常见抗病毒药物治疗各论PPT演示课件

常见抗病毒药物各论,.,一、治疗HIV的有效药物的分类,1、逆转录酶抑制剂 （RTIs），它又分为核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIs）非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）。,.,核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIs）,通用名 中文名 Zidovudine (ZDV或AZT) 齐多夫定Didanosis (DDI) 去羟肌苷Zalcitabine (DDC) 扎西他滨Stavudine (D4T) 司他夫定Lamivudine (3TC) 拉米夫定Abacavir (ABC) 阿巴卡韦 Combivir (AZT+3TC) 双汰芝（商品名）Trizivir (AZT+3TC+ABC) 三协维（商品名）,.,非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）,通用名 中文名 Nevirapine (NVP) 奈韦拉平 Efavirdine (EFV) 依非韦伦 Delavirdine (DLV) 地拉韦定,.,蛋白酶抑制剂（Protease inhibitor） ）,通用名 中文名Saquinavir (Fortovase或Invirase) 沙奎那韦 （软胶囊或硬胶囊）Indinavir (IDV) 印地那韦 Ritonavir (RTV) 利托那韦Nelfinavir (NFV) 奈非那韦Amprenavir (APV) 安普那韦Lopinavir/ritonavir 洛匹那韦/利托那韦,.,NRTI类药物,乳酸酸中毒和肝脂肪变性 （1.3/1000人年） 虽然发生率低，但可致命。所有的NRTI类药 物均会发生 原因： 线粒体毒性,.,乳酸酸中毒的临床表现,病因不同表现不同：缺氧引起者： 紫绀、休克等原发病表现。药物引起：服药史及各种中毒症状。【临床表现】起病急，深大呼吸，神志模糊，嗜睡、木僵、昏迷等症群。轻症： 恶心、呕吐、腹痛（与药物副反应区分）。,.,诊断与监督,肝功能变差血清乳酸值 阴离子间隙Na + K - Hcl + HCO3体重逐渐减轻,.,化验检查,正常值： 0.41.4mmol/L 乳酸浓度大于 2mmol/L时可诊断。 血气分析中 HCO3- 10mmol/L, 乳酸/丙酮酸 10时可除外其它酸中毒的原因。 PH 明显下降,.,治疗原则,停药 多在停药后的3-6个月可纠正。ARV药物的替换 不要用3TC或ABC来替换ddX药物，推荐用 PI类与NNRTI类药物,.,治疗原则,其它： 纠正酸中毒及电解质紊乱（大量输NaCO3） 应用还原剂（VitC） 维生素B族 死亡率50%。,.,线粒体毒性的其它相关表现,.,线粒体毒性的其它相关表现,.,PI类药物,高糖血症 可导致糖尿病，酮症酸中毒 多发生在用药后的63天左右（2天- 390天） 治疗 服用降糖药物或停药,.,PI类药物,脂肪代谢障碍综合征 （13%- 84%） 临床表现： 向心性肥胖 、水牛背、四肢静脉显露、脸部肌肉消失等 原因： 也许与对胰岛素的耐受，高脂肪血症有关,.,PI类药物,高脂血症 TG、CHO的升高，可伴或不伴脂肪的重新 分布 治疗： 权衡利弊是否停药 控制饮食和降脂药效果不肯定,.,PI类药物,增加血友病病人的出血机会 甲型和乙型血友病人均会发生，多发生在治疗后的22天 治疗： 若仍需服用PI类药物,应加服凝血因子类药物,.,PI类药物,血供较差组织的坏死 骨坏死（0.3%-1.3%），股骨头坏死最为常见高危因素：酗酒、高脂血症、应用类固醇激素 、凝血速度过快,.,PI类药物,肝损害 合并HBV、HCV感染的病人，出现肝损害 的机率可增加3-4倍。,.,NNTRIS类药物,过敏反应肝功能损害中枢神经反应,.,皮疹,.,NVP引起的过敏性皮疹（二级）,.,NVP引起的过敏性皮疹（二级）,.,皮疹,.,NVP引起的过敏性皮疹（二级）,.,NVP引起的过敏性皮疹（二级）,.,NVP引起的过敏性皮疹（二级）,.,NVP引起的过敏性皮疹（二级）,.,依非韦伦 Efavirdine (EFV)的 过敏反应（二级皮疹）,.,依非韦伦 Efavirdine (EFV)的 过敏反应,.,Steven-Johnson 综合征(四级皮疹),Steven-Johnson 综合征发生在对复方新诺明过敏的病人身上。,.,NVP引起的过敏性皮疹（三级）,.,NVP引起的过敏性皮疹（四级）,.,淀粉酶,.,ALT/AST,.,血红蛋白,.,贫血,.,血肌酐,.,恶心,.,呕吐,.,腹泻,.,毒副作用的处理原则,不允许减量。1级或2级副反应 继续原治疗剂量3级副反应 与研究用药无关者，继续原治疗剂量。 由药物引起或不能确定者，停用目前ARV药物？ 每周都应接受复查至不良事件或药物毒副作用减到2级，由研究医生决定是否可以再次接受HAART。,.,毒副作用的处理原则,4级毒副作用 与药物相关时，停用所有药物，监测至 其减至2级以下。再决定是否可复用 与药物无相关性时，权衡利弊是否停用,.,获准在我国使用的8种(已上市7种)药物的剂量、毒副作用。1AZT(ZDV, 叠氮胸苷,齐多夫定) 是NRTIs剂型：100mg、300mg， 用法：200mg 每日三次或300mg 每日两次或与3TC合用，如Combivir+，1片每日两次，或与abacavir和3TC如Trizivir+合用，1片每日两次 食物影响：进食不影响服药，餐后服。 肾功能不全时：当血肌苷清除率10ml/分时，AZT应服用半量。 特点：血脑屏障透过率60%。,.,AZT,利巴韦林抑制ZDV的磷酸化；如果可能这种联合使用应该避免。,.,AZT的毒副反应,骨髓抑制作用： 与自身骨髓的储存、用药剂量及病人所处的疾病阶段有关【临床表现】贫血 多发生于治疗后的46周；白细胞、中性粒细胞的下降 多发生在1224周；,.,AZT毒副反应的处理,【治疗】动态监测血常规变化情况；若中性粒细胞计数小于750/mm3,血红蛋白小于7g/dL时停药；给予输成分血、集落细胞刺激因子、促红细胞生成素等对症治疗。,.,AZT毒副反应和处理,肌病【临床表现】骨骼肌的无力、酸痛、肌肉消失心肌炎、心肌病 （不除外与HIV感染本身相关）【治疗】停药 24周后可恢复 对症处理,.,AZT毒副反应和处理,共性的副作用 乳酸酸中毒/严重的肝脂肪变性肿大其它全身 背痛、寒战、发热、唇肿、感冒症状、心血管症状、头晕、血管扩张消化系统 便秘、腹泻、腹痛、吞咽困难、腹胀、肛门出血呼吸系统 胸痛、咳嗽、呼吸困难,.,AZT,皮肤 痤疮、皮肤与指甲色素沉着（2-6w）、荨麻疹、瘙痒血液系统 淋巴腺病变肌肉骨骼 关节痛、肌痉挛、震颤精神 焦虑、抑郁、情感脆弱、敏锐力缺失、紧张、共济失调、嗜睡、眩晕感官系统 弱视、畏光、味觉异常、听力丧失泌尿系统 多尿、尿频、尿急、排尿困难,.,AZT毒副反应和处理,肝损害 多发生在治疗后的2-3周，可逆性。致癌性 高剂量，小鼠可致癌,.,2、去羟肌苷 Didanosis (DDI),NRTI s，剂型 ：25，50，100mg可嚼/缓释片剂 用法：60kg：200mg 每日两次（片剂）， 或400mg qd#（片剂）60kg：125mg bid（片剂），或250mg qd（片剂）食物影响:水平下降55%。进食前半小时或之后2小时服用 特点：血脑屏障透过率20%,.,2、去羟肌苷 Didanosis (DDI),毒付作用： （1）、外周神经炎，发生率为1%12%，表现手足麻木、疼痛等。 （2）、胰腺炎，发生率为1%9%，既往有胰腺炎病史、进展期患者、酒精中毒、使用引起胰腺炎药物为其相关因素。 （3）、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 （4）、其它：骨髓抑制、肝损害、皮疹。,.,处理：（1）、外周神经炎：预先告知患者其表现并予 警惕，避免与引起外周神经炎的其它药 物同用，必要时减量或停用。 （2）、胰腺炎：注意监测淀粉酶，2倍时 停药。 （3）、肝损害：予护肝降酶药物。 （4）、胃肠道反应及皮疹：予对症处理。,.,3、司他夫定 Stavudine (D4T),NRTI s，剂型 ：15,20mg胶囊， 用法： 体重60公斤，每次40mg ；每日2次， 体重1.52倍时 停药。 （3）、肝损害：予护肝降酶药物。 （4）、胃肠道反应：予对症处理。,.,4、拉米夫定 或益平维 Lamivudine (3TC)NRTIs。 用法： 300mg Qd 使用安全，无明显毒副 作用。特点：对AZT耐药株有效。 现Glaxowellcome生产的Combivir（双肽芝）每片含AZT300mg，3TC 150mg, 因此，成人1片Bid即可，提高了用药的依从性。,.,4、拉米夫定 Lamivudine (3TC),毒付作用：轻微，其耐受性相对较好。 （1） 可出现乳酸性酸中毒、严重脂肪变 性和肝肿大，发生率低，尤其好发 于妇女，并在使用其它核甘类逆转录 酶抑制剂时，可危及生命。 (2) 其它不良反应：偶有头痛、恶心、腹 泻。,.,处理：,（1）、监测肝功能、B超、碳酸氢根等，若转氨酶水平迅速增加，进行性肝大或明显乳酸性酸中毒，应停止用药。（2）、妇女避免与司他夫定或去羟肌苷联合应用，除非确定这种联合用药的益处明显高于危险时才应用，否则可能导致乳酸性酸中毒和肝损害。,.,5、阿巴卡韦 Abacavir (ABC) NRTI s，是Glaxowellcome公司产品。 剂型 ： 300mg片剂、20mg/mL口服溶液 用法： 300 mg/片， 300mg Bid 进食不影响，酒精使ABC水平增加41% 特点：可用于耐AZT、d4T者。与ddI和3TC有交 叉耐药。,.,5、阿巴卡韦 Abacavir (ABC),毒付作用：（1）、过敏反应：发热、皮疹、疲劳、胃肠症状、关节痛、腹泻、腹痛、呼吸困难、咽喉痛等；通常在6周内发生。 （2）、可出现乳酸性酸中毒、严重脂肪变性和肝肿大。 （3）、与其它抗病毒药物联合应用时，可出现脂肪和糖代谢异常，脂肪重新分布。 （4）、其它不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等。,.,Abacavir 的超敏反应,约发生在治疗开始的11天 94%的病人发生在6周之内, 过敏后二次服药可能致命。常见的症状发热 (80%),通常3940 皮疹(70%),皮疹非特征性，斑丘疹或荨麻疹消化道症状(50%)不适 (40%),.,处理：,（1）、出现急性过敏反应表现时，即使不能判断是否为高过敏反应，也需停药观察，二次用药有致命危险。 （2）、禁止与酒精同服，因为两者均通过乙醇脱氢酶代谢，使ABC的血浆浓度产生中度下降。 （3）、监测肝功能、B超、碳酸氢根等。若转氨酶水平迅速增加，进行性肝大或明显乳酸性酸中毒，应停止用药。 （4）、其它不良反应：对症处理。,.,6.奈韦拉平(NVP，Nevirapine),NNRTIs，剂型：200mg片剂、50mg/5mL口服溶液用法：200mg/片，200mg QD x14天，然后200mg Bid，口服。预防母婴传播分娩开始时服200mg，婴儿出生后72小时内服2mg/kg1次。食物不影响,.,Nevirapine和其它药物的相互作用,酮康唑 水平：酮康唑下降63% NVP增加15-30% 剂量：无推荐剂量 利福平 水平：NVP下降37% 无推荐剂量 利福布丁 水平：NVP下降16% 不须调整剂量 克拉霉素 水平：NVP增加26%，克拉霉素下降30%。 不须调整剂量。,.,Nevirapine和其它药物的相互作用,口服避孕药 水平：乙炔基雌二醇下降接近20%。 使用替代物或其它方法 美沙酮 水平：NVP不改变，美沙酮显著下降。滴定美沙酮的影响剂量。 佳息患（IDV） 水平：IDV下降28%，NVP无影响 剂量：IDV 1000mg 每8小时1次, NVP 标准用量 Ritonavir(RTV) 水平： RTV下降11%，NVP无影响 剂量：均标准用量,.,Nevirapine和其它药物的相互作用,Saquinavir(SQV) 水平：SQV下降25%，NVP无影响 剂量： 无资料 Nelfinavir(NFV) 水平： NFV增加10%，NVP无影响 剂量： 均标准用量 Lopinavir/Ritonavir(LPV/RTV) 水平： LPV Cmin下降55% 剂量：从应用蛋白酶抑制剂的病人的经验中推荐LPV/r 533/133mg 每日两次，NVP标准用量,.,Nevirapine,不良反应：1.皮疹 不痒的斑丘疹。严重者(发热、水肿、水疱)要停药。2.肝损害 中重度损害要停药。CD4250容易发生肝毒性，女性更容易发生。因此，不建议用于CD4250的患者。,.,奈韦拉平（NVP）,不良反应：主要的毒副作用是皮疹，发生率约17%，有的甚至报告发生率为34%，严重皮疹的发生率为7%，通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干、面部和四肢。多数在服药后的第1个月发生，严重者需停药，有的需住院治疗。停药的指征是，严重的皮疹，皮疹伴有发热、水疱、结膜炎、水肿、关节痛。渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson ） 综合症亦曾有报告。 其它的副作用包括，发热、恶心、头疼。,.,Hypersensitivity reaction- mild,.,.,Hypersensitivity reaction- moderate,.,Hypersensitivity reaction- severe （Stevens-Johnson syndrome ）,.,AIDS患者用NVP治疗后2周,.,Steven-Johnson 综合征,Steven-Johnson 综合征发生在对复方新诺明过敏的病人身上。,.,处理：,（1）、皮疹：对症处理，若出现严重的皮肤反应，包括Stevens-Johnson综合症，因皮疹引发的发热、水疱、结膜炎、肌肉关节痛等应停药。 （2）、监测肝功能，出现肝功能损害，予护肝治疗。,.,奈韦拉平 Nevirapine (NVP)的 过敏反应,.,奈韦拉平 Nevirapine (NVP)的 过敏反应,.,奈韦拉平 Nevirapine (NVP)的 过敏反应,.,奈韦拉平 Nevirapine (NVP)的 过敏反应,.,奈韦拉平 Nevirapine (NVP)的 过敏反应,.,7.Efavirenz(Stocrin,施多宁) NNRTIs， 剂型 ： 200mg/胶囊、600 mg/片 用法： 600mg， QD。 高脂肪餐后避免服药，水平增加50%,.,施多宁与其它药物的相互作用,利福平 EFV下降25%，不须调整剂量 利福布丁 EFV不变；利福布丁下降35% 剂量：利福布丁的剂量增加到450-600mg 每日一次或600mg 2-3X/周。 克拉霉素 克拉霉素下降39%,.,施多宁与其它药物的相互作用,口服避孕药 乙炔基雌二醇增加37%，在其它组合上尚无数据。使用替代物或其它方法 美沙酮 使美沙酮血浓度显著下降。影响美沙酮的效果 小心使用抗惊厥药,.,7、依非韦伦 Efavirdine (EFV),毒付作用：临床耐受性好，（1）、中枢神经系统症状：头晕、多 梦、精力不集中、失眠等。（2）、皮疹：轻至中度红色斑丘疹，伴 或不伴瘙痒，位于躯干、面部和 四肢。（3）、其它不良反应：胃肠道反应。,.,处理：,（1）、中枢神经系统症状：晚间服药 会减轻这些付作用。 （2）、皮疹：对症处理，大多数可以 继续用药，。,.,依非韦伦 Efavirdine (EFV)的 过敏反应,.,依非韦伦 Efavirdine (EFV)的 过敏反应,.,依非韦伦 Efavirdine (EFV)的 过敏反应,.,8.Indinavir(佳息患或艾克立宁) 剂型：200mg、400mg/片。 用法：800mg，Q8H，与施多宁联用时1000mg，Q8H。 食物效应：水平下降77%，在餐前1小时或餐后2小时服用；可与速溶奶或低脂肪餐同服。与ddI分开1小时服用。,.,Indinavir和其它药物的相互作用,酮康唑 使IDV升高68%。剂量：IDV 600mg 每日三次 利福平 IDV下降89%，禁忌 ！ 利福布丁 IDV下降32%利福布丁上升2倍 剂量：利福布丁减少到150mg每日一次或300mg 2-3x/周，IDV 1000mg每日三次,.,Indinavir和其它药物的相互作用,Nevirapine IDV下降28%，NVP无影响 剂量：IDV 1000mg 每8小时1