呼吸系统总论 (1)

呼吸系统疾病总论,河南大学淮河医院张祎捷,,Company Logo,目录,绪呼吸系统结构与功能特点呼吸系统患者的诊查呼吸系统疾病的防治进展与展望,,Company Logo,绪,2010年我国城乡居民主要死因构成,,Company Logo,绪,1.我国的肺结核在世界仍属高流行。 2.支气管哮喘、肺癌、肺间质疾病逐渐增多。 3.新发呼吸系统疾病的出现（如SARS、人感染高致病性禽流感、新型H1N1流感等）。,困难与挑战,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,一、呼吸系统的解剖生理,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,1.上呼吸道 从鼻腔开始到环状软骨。作用除作为气体通道外，还可湿化、净化空气等。a.鼻腔：可滤清、湿化并加温吸入的空气。b.各部的淋巴组织：免疫防御作用。c.会厌、声门、声带：除外吞咽及发声作用，还有 保护性反射作用，可防止误吸。,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,2.下呼吸道 包括环状软骨以下的气管、支气管。是气体的传导通道。,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,气管：于第四胸椎水平分为左、右主支气管。右主支气管：分为三支进入各相应的肺叶，即上叶、中叶和下叶支气管。左主支气管：左侧支气管约在第6胸椎处进入肺门，分为上、下叶支气管。段支气管：叶支气管再分为段支气管，一般右肺分为10个肺段，左肺分为8个。,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,气管和大支气管的组织结构黏膜层：假复层纤毛柱状上皮+杯状细胞黏膜下层：弹力纤维组成的固有膜外膜层：“C”字形软骨+结缔组织（软骨缺口：由平滑肌、腺体、结缔组织封闭）,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,*从鼻腔至终末细支气管的 黏膜均有黏液-纤毛运动系统，可将沉降于呼吸道的异物颗粒排出。*纤毛活动能力的降低将导致呼吸道防御功能下降，易诱发感染。,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,3.终末呼吸单位概念：指末梢细支气管的远端。内含三级呼吸性细支气管，管壁肺泡数逐级增多，再接肺泡囊和肺泡。肺泡上皮成分：型细胞、型细胞、巨噬细胞。,,Company Logo,肺间质 指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙，及其中的细胞与结缔组织。,呼吸系统结构与功能特点,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,4.肺的血液供应肺循环：功能是运输右室的血液经肺间质回流到左房，途中血液在肺泡壁完成气体交换。支气管循环：功能是供养呼吸性小支气管以上的呼吸道组织。,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,5.肺的淋巴引流浅淋巴丛 肺门 与深部淋巴管吻合深淋巴丛 肺内淋巴结 肺门淋巴结 右淋巴管 纵膈淋巴结 胸导管 颈深淋巴结6.肺的神经分布 肾上腺素能神经 胆碱能神经,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,7.胸膜特点：潜在的空腔；含微量体液，起润滑作用。血供： A.脏层胸膜：肺动脉供血； B.叶间胸膜：支气管动脉供血； C.壁层胸膜：肋间动脉； D.纵膈胸膜：心包-膈动脉供血； F.膈肌部分胸膜：肋间动脉、上膈动脉、膈肌动脉供血。神经末梢分布：壁层胸膜分布有痛觉神经末梢，而脏层胸膜则无。,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,1.肺的呼吸功能肺脏最重要的功能为气体交换，即吸入氧气，排出二氧化碳。,二、呼吸系统的主要功能,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,2.呼吸系统的防御功能,肺脏,空气污染,感染因子,循环中的有害物质,外界环境,机体内部,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,A.气道的防御机制 物理学；生物学；神经学B.气道-肺泡的防御机制 淋巴结；支气管相关淋巴样组织；淋巴样集合体；淋巴细胞C.肺泡的防御机制 肺泡巨噬细胞；肺泡表面活性物质,,Company Logo,呼吸系统结构与功能特点,3.肺的代谢功能 A.肺组织的病变引起肺循环代谢异常； B.肺组织的病变引起流入体循环的物质量与质的变化，从而导致病变； C.某种代谢异常引起肺病变。4.肺的神经内分泌功能 肺组织内散在存在着K细胞（神经内分泌细胞）。起源于该细胞的肿瘤常表现“异位”神经-内分泌功能。,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,一、病史采集,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,二、症状全身症状：发热、畏寒、衰竭、乏力等；局部症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,局部症状1.咳嗽是机体消除呼吸道刺激因子、抵御感染的保护性功能。,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,2.咳痰,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,3.咯血确定是否为咯血（排出口腔、鼻腔、上消化道出血）在我国，肺结核、支气管扩张、肺癌占咯血病因前三位。,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,4.胸痛胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死是呼吸系统引起胸痛的最常见病因。,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,5.呼吸困难,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,三、体格检查,重X线而轻体检只查胸部而忽略全身,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,四、实验室和辅助检查1.血液检查血常规、PCT、ESR、CRP血清学抗体试验血清肿瘤标志物自身免疫抗体检测,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,2.痰液检查痰常规、革兰染色、霉菌镜检痰培养、抗酸染色、真菌培养及鉴定痰药敏,应注意痰培养出的阳性菌是否为致病菌！,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,3.抗原皮肤试验皮肤过敏原试验结核菌素试验Kveim试验,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,4.胸液检查胸水常规检查：明确漏出液or渗出液。胸水生化检查：葡萄糖、蛋白、氯化物、LDH、ADA等。脱落细胞学检查：若检出肿瘤细胞则为癌性胸水。胸水查肿瘤标志物：如CEA。胸水查抗酸染色：诊断结核性胸膜炎。,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,5.动脉血气分析可诊断低氧血症、呼吸衰竭；判断酸碱平衡紊乱并指导治疗。6.影像学检查 （1）胸部X线检查 （2）胸部CT检查 （3）胸部磁共振成像 （4）胸部超声检查,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,7.支气管镜（硬质支气管镜、纤维支气管镜）直视病变检查：黏膜刷检及活检、经支气管镜肺活检、肺泡灌洗液检查等；治疗：取异物、吸痰、止血、肺泡灌洗、置入支架等。8.呼吸功能检查阻塞性通气功能障碍：COPD、支气管哮喘等；限制性通气功能障碍：胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化等；肺弥散功能障碍：ARDS、肺纤维化等；,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,9.支气管肺泡灌洗液检查多用于间质性肺疾病的病因明确，肺泡蛋白沉积症、细支气管肺泡癌的诊断。有“液态肺活检之称”。10.放射性核素的临床应用肺栓塞：放射性核素肺灌注显像；肺癌骨转移：放射性核素骨扫描；肺癌：PET。,,Company Logo,呼吸系统患者的诊查,11.活组织检查-确诊疾病的金标准 获取标本的方法 a.经内镜（适用于病变靠近肺门或位于纵膈者）； b.经皮肺活检（适用于病变靠近胸膜者）； c.开胸肺活检,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,内科疗法外科疗法介入疗法,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,以下仅从内科方面进行概述,一、抗菌药物的应用 1.重视病原学诊断 抗生素应用之前，应留取合格的痰标本，进行细菌培养、真菌培养、抗酸染色及药敏试验。病原学确定前，应开始经验治疗。 2.结合患者基础状态 a.社区获得性or医院获得性？ b.免疫功能是否低下？ c.病情是否危重？,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,3.抗微生物药的特点及适应证根据不同病原微生物的特性合理选择敏感、有效的抗微生物药。分类 抗生素 抗结核药 抗真菌药 抗病毒药,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,抗生素按抗生素后效应（PAE）分类 （1）长PAE的浓度依赖型抗生素：氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类。标准用法为每日一次足量给药。（注：喹诺酮类每日剂量需单次或分双次给予。） （2）无PAE的时间依赖型抗生素：青霉素、头孢菌素类。每日剂量需分多次给予。 （3）中长PAE的时间依赖型抗生素：碳青霉烯类（抗G-菌时）、万古霉素、利奈唑胺、克林霉素、四环素，每日2次到多次给药。,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,抗生素按化学结构和药理活性不同分类 （1）内酰胺类 （2）喹诺酮类 （3）氨基糖苷类 （4）大环内酯类及林可胺类 （5）糖肽类 （6）硝基咪唑类 （7）其它,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,（1）内酰胺类 A.青霉素类 a.使用前必须先进行青霉素皮肤过敏试验 b.常用药物：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦等。,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,B.头孢菌素类a.有青霉素过敏性休克或即刻有反应者，不宜使用头孢菌素；b1.第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄等；主要覆盖G+菌；b2.第二代：头孢呋辛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢米诺等；覆盖G+菌（与第一代活性大致相当）、G-菌（弱于第三代）；b3.第三代：头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、拉氧头孢等；覆盖G-菌（强于第一、二代），G+菌（弱于第一、二代）；b4.第四代：头孢吡肟、头孢匹罗等；在三代基础上对G-菌活性加强；c.不良反应：过敏反应；静脉炎；口服制剂可引起胃肠道反应；双硫仑反应。,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,C.单环内酰胺类窄谱抗生素，主要针对G-杆菌及铜绿假单胞菌；代表药物：氨曲南D.碳青霉烯类抗菌特点：a.针对多种G+菌、G-菌、厌氧菌感染；b.不用于以下病原体感染：嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA、肠球菌属、不典型病原体；c.对产ESBLs和AmpC酶的G-菌感染，碳青霉烯类为唯一可靠选择。代表药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南不良反应：二重感染、菌群失调；胃肠道反应；神经系统毒性（包括诱发癫痫）；过敏及注射部位反应；转氨酶升高。,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,（2）喹诺酮类繁殖期杀菌药抗菌谱：广谱抗菌药，对敏感的G+菌、G-菌、厌氧菌、非典型病原体作用较强，且具有一定抗结核作用。但对MRSA、假单孢菌属、不动杆菌属多呈耐药。代表药物：诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。不良反应：致畸；影响身高发育；胃肠道反应；QT间期延长；中枢神经系统症状；过敏及注射部位反应；转氨酶升高；二重感染、菌群失调；光过敏。,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,（3）氨基糖苷类抗菌谱：主要用于G-杆菌和耐药G+球菌的合并用药。代表药物：链霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、依替米星等。不良反应：耳毒性（不可逆性听力丧失）、肾毒性、过敏反应、肝功能损害、神经-肌肉接头阻滞。,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,（4）大环内酯类及林可胺类抑菌药抗菌谱：主要覆盖G+菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌，对少数G-杆菌有效，对MRSA效果较差。大环内酯类具有抗结核活性，可用于耐多药结核和非结核分枝杆菌病的治疗。常用药物：大环内酯类-罗红霉素、克林霉素、阿奇霉素；林可胺类-克林霉素。不良反应：胃肠道反应；肝损害；过敏反应；局部刺激；耳鸣及听觉障碍。注意：本类药连续应用不宜超过5天。,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,（5）糖肽类杀菌剂抗菌谱：主要用于耐药G+菌所致的严重感染（尤其是MRSA、MRSE、肠球菌所致的严重感染）常用药物：万古霉素（严禁肌注、静推；不得添加其它药，滴速不宜过快；肾功能不全者慎用或减量） 去甲万古霉素 替考拉宁（对金葡菌作用比万古更强，不良反应更少；可静推）不良反应：肾毒性、耳毒性（用药期间需定期复查肾功能、尿常规、听力改变）,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,（6）硝基咪唑类杀菌剂抗菌谱：适用于厌氧菌感染，肠道及肠外阿米巴病、阴道毛滴虫病、贾第虫病，幽门螺杆菌感染等；在肺内血药浓度低，偶用于脓胸、肺脓肿的治疗。代表药物：a.第一代：甲硝唑；b.第二代：替硝唑、塞克硝唑；c.第三代：奥硝唑。主要不良反应：胃肠道反应、头晕、粒细胞减少、周围神经炎、口中金属味等。,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,抗结核药异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺链霉素,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,抗真菌药氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净两性霉素B,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,抗病毒药利巴韦林阿昔洛韦奥司他韦金刚烷胺更昔洛韦,,Company Logo,呼吸系统疾病的防治,4.联合用药和药物的相互作用一般性感染：单药治疗；较重症感染：选择合适抗菌谱的抗生素且足量用药复杂感染：联合用药5.抗菌药的毒