病毒性肝炎诊治PPT演示课件

病毒性肝炎,.,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的传染病，其以乏力、肝区疼痛、纳呆恶心、厌油、肝肿大、肝功能异常为主要临床表现，部分病例可见黄疸、发热。目前已发现的肝炎病毒中有甲、乙、丙、丁、戊、庚型，分别引起相对应的病毒性肝炎。,.,2012年，世界卫生组织公布的新数据显示：全球约有20亿HBV感染者，占总人口的1/3；其中，慢性乙型肝炎超过2.4亿，2/3在亚洲，1/3在中国；每年，HBV相关疾病死亡人数约为60万。由于疫苗的应用，中国HBsAg携带率从1992年的9.75%降低至2006年的7.18%。,.,我国有HBsAg携带者9300万人，慢性乙肝患者有2千万人，其中0.4%-14.2%演变为肝硬化，其是肝癌发生的主要原因。本病传染性强，传播途径多样，如甲型肝炎为粪口传播；乙型肝炎通过输血、日常密切接触及母婴传播；丙型肝炎通过输血、静脉吸毒传播；戊型肝炎通过饮水传播。本病属于中医学的“黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“鼓胀”、“积聚”等范畴。,.,病因病机（一）,一、中医 中医认为本病外因为感受湿热疫毒之邪，内因则与禀赋薄弱、素体亏虚、正气不足有关。 急性病毒性肝炎为外感湿热疫毒之邪，蕴积中焦，侵犯脾胃，熏蒸肝胆，使肝脏失于疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤，下流膀胱，而致急性黄疸型肝炎，黄色鲜明者为阳黄；若素体阳虚，湿从寒化，寒湿凝滞，胆汁排泄失常，溢于肌肤，黄色晦暗者为阴黄。若湿热疫毒入侵，中阻脾胃，肝郁气滞，肝脾不和，可发为无黄疸型肝炎，可见两胁胀痛，纳差腹胀，倦怠乏力，恶心呕吐。,.,病因病机（一）,慢性病毒性肝炎病机错综复杂，其由湿热疫毒蕴积中焦，胶结不解，加之情志不舒、饮食不节、劳倦内伤等诱因，日久导致脾胃失和，肝失条达，可致肝郁气滞，木横乘土则见肝郁脾虚、肝胃不和之证。若湿热化燥耗伤肝阴，或长期过用苦寒、辛燥之品则使肝阴被耗。因肝肾同源，病久则及肾致肾阴虚。若肝郁脾虚而脾阳不足，亦可成脾肾阳虚，脾为气血生化之源，脾虚日久则气血两虚，气虚不能行血，加之肝郁气滞，而致血瘀。血瘀日久，瘀结凝滞而成积聚。若气滞血瘀，痰湿内生，水停腹中形成鼓胀。呈现出正虚邪盛、虚实夹杂，迁延难愈的慢性病程。病变位于肝胆，涉及脾、胃、肾。,.,病因病机（二）,二、西医 各型病毒性肝炎的发生与分别感染了甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒有关，但其发病非病毒本身所致。如乙型肝炎发病与机体免疫应答所致的免疫损害有关，丙型肝炎是由于细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应有关。在以上几型肝炎中，除了甲、戊型不会转为慢性外，其余如乙、丙、丁三型均可转为慢性肝炎。按病毒性肝炎的病程及病变轻重，可分为以下几个类型：1、急性病毒性肝炎。2、慢性病毒性肝炎：轻度慢性肝炎。中度慢性肝炎。重度慢性肝炎。3、肝硬化。4、重型病毒性肝炎。5、淤胆型肝炎。,.,临床表现（一）,一、症状 （一）急性肝炎 1、急性黄疸型肝炎 以甲、戊型肝炎多见。 （1）黄疸前期：起病急，全身乏力，纳呆厌油， 恶心呕吐，肝区疼痛，尿色变黄，可持续121 日，平 均 57日。 （2）黄疸期：尿色继续加深，大便颜色变浅，皮肤 瘙痒，持续2周。 （3）恢复期：黄疸渐退，症状减轻或消失，持续2 周 4个月。,.,临床表现（一）,2、急性无黄疸型肝炎 多见于乙型、丙型或庚型肝炎。 大多缓慢起病，主要表现为乏力、纳呆腹胀、肝区疼痛，部分病人可见恶心呕吐、头晕头痛。病程多为36个月。 （二）慢性肝炎 多见于乙型、丙型肝炎，病程超过6个月，反复出现乏力，肝区疼痛，纳呆腹胀，或恶心呕吐，头晕失眠等。,.,临床表现（一）,（三）重型肝炎 1、急性重型肝炎 主要见于乙型肝炎及乙、丙或乙、丁病毒合并感染的肝炎。急性黄疸型肝炎起病10日内迅速出现精神、神经症状（肝性脑病），早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期可见为不同程度昏迷、抽搐，黄疸迅速加深，高度乏力，严重食欲不振，恶心呕吐，腹胀，皮肤瘀斑和瘀点，晚期则有消化道出血，少尿甚至无尿。病程多不超过3周。 2、亚急性重型肝炎 急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状，以黄疸加深、高度腹胀和乏力为主，晚期可发生肝性脑病。病程可达数月，易发展成坏死性肝硬化。,.,临床表现（一）,3、慢性重型肝炎 临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎和肝硬化病史。 （四）淤胆型肝炎 主要表现为肝内阻塞性黄疸，阻塞时间至少3周，甚至1年以上。自觉症状较轻，黄疸明显，皮肤瘙痒，夜间为甚，粪便颜色变浅。,.,临床表现（二）,二、体征 （一）急性肝炎 有肝肿大压痛，肝区叩击痛，部分可 有脾轻度肿大，有黄疸者可见巩膜、全身皮肤黄染。 （二）慢性肝炎 可见肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，或肝脾肿大，质硬，杵状指等。 （三）重型肝炎 急性重型肝炎可有肝区缩小，肝臭，扑翼样震颤，黄疸迅速加深，椎体束损害（踝痉挛和巴彬斯基征阳性），高热，严重者可见脑水肿和脑病。亚急性和慢性重型肝炎以重度黄疸和腹水为主。 （四）淤胆型肝炎 见巩膜、皮肤明显黄染，肝肿大。,.,临床表现（三）,三、常见并发症 消化系统常见并发症有胆道感染、胆石症、胰腺炎、胃肠炎等；血液系统并发症有再生障碍性贫血、溶血性贫血；循环系统并发症有心肌炎、结节性多动脉炎；泌尿系统并发症有肾小球肾炎、肾小管酸中毒、肝肾综合症；内分泌系统并发症有糖尿病、甲状腺机能亢进等。,.,实验室和其他辅助检查（一）,一、肝功能检查 1、血清和尿胆红素检测 黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素均升高， 但前者高于后者。急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素和尿胆原均增加，淤胆型肝炎尿胆红素阳性而尿胆原可阴性。 2、血清酶测定 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）可在各型急性肝炎黄疸出现前3周升高，至黄疸消退后24周才恢复。慢性肝炎ALT可反复升高，有时成为肝损害的唯一表现。重型肝炎若在黄疸迅速加深时ALT反而下降，称胆酶分离，示肝细胞大量坏死。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）也可较敏感反映肝损害的程度，若ASTALT ，提示肝细胞损伤严重。,.,实验室和其他辅助检查（一）,r-谷氨酰转肽酶（r-GT）为胆汁淤积标记酶，也可反应慢性肝细胞损伤及其病变活动。急性肝炎恢复期ALT已正常，如r-GT持续升高，提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如r-GT持续不降，在排除胆道疾病的情况外，提示病变仍活动；慢性持续性肝炎，r-GT轻度升高；慢性活动性肝炎，r-GT明显升高。血清碱性磷酸酶（AKP） ，在胆道梗阻、淤胆型肝炎中可升高。 3、血清总胆汁酸检测（TBA） 在急慢性肝炎、胆汁淤积等肝实质损伤时可升高，其敏感度比ALT、AST更高。,.,实验室和其他辅助检查（一）,4、血清蛋白检测 白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能显著下降，有助于慢性活动性肝炎肝硬化诊断。血清蛋白电泳分析，轻度慢性肝炎球蛋白可基本正常，中、重度慢性肝炎及早期肝硬化呈轻、中度升高，晚期肝硬化显著升高，多在30%左右，达40%时示近期预后不良。 5、凝血酶原时间（PT）检测 PT比正常对照延长1倍以上或凝血酶原活动度40%，提示肝损害严重。 6、血清胶原、透明质酸检测 慢性肝炎纤维组织增生活跃时可明显升高。,.,实验室和其他辅助检查（二）,二、肝炎病毒标记物检测 1、甲型肝炎：抗-HAV IgM阳性，提示HAV现症感染。抗-HAV IgM阴性而抗-HAV IgG阳性示过去感染HAV而产生的免疫。 2、乙型肝炎 （1）血清免疫学标记物：HBsAg阳性表明存在HBV感染。抗-HBs阳性表示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的免疫力。抗-HBs阴性说明对HBV易感，需注射疫苗。HBeAg阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性大。抗-HBe阳性提示HBV复制处于低水平。HBcAg阳性意义同HBeAg。滴度低的抗-HBc提示过去感染，高滴度抗-HBc提示HBV有活动性复制，可能是低水平的。 （2）分子生物学标记：HBV-DNA阳性表明有活动性复制，传染性较大。,.,实验室和其他辅助检查（二）,3、丙型肝炎 血清免疫学标记物中抗-HCV阳性提示有传染性，抗-HCVIgM仅存在于急性期，治愈后可消失。分子生物学标记的HCV-RNA于感染后12周即可检出，治愈后很快消失。 4、丁型肝炎 血清免疫学标记物的HDVAg阳性仅在急性感染时存在数日，随之出现抗-HDVIgM，持续时间亦较短。慢性感染时抗-HDVIgG持续升高。分子生物学标记的HDV-DNA探针检测可检出。 5、戊型肝炎 抗-HEVIgM和抗-HEVIgG阳性均提示近期感染。 6、庚型肝炎 血清检测HGV-RNA已获成功，但未常规开展。,.,实验室和其他辅助检查（二）,三、B超检查 急性肝炎时可见不同程度弥漫性肝肿大，肝实质呈现较均匀的回声点。急性重型肝炎，早期肝脏大小可正常，中后期肝脏体积进行性缩小。慢性肝炎时，肝表面回声光带增强、变厚。有较密到密集光点或光斑，分布不均匀。重型慢性活动性肝炎门静脉增宽，但不超过1.4cm。四、肝组织学检查 急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显。慢性肝炎除炎症坏死外，有不同程度的纤维化。,.,诊断要点（一）,一、流行病学 1、密切接触史 与病毒性肝炎患者同吃、同住、同生活，或经常接触肝炎病毒污染物，或进食被污染的未煮熟的海产品。 2、输血、注射史 接受过输血、血浆、血制品及使用被污染的注射器、针头、医疗器械、针刺治疗等。 3、家族史 家族内有多个患病者，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿。,.,诊断要点（二）,二、临床表现 （一）急性肝炎：急性黄疸型肝炎起病较急，可有畏寒、发热、乏力、纳差、厌油、呕吐、尿黄，巩膜皮肤发黄等，常有肝肿大，压痛。急性无黄疸型肝炎起病较急，主要表现为乏力、纳呆、恶心、厌油、上腹不适、腹胀、便溏、肝区胀痛、常有肝肿大伴压痛。 （二）慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年未愈，可见乏力、纳差、腹胀、便溏，可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或肝脾肿大。,.,诊断要点（二）,（三）重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病10日内迅速出现严重的消化道症状，极度乏力，黄疸加深，同时有精神、神经症状如意识障碍、昏迷等。 （四）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，症状较轻，可有肝肿大。,.,诊断要点（三）,三、实验室检查 （一）肝功能检查：ALT、AST、AKP、r-GT测定可有不同程度改变。血清胆红素可升高，慢性肝炎或肝硬化可出现A/G倒置，可出现PT延长。 （二）病原学诊断 1、甲型肝炎 具备急性肝炎表现，血清中检出抗-HAV IgM可确诊。,.,诊断要点（三）,2、乙型肝炎 具备急慢性肝炎表现，并有以下任何一项阳性可诊为乙型肝炎: HBsAg阳性；HBeAg阳性，或HBV-DNA阳性；抗-HBc IgM阳性。仅HBsAg阳性，无临床症状、体征，而肝功能正常者可诊为HBsAg携带。 3、丙型肝炎 具备急慢性肝炎临床表现，而同时有抗-HCVIgM、抗-HCV IgG或HCV-RNA阳性，可诊为丙型肝炎。 4、丁型肝炎 具备急慢性肝炎表现，血清HBsAg阳性，而同时HDVAg、抗-HDV IgM或HDV-RNA阳性。 5、戊型肝炎 具备急慢性肝炎表现，而同时抗-HEV IgM或抗-HEV IgG阳性可确诊。,.,治疗,中医认为本病的病因病机为湿热疫毒内蕴，故以清热利湿解毒为基本原则，且“祛邪务尽”。要分清虚实，调节脏腑功能，疏肝利胆，运脾和胃。肝以阴血为养，肝肾同源，久病以滋养肝肾，扶正以驱邪。西医的治疗强调四点：抗病毒治疗；减轻肝脏炎症，促进肝细胞恢复与再生；减少和防止肝纤维化；防恶化、抗癌。中西医结合治疗本病可获得较好效果。,.,治疗（一）,一、辨证治疗 急性黄疸型肝炎以清热利湿退黄为主；无黄疸型肝炎以健脾利湿行气为宜；慢性肝炎病情较复杂治以清热利湿、健脾疏肝、滋养肝肾、活血化瘀、温补脾肾为治则。,.,治疗（一）,（一）急性病毒性肝炎 1、急性黄疸型肝炎 （1）阳黄 热重于湿 主证：身目俱黄，黄色鲜明如橘色，口干苦，恶心厌油，脘腹胀满，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿，解毒退黄。 方药：茵陈蒿汤加味。,.,治疗（一）,湿重于热 主证：身目俱黄，面色晦暗不鲜明，头重身困，倦怠乏力，脘腹胀痞，纳呆便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦缓或濡缓。 治法：利湿清热，健脾和中。 方药：茵陈五苓散加减。 茵陈蒿30， 白术10， 厚朴10， 薏苡仁15， 茯苓15， 猪苓15， 泽泻10， 藿香10， 佩兰10， 黄芩10， 车前子10。,.,治疗（一）,（2）阴黄 主证：身目发黄，黄而晦暗，形寒肢冷，大便溏薄， 舌淡体胖苔白滑，脉沉缓。 治法：温阳散寒，健脾利湿。 方药：茵陈术附汤加味。 茵陈蒿30，白术10，制附子10，干姜10， 茯苓20， 猪苓15，薏苡仁20，泽泻15。,.,治疗（一）,2、急性无黄疸型肝炎 （1）湿阻脾胃 主证：脘闷不饥，肢体困重，倦怠嗜卧，口中黏腻，大便溏泻，苔腻，脉濡缓。 治法：健脾利湿。 方药：藿朴夏苓汤加味。 藿香10， 厚朴10， 半夏10， 茯苓15， 砂仁10，白豆蔻10，薏苡仁15，陈皮10， 木香10。,.,治疗（一）,（2）肝郁气滞 主证：胁肋胀满，胸闷不适，善太息，情志抑郁，口苦纳减，喜呕，头晕目眩，苔白滑，脉弦。 治法：疏肝健脾、行气活血、解毒祛邪。 方药：逍遥散加减。 柴胡12， 当归10，白芍15，茯苓15， 白术15， 香附10，陈皮10，田基黄20， 蛇舌草20，郁金15，丹参15，虎杖20。,.,治疗（一）,（二）慢性病毒性肝炎 1、湿热中阻 主证：胁肋胀闷，恶心厌油，纳呆尿黄，口苦口粘，身目鲜黄，大便粘滞臭秽或先干后溏，口渴欲饮，体困乏力，舌苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿解毒。 方药：茵陈蒿汤加味。 茵陈蒿30，栀子15，大黄5，金钱草20， 蒲公英20，虎杖20，蛇舌草20，珍珠草30。,.,治疗（一）,2、肝郁脾虚 主证：胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳呆口淡，脘痞腹胀，倦怠懒言，面黄便溏，舌淡苔白，脉弦细。 治法：疏肝理气活血、健脾和中解毒。 方药：逍遥散和四君子汤加减。 柴胡10，当归10，白芍10，茯苓15， 白术15， 丹参20，枳壳12，甘草6， 蛇舌草20，珍珠草30。,.,治疗（一）,3、肝肾阴虚 主证：右胁隐痛，或有灼热感，头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，舌红少津，或有裂纹，苔少，脉细数。 治法：养血柔肝，滋阴补肾。 方药：一贯煎加减。 生地20， 北沙参20，麦冬15，枸杞子20， 五味子10，女贞子15，丹皮12，川楝子12， 蛇舌草20，珍珠草30。,.,治疗（一）,4、瘀血阻络 主证：面色晦暗，赤缕红丝（蜘蛛痣、肝掌），肝脾肿大，质地较硬，舌暗或有瘀斑，脉沉细涩。 治法：活血化瘀，散结通络。 方药：膈下逐瘀汤加减。 柴胡10，枳壳12，白芍12，当归12， 桃仁12，红花10，川芎12，香附12， 丹皮12，丹参20，蛇舌草20，珍珠草30。,.,治疗（一）,5、脾肾阳虚 主证：精神疲惫，畏寒肢冷，面色不华，食少便溏，脘痞腹胀，下肢浮肿，舌淡胖，有齿痕，苔白或腻，脉沉细弱。 治法：温补脾肾。 方药：附子理中丸合五苓散加减。 党参20， 黄芪20，白术15，干姜10， 制附子10，桂枝10，山药20，茯苓20， 猪苓15， 泽泻20，丹参20，炙甘草6， 菟丝子20，巴戟天20。,.,治疗（二）,二、其他治疗 （一）中成药 1、茵栀黄注射液 每次1020ml或10%葡萄糖液250ml中静滴，用于急、慢性肝炎。 2、清开灵注射液 每次2040ml加入10%葡萄糖液250ml中静滴，每日1次，用于急性重症肝炎。 3、甘利欣 以150mg加入10%葡萄糖液500ml中静滴，每日1次，疗程60天，用于急、慢性肝炎肝功能异常者。,.,治疗（二）,4、猪苓多糖注射液 每日1次24ml肌注，用于慢性 肝炎。 5、复方鳖甲软肝片 每次45片，日2次；安络化纤 丸，每次6g，每日2次，均3个月一疗程，适用于慢 性肝炎、肝硬化。 6、苦参制剂 苦参素对耐药病毒有效，同时苦参素本身也没有引起耐药。苦参素和拉米夫定联合使用，联合治疗组病毒抑制作用优于拉米夫定单独治疗组，且可以明显减少临床耐药的产生。用法：苦参素制剂注射液，每次600mg，每日1次，用于肌注；苦参胶囊，每次200mg口服，每日3次，疗程均为12个月。,.,治疗（二）,（二）针灸 1、急性病毒性肝炎 取合谷、外关、阳陵泉、足三里、阴陵泉。湿热熏蒸加大椎、太冲；湿浊壅滞加胆俞；毒热蕴结加劳宫、涌泉。每次选主穴12个，配穴23个，先泻后补，留针1530分钟，日1次，2周为一疗程。 2、急性黄疸型肝炎 取阴陵泉、足三里、重阳，配太冲、阳陵泉，用泻法。,.,治疗（二）,3、慢性肝炎 患者仰卧，艾灸神阙穴，使病人有温热感为度，每次15分钟。 4、肝功能异常者 取肝胆俞、至阴、太冲；反复转氨酶升高，取至阳、大椎、足三里；肝区疼痛取支沟、胆俞、足三里；实证用泻法，虚证用补法，每次留针1530分钟，10次1疗程。,.,治疗（三）,三、西医治疗 （一）急性病毒性肝炎 1、一般支持疗法 早期卧床休息，饮食清淡，与足够热量和适当蛋白质，维生素B、C，纳呆、恶心、呕吐者可予10%葡萄糖液10002000ml加维生素C12g、维生素B6100mg静滴。 2、症状重、黄疸深者除上述治疗外，可采用门冬氨酸钾镁针1020ml加入10%葡萄糖液250ml静滴。也可使用强力宁、甘利欣等。 3、急性丙型肝炎 早期应用干扰素可取的较好疗效，干扰素每次300600万U，隔日皮下或肌内注射，6个月为1疗程。,.,治疗（三）,（二）慢性病毒性肝炎 1、抗病毒药物 抗病毒适应症： （a）HBV-DNA105copies/ml（HBeAg阴性者为104copies/ml） （b）ALT 2正常值的上限。 （c）如ALT2倍正常值上限时，90%以上的患者肝脏都会有不同程度的炎症或纤维化，是抗病毒治疗的最佳时期。然而ALT正常时，特别是年龄30-35岁的慢性HBV感染者，有很大比例的患者肝组织会出现不同程度的炎症和纤维化。这就提示，长期ALT正常的患者 如都不进行抗病毒治疗，存在疾病进展风险，有抗病毒治疗的必要性。,.,治疗（三）,（1）-干扰素（-IFN）：300500万U，隔日1次，皮下或肌注，6个月为1疗程，治疗1年；PEG干扰素（聚乙二醇干扰素-2a 、 派罗欣）：适用于慢性乙、丙型肝炎治疗，每周1次皮下注射180g，共48周。 （2）单磷酸阿糖腺苷（Ara-Amp）：每次10mg/kg，日1次，共6天，后改为，每日5mg/kg，肌注，36月为1疗程。 （3）病毒唑（利巴韦林）：每日0.20.6，连用1430天。适用于丙型肝炎配合干扰素治疗。两者联合用药是目前最有效的丙肝抗病毒治疗方案。,.,治疗（三）,（4）拉米夫定（贺普丁）：每日1次100mg，口服，疗程12年，用于乙型肝炎。 （5）恩替卡韦（博路定）：成人和16岁以上，每天1次，每次0.5mg。出现拉米夫定耐药突变的患者每次1mg，每天1次。其为目前作用最强、耐药率最低，相对安全的快速抑制病毒的抗病毒药。其半衰期为14-15小时，作用强而持久，长期应用耐药率极低（5年累计耐药率为1.2%），虽费用较贵，但可做为慢乙肝抗病毒治疗首选药之一。,.,治疗（三）,（6）阿德福韦酯（贺维力）：18至65岁患者10mg/次，每天1次，饭前、后口服均可，其对野生和耐药变异的乙肝病毒都有很强的抗HBV活性。本药与拉米呋啶、替比呋啶、恩替卡韦之间不存在交叉耐药，而后三者存在一定程度交叉耐药。（7）替比呋啶：本药强效抑制HBV复制，又有较高的HBeAg血清学转换率，且停药后血清学转换维持时间较长，这可能与其具有一定免疫调节作用有关；本药有较好的药物经济学优势，是CHB治疗的一线选择。用法每天600mg。本药治疗，如病毒反弹则再加阿德福韦酯。,.,治疗（三）,以上七种抗病毒药适用于有HBV活动复制证据，并伴有血清ALT升高或肝组织学显示活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙肝患者。据最新数据统计显示，拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦的5年耐药率分别为80%、29%、1.2%，替米夫定的2年耐药率为25%，替诺福韦酯目前2年治疗还未发现耐药病例。,.,治疗（三）,停药指南：使用核苷（酸）类似物（NA）治疗的患者，HBeAg阳性患者获得HBeAg血清学转换并伴有HBV DNA在检出水平以下后至少维持一年，总疗程不少于两年； HBeAg阴性患者HBV DNA降至检出水平以下后至少1.5年，总疗程不少于2.5年。而且在达到以上标准后建议延长治疗时间，以减少复发。,.,治疗（三）,乙肝病毒的临床治愈指抗病毒治疗达到HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。彻底治愈指HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）从感染者体内彻底清除。但目前单纯通过NA（核苷类似物）治疗清除体内病毒可能性不大，绝大多数HBV感染者需要长期甚至终生服药。曾有意大利罗马大学的Galati等报道了一例HBsAg/抗-HBs双阳性的CHB患者成功治愈，是在用恩替卡韦+替诺福韦酯治疗期间，观察到抗-HBe血清学转换和HBsAg消失，而且抗-HBs持续存在。,.,治疗（三）,2、免疫调节药物（1）胸肽腺：每日1020mg肌注，疗程23月。适用于乙型肝炎及免疫损害病症。（2）免疫核糖核酸：每次2ml皮下注射，每周2次，2个月为1疗程，适用于乙型肝炎。 3、保肝药物（1）可选用维生素B、C、K类、肌苷、肝安等一般非特异性的保肝药，可改善肝细胞功能。（2）1，6-二磷果糖：每次510g加入5%葡萄糖液100ml静滴，2周为1疗程。适用于病情较严重的伴有黄疸者。,.,经验与体会,一、疫毒、湿热之邪是本病发病的关键。 病毒性肝炎乃外感湿热疫毒之邪，正不胜邪所致。故临床上对急性肝炎当以祛湿清热、解毒活血为其治疗大法。热重者常选用茵陈、山栀子、大黄、虎杖、泽泻、猪苓、苍术。病在肝胆加柴胡、黄芩、夏枯草；黄疸重者加赤芍、金钱草。,.,经验与体会,抗病毒治疗是病毒性肝炎治疗的根本措施，实验证实对HBVDNA有抑制作用的中药有100种，其中抑制作用较强的如蚤休、山豆根、虎杖、大黄、丹参、赤芍、何首乌。在临床上，可在辨证论治的前提下，适当参考体外抑制HBV的实验研究结果来选用药物。清热解毒药对慢性肝炎的降酶和改善症状具有重要意义，用药后反复较少，疗效较好。,.,经验与体会,常用的清热解毒药有黄芩、黄柏、山栀子、虎杖、野菊花、紫花地丁、蒲公英