门静脉高压症课件PPT演示课件

门静脉高压症Portal Hypertension,.,门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。,.,一、门静脉系统解剖概要二、病因和发病机理三、病理生理四、临床表现五、诊断和鉴别诊断六、治疗,.,一、门静脉系统解剖概要 Anatomy of portal vein system 1. 脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%。2.门静脉系统位于两个毛细血管网之间。3. 门静脉内无静脉瓣，血 液可发生逆流。4. 门静脉系与腔静脉系之 间存在有四个交通支。,了解内容,.,1.胃冠状静脉、胃短静脉 胃底、食道下段交通支 奇静脉、半奇静脉 上腔静脉,.,2.肠系膜下静脉、直肠上静脉 直肠下端肛管交通支 直肠下静脉 肛管静脉下腔静脉,.,3.脐旁静脉 前腹壁交通支 腹上深静脉上腔静脉、 腹下深静脉下腔静脉,.,4.肠系膜上、下静脉分支 腹膜后交通支 下腔静脉,.,二、病因和发病机理 Etiology 门静脉高压症根据门静脉血流受阻部位分为：肝前型、肝后型、肝内型。,了解内容,.,1. 肝前型：门静脉主干先天性畸形 （闭塞、狭窄等）、血栓形成 （腹腔内化脓性感染、外伤） 等所致门静脉高压症。,.,2. 肝后型：肝静脉以及肝段下腔静 脉先天性畸形、血栓形成或外 伤所引起的门静脉高压症，称 Budd-Chiari综合症。,.,3. 肝内型：约占95%，按病理形态分 为窦前阻塞和窦后阻塞。,.,（1）窦前阻塞： 主要病因是血吸虫性肝硬变 血吸虫卵直接沉积在门静脉小分支内，周围发生肉芽肿性反应，使血流受阻，门静脉压力增高。,.,.,（2）窦后阻塞： 常见病因为肝炎后肝硬变 肝小叶纤维组织增生和肝细胞再生， 压迫肝窦血流受阻，门静脉压力增高； 肝小叶间汇管区内肝动脉分支和门静 脉分支间交通支开放，肝动脉血直 接注入门静脉内，门脉压力更加增加； 肝内淋巴回流受阻，淋巴网内压力增 高，也增加门静脉压力。,.,.,.,大结节性肝硬化,小结节性肝硬化,混合性肝硬化,.,三、病理生理 Pathophysiology 正常门静脉压力为13-24cmH2O，门静脉高压时可升至30-50cmH2O。,熟悉内容,.,1. 充血性脾肿大、脾功能亢进：2. 交通支扩张：3. 腹水：,.,1.充血性脾肿大、脾功能亢进：,.,脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。,.,2.交通支扩张： (1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血 (2)直肠下端肛管交通支：痔 (3)前腹壁交通支：腹壁静脉曲张 (4)腹膜后交通支：扩张、充血,.,.,.,.,3.腹水： (1)肝功能减退，白蛋白合成障碍，血 浆胶体渗透压降低； (2)门静脉压力增高，毛细血管滤过压 增加； (3)肝内淋巴回流受阻，淋巴液自肝表 面漏入腹腔； (4)肝功能受损，醛固酮及抗利尿激素 灭活障碍，水钠潴留。,.,四、临床表现 Clinical presentation 1.脾肿大、脾功能亢进： 2.呕血、黑便： 3.腹水：,熟悉内容,.,.,.,.,.,.,五、诊断和鉴别诊断 Diagnosis and Differential diagnosis 1.病史：肝炎或血吸虫病史 2.临床表现：脾肿大、呕血、黑便、 腹水 3.辅助检查：,熟悉内容,.,(1)血常规：白细胞、血小板减少(2)肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例 倒置(3)食道钡餐：曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串 珠样改变(4)食道内窥镜：曲张静脉呈白色、粉红或 樱桃红色改变(5)B超：肝硬化、脾肿大、腹水,.,.,.,.,鉴别诊断:1.胃、十二指肠球部溃疡出血：2.出血性胃炎：3.胃癌出血：4.胆道出血：,.,六、治疗 Treatment 外科治疗门静脉高压症目的： 治疗和预防上消化道出血； 降低门静脉压力； 消除脾大和脾功能亢进； 治疗顽固性腹水。,熟悉内容,.,（一）急性大出血时的治疗1.抢救休克：2.全身药物止血： (1)垂体后叶素： (2)善得定： (3)立止血、止血敏、止血芳酸等：,.,1一般急救措施 曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。,.,复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克,.,2药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况： 为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备； 经内镜治疗失败； 胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血； Child C级病人。 目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin )；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。,.,3.出血局部治疗： (1)内窥镜下静脉曲张硬化治疗：(2)经口服或胃管注入止血药物： 8mg%去甲肾上腺素冰盐水 5-10% Monsell液(3)三腔二囊管压迫：,.,内镜硬化剂注射治疗（EVS）： 本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。 硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。,经内镜治疗,.,经内镜曲张静脉套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。,.,.,注意事项： 置管前检查气囊有无漏气； 放置时间24-72小时，每12小时放气10-20分钟； 注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊； 压迫期间注意呼吸和气道护理。,.,.,4.急症手术治疗：,.,Childs classification of patient with liver disease Child grade A B C serum bilirubin 68 (mol/l) albumin (g/l) 35 28-35 6 (s prolonged) SGPT 200 80 ascites absent slight moderate encephalopathy none none or minimal coma,.,（二）择期手术 1. 脾切除术: 减流术 2.分流术： 3. 断流术：,.,1. 脾切除术: 减流术,.,2.分流术：(1)原理：应用手术的方法将门静脉或其主要分支（脾静脉、肠系膜上静脉）与腔静脉或其主要属支（肾静脉）吻合，使压力高的门静脉血直接分流到压力低的腔静脉中去。,.,(2)指征： 有严重的食道下段、胃底静脉曲张或曾有曲张静脉破裂出血史。 无腹水，或有腹水经治疗后腹水迅速消退。 肝功能好，白蛋白30g/L，血清胆红素17mol/L。,.,(3)术式： 脾肾分流术 门腔分流术 肠系膜上、下腔静脉分流术 选择性远端脾肾分流术（Warren手术）,.,.,.,.,附：经颈内静脉肝内门体分流术 （Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt, TIPSS）,.,.,.,.,3. 断流术： 阻断门奇静脉间的反常血流。 贲门周围血管离断术 胃底横断术 食道下段、胃底切除术,.,.,.,.,布-加综合征 （Budd-Chiari syndrome)1.概念： 肝静脉或/和肝段下腔静脉阻塞引起 的一组症状及体征，称为布-加综合征2. 病因： 先天性发育异常 血栓性病变 肿瘤压迫或浸润肝静脉或下腔静脉,.,obstructed hepatic vein,normal hepatic vein,.,3. 临床表现： 肝、脾肿大 顽固性腹水 食道下端胃底静脉曲张破裂出血 其它：右上腹疼痛、躯干浅静脉曲张、 下肢静脉曲张和下肢水肿,.,4. 诊断： 临床表现 彩色多普勒超声 MRI 血管造影,.,ascites,splenomegaly,hepatomegaly,obstructed hepatic vein,.,5. 治疗： （1）介入治疗：经股静脉插管，金属针芯穿破，球囊扩张，血管内支架 （2）手术治疗： 门体分流：经右心房手指破膜并扩张、下腔静脉-右心房人工血管转流、肠系膜