冠心病指南分析解读PPT演示课件

.,受体阻滞剂临床实践,European Heart Journal /eurheartj,冠状动脉粥样硬化性心脏病,.,2,冠状动脉粥样硬化性心脏病分类,稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定型心绞痛无症状心肌缺血微血管性心绞痛2型糖尿病！？ACS (急性冠脉综合征)急性冠状动脉综合征非ST段抬高型：UA、NSTEMIST段抬高型：STEMI,.,3,Beta-Blockers心血管保护的总体评价,.,4,心率的检测,.,5,稳定性冠心病 (SIHD&SCHD)心率管理受体阻滞剂的基石地位,.,6,阻滞剂 稳定性冠心病治疗的基石,.,7,2012 ACCF/AHA/ACP 稳定性缺血性心脏病指南,.,8,2012 ACCF/AHA/ACP 稳定性缺血性心脏病指南,.,9,2012 ACCF/AHA/ACP 稳定性缺血性心脏病指南,.,10,2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理 指南,.,11,2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理 指南,.,12,2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理 指南,.,13,2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理 指南,.,14,Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-81,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-20.,稳定型心绞痛的心率管理,.,15,稳定型心绞痛的心率管理,.,16,稳定性冠心病的心率管理,.,17,稳定性冠心病的心率管理,18,Post hoc analysis in 9580 patients from the TNT study, median follow-up was 4.9 years,稳定性冠心病的心率管理,.,19,稳定性冠心病的心率管理,.,20,稳定性冠心病的心率管理,.,21,TNT研究表明：稳定性冠心病患者的最佳最低心率 52.4次/分,European Heart Journal ( 2011 ) 32 ( Abstract Supplement ), 339,危险比,心率（次/分）,非线性作用 p=0.0022最低值：52.4,TNT是一个大规模的随机临床实验，比较高剂量阿托伐他汀（80mg/日）和中等剂量阿托伐他汀（10mg/日）在稳定性冠心病患者中二级预防的研究。 入组的9602名患者中，886名患者（9.23%)完成了一级终点研究， 平均随访4.9年。研究的一级终点为：第一次主要心血管事件的发生（冠心病所致的死亡、非致死型心肌梗死、复苏后或致死性/非致死性中风）。同时，对这些患者的心率与事件风险的相关性进行分析。,.,22,Eur Heart J Suppl (September 2011) 13(suppl C): C1-C3 doi:10.1093,全球最大的稳定性冠心病注册研究,.,23,CLARIFY involved a minimum of 33,649 outpatients with stable CAD from around 40 countries worldwide, who was followed for 5 years,Eur Heart J Suppl (September 2011) 13(suppl C): C1-C3 doi:10.1093,全球最大的稳定性冠心病注册研究,观察33649名患者（77.5%为男性），平均年龄6411岁； 平均脉动心率68.310.6bpm，而心电图心率67.211.5bpm。 44%的患者静息心率70bpm； 在校正分析中，心率 70bpm与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部 缺血独立相关。,.,24,血运重建术与Beta-Blockers,.,25,阻滞剂临床实践,稳定性冠心病的目标心率,心率控制,目前国际指南并未规定除慢性稳定型心绞痛以外的其他类型的稳定性冠心病明确的目标心率值。 稳定性冠心病患者均应将静息心率降低至0.24s、23度心脏阻滞、急性哮喘或高气道反应性疾病）等,.,28,UA/NSTEMI,无禁忌症,有禁忌症,每24小时再次评估禁忌症是否消除：消除后血流动力学是稳定可直接应用ZOK ，做到心率达标：50-60次/分,2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新关于BB临床应用流程要点,注：本资料根据指南要点整理，仅供参考，临床医生应根据病人具体情况个体化治疗！,禁忌症：1.心衰表现；2.低心排证据（低血压低灌注）；3.心源性休克风险增加；4.其他BB禁忌症（ PR0.24s、23度心脏阻滞、急性哮喘或高气道反应性疾病）等,.,29,.,30,急性冠脉综合征（ACS）阻滞剂临床实践,UA/NSTEAMI：早期、足剂量！心率达标（50-60bpm） STEAMI：早期、足剂量！剂量达标（美托洛尔200mg/d）,无禁忌症者,.,31,口服阻滞剂：（1）若在急诊科未应用BB，入院即刻应优先评价BB禁忌症 如低心排综合征和心动过缓；（2）每日连续评估BB禁忌症；一旦BB禁忌症消失，应即刻 启动应用BB；（3）若在急诊科已应用BB，应每日根据患者血压和心率 优化调整BB剂量达标（如美托洛尔200mg/d）；（4）应用BB与是否实施 PCI术无直接关系。,心内科医师实施路径,急性冠脉综合征（ACS） 阻滞剂临床实践,.,32,2011 ESC NSTEACS 指南,.,33,2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,.,34,2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,.,35,2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,.,36,2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,.,37,2012 ESC 急性ST段抬高型MI指南,.,38,2012 ESC 急性ST段抬高型MI指南,.,39,2013 ACCF/AHA 急性ST段抬高型MI指南,.,40,2013 ACCF/AHA 急性ST段抬高型MI指南,.,41,最新研究,.,42,最新研究,.,43,ISACS-TC研究分析：早期或延迟使用受体阻滞剂对急性冠脉综合征预后的影响,该实验采用回顾性分析了58家医院5259名急性冠脉综合征并接受受体阻滞剂治疗的 患者第一天的存活率。主要终点为在医院的死亡率，次要终点为在出院时左心室射血分数 40%的患者,P=0.12,P0.001,P=0.13,P0.001,Beatrice Ricci, et al. 2015 ACC.,ACS患者24小时内尽早口服使用受体阻滞剂治疗，有明确的获益并且延迟治疗是早期死亡和严重左室心功能不患者的一个独立危险因素,.,44,AMI-MCD研究：受体阻滞剂对合并多支冠脉疾病的急性心肌梗死患者长期预后的影响,总共入组了925例接受PCI治疗AMI的患者，根据MCD和/或受体阻滞剂治疗分为4组。研究终点是全因死亡率,合并多支冠状动脉疾病的急性心梗患者，使用受体阻滞剂治疗长期预后良好,Naoyuki Abe, et al. 2015 ACC.,全因死亡率,.,45,急性冠脉综合征（ACS）阻滞剂临床实践,UA/NSTEAMI：早期、足剂量！心率达标（50-60bpm） STEAMI：早期、足剂量！剂量达标（美托洛尔200mg/d）,无禁忌症者,.,46,Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-81,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-20.,稳定型心绞痛的心率管理,.,47,.,48,.,49,倍他乐克 简明处方资料,【药品名称】通用名称：酒石酸美托洛尔片商品名称：倍他乐克英文名称：Metoprolol Tartrate Tablets【成份】本品主要成份为酒石酸美托洛尔【适应症】用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，甲状腺功能亢进，心脏神经官能症等。今年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。【用法用量】口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。治疗高血压：每日100mg-200mg，分1至2次服用。急性心肌梗死：主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减少梗死范围、降低短期（15天）死亡率（此作用在用药后24小时既出现）。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。一般用法：可先静脉注射美托洛尔一次2.55mg（2分钟内），每5分钟一次，共3次总剂量为1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时1次，共2448小时，然后口服一次50100mg，一日2次。不稳定性心绞痛：也主张早期使用，用法用量可参照急性心肌梗死。急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后若无禁忌应长期服用，因为已经证明这样做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50100mg，一日2次。在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进等症时一般一次2550mg，一日23次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭：应在使用洋地黄和（或）利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日23次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.2512.5mg，一日23次，最大剂量可用至一次50100mg，一日2次。最大剂量一日不应超过300400mg。【不良反应】常见疲劳、头痛、头晕，肢端发冷、心动过缓或心悸，胃肠道反应和便秘。少见胸痛，体重增加，心衰暂时恶化，睡眠障碍、感觉异常，气急、支气管痉挛。其他不良反应详见说明书。【禁忌】心源性休克、病态窦房结综合征。II度或III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的或心动过缓或低血压。本片不可给予心率45次/分，P-Q间期0.24s或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成分或其他受体阻滞剂过敏者。【注意事项】肾功能损害者无需调整剂量。通常肝硬化患者剂量与肝功能正常者相同，仅在肝功能非常严重损害（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。接受受体阻滞剂治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的严重急症，及合用洋地黄时，必须慎重。在没有伴随治疗的情况下，本品不可用于潜在的或有症状的心功能不全的患者。非选择性受体阻滞剂不能用于变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，2受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常可能加重（可能导致房室阻滞）。受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低直至25mg。在手术前应告知麻醉医师患者正在服用本品。对接受手术的患者，不推荐停用受体阻滞剂。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。运动员慎用。,.,50,倍他乐克ZOK 简明处方资料,适应症高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。用法用量口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。高血压：47.5-95mg，一日一次，需要时可合用其它抗高血压药。心绞痛：95-190mg，一日一次，需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。心功能II级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为23.75mg，一日一次，二周后可增至47.5mg，一日一次。此后每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为190mg，一日一次。心功能III-IV级的稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大可至190mg，一日一次。通常肾功能损害患者和肝硬化患者无需调整剂量。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。其它用法用量请详见说明书。不良反应不良反应的发生率约为10%，通常与剂量有关。常见：疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。少见：胸痛、体重增加、心衰暂时恶化、睡眠障碍、感觉异常、气急、支气管哮喘等。罕见：多汗、血小板减少、心律失常、抑郁、皮肤过敏反应、氨基转移酶升高、视觉损害和耳鸣等。其它不良反应请详见说明书。禁忌心源性休克。病态窦房结综合征。II、III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率0.24秒或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭适应症患者,如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100mmHg,在开始治疗前应对其是否