Binswanger病与脑白质松症的鉴别与诊断标准PPT课件

1,Binswanger病与脑白质松症的鉴别与诊断标准张伟伟,2,一、 Binswanger病的诊断 众所周知，Binswanger病（BD）又称皮质下动脉硬化性脑病（ Subcortical arteriosclerotic encephalopathy, SAE）， 1894年首先由Binswanger报道。其临床特点为伴有高血压的中老年人进行性痴呆、病理为大片脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留及明显的动脉硬化。1898年Alzheimer又称这种疾病为Binswanger病（BD）而定名，但诊断主要依赖于病理。,3,随着人口老龄化及CT与MRI技术的广泛应用，不同病因脑白质病变的检出率明显增多，有的医生仍仅以CT与MRI诊断Binswanger病（BD），因依据欠准确而引起争论。因此有必要就BD的病理、病理生理、危险因素、临床特征作一回顾性综合介绍，并提出量化的科学的诊断新标准，以便与多种不同病因所致脑白质疏松症进行鉴别；BD不是一组独立疾病，而是由限定性特征性病因所引起的一组具有独立特点的常见临床综合征，其诊断标准必需明确清楚。,4,（一）、病因和病理机制 首先应强调指出，根据Binswanger，Alzheimer及Olszewski的研究，均认为本病是在高血压小动脉硬化基础上导致脑深部白质血液循环障碍，由此引起缺血性脱髓鞘改变。Fisher曾总结72例病理证实的BD病例，68例（94%）有高血压病史，90%以上合并腔隙性脑梗死。可见，高血压所致颅内小动脉和深穿支动脉硬化、管壁增厚及脂肪透明变性是其主要病因机制。,5,BD的主要病变在脑室周围的深部白质，而深部白质是由长深穿动脉供血，它们很少或完全没有侧支循环，且要经很长的距离才终止到脑室壁周围深部白质，尤其在距脑室壁310mm范围内的终末区为分水岭区。上述解剖学特点决定了在高血压颅内小动脉硬化，尤其深穿支小动脉硬化是最容易引起所支配区域白质缺血，并因为是慢性缺血（无血管梗死），而最终导致缺血性脱髓鞘病理改变特点。,6,但是，目前有学者误解并混淆了Binswager白质脑病与脑白质疏松症之白质脑病的概念，导致了对BD认识与诊断的争议。（1）一些全身性因素：心脏骤停、麻醉意外、心衰、过度应用降压药等，均可造成脑白质特别是分水岭区缺血；（2）另有一些作者报道，糖尿病、红细胞增多症、高脂血症、高球蛋白血症、脑外伤及转移瘤等也都能引起广泛的脑白质损害，而U型纤维也不受累；（3）影像学和病理证实，62.5%的Alzheimer病具有脑白质损害，小动脉玻璃样变及纤维素样坏死；,7,（4）淀粉样血管病、弹性纤维假黄瘤等等很多疾患，只要影响脑白质的正常生存环境，均可引起脑白质病变。我们认为以上现象说明，脑白质异常病变的病因与发病机理复杂并多样化，而与经典的高血压皮质下动脉硬化性脑病（Subcortical arteriosclerotic encephalopathy, SAE）、即Binswanger病已完全有不同的概念、不同的病因、不同的病理机制，诊断标准也应不同。,8,（二）、病理 回顾以往学者对Binswanger病的病理描述，BD的主要病理改变在脑室周围深部白质。肉眼观察：白质萎缩、变薄、坚硬橡皮样，呈颗粒状灰黄色。这些改变因出现在脑室周围区域,使脑室扩大并呈显脑积水特征。显微镜下观察：皮质下白质广泛的髓鞘脱失，尽管脑室周围、放射冠、半卵圆中心脱髓鞘，而皮质下的U型纤维相对完好，胼胝体变薄，但前联合通常正常。白质的脱髓鞘可能有灶性的融合，产生大片的脑损害。,9,累及区域少突胶质细胞减少，损害附近区域有星形细胞堆积。小的深穿通支动脉壁变薄，常常有透明化，内膜纤维增生，内弹力膜断裂，外膜纤维化。血管闭塞少见，但可见腔隙性脑梗死，并常见于基底节区、丘脑、脑干及脑白质部位。因此，BD病人脑部病理变化，是高血压、小动脉硬化、脑白质慢性缺血脱髓鞘改变并存，指出脑白质损害主要是由于高血压造成的特异性脑白质慢性缺血性改变。,10,（三）、临床与影像学表现1、临床表现 以往对Binswanger病的临床表现描述多种多样，给临床诊断带来极大困难，但我们认为主要概括的以下四个方面便于临床掌握：1、1具有高血压病史：发病年龄一般在55-75岁，男女发病均等，大多数病人有1次或多次卒中发作史，可有偏瘫。,11,1、2 呈慢性进行性发展过程：通常要5-10年的时间，少数可急性发病，可有稳定期或暂时好转。1、3 逐步发展累加的神经体征：运动、感觉、视力、反射障碍通常并存。常有锥体系的无力、反射亢进、痉挛状态、病理反射等。中、后期尤其常见的是假性球麻痹及帕金森综合征一样的临床表现。1、4 感知及行为异常：表现为无欲、运动减少，对周围环境失去兴趣，意志丧失、言语减少。理解、判断、计算力下降，记忆、视空功能障碍。,12,2、神经影像学表现 需要特别提出的是，有学者对365例684岁MRI检查具有脑室周围高信号（Periventricular hyperintensity, PVH）改变病人进行临床分析，结果93.4%的病人无神经系统任何症状病人。临床更不符合Binswanger病的诊断标准。 以往Goto将BD的CT表现分为3型：型病变局限于额角与额叶，尤其是额后部；型病变围绕侧脑室体、枕角及半卵圆中心后部；型病变环绕侧脑室，弥漫于整个半球。,13,Kinkel等将MRI 脑室周围高信号（PVH）分为5型：0型未见PVH；型为小灶性病变仅见于脑室的前区和后区，或脑室的中部；型侧脑室周围局灶非融合或融合的双侧病变；型脑室周围T2加权像高信号改变呈月晕状，包绕侧脑室，且脑室面是光滑的；型弥漫白质高信号累及大部或全部白质，边缘参差不齐。,14,另外，对多发性硬化、脑神经胶质瘤、进行性多灶性白质脑病、皮质下白质梗死、放射性白质损害、各种中毒及代谢紊乱引起的白质营养障碍都很难从CT及MRI上加以区别。可见，BD诊断不能片面依赖CT及MRI所见；痴呆和高血压为必备条件外，也必须结合脑血管病的危险因素、卒中发作史、局限性神经系统症状和体征，尤其是CT和MRI的影像学分型标准，才是考虑临床诊断的参数。,15,为此我们提出合理的BD影像学分型标准如下： 1、CT标准：必须显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界不清；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。 常见（也可不见）基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。,16,2、MRI标准：必须是侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1长T2异常信号，较CT显示更清楚，白质异常面积更大； 脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大； 常见（也可不见）基底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。,17,（四）、诊断和鉴别诊断 需要提醒的是，目前国内外公认并广泛引用的David和Caplan的诊断标准而使病因变的复杂并多样化，对CT和MRI所见白质异常更没有提出具体的量化标准，从而导致在病因上、病理上、及发病机制上都在不知不觉中完全违背了BD的首先报道者Binswanger本人及命名人Alzheimer氏的原意。即高血压深穿支小动脉硬化脑白质广泛慢性缺血性脱髓鞘痴呆的病因病理机制；也就导致了目前人们对Binswanger病认识和诊断的模糊，并最终影响了与多种不同病因所致脑白质疏松症等所有白质异常疾病鉴别的困难。我们首先回顾David与Caplan提出的BD诊断标准如下：,18,David提出的BD诊断标准 痴呆是必须具备的条件，而且是经神经系统检查和心理学测验所证实的。 下列三项条件必须具备二项以上：a：脑血管病的危险因素或患者全身性血管疾患（高血压、糖尿病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、心律紊乱）；b：具有脑血管病的局限性神经症状和体征（卒中发作、锥体束征、小脑及锥体外系症状、感觉障碍等）；c：皮质下损害的症状和体征（帕金森综合征、步态异常、肌胀力增高、尿便功能障碍）。,19, CT及MRI所见：CT为脑室周围白质区及半卵圆中心大致对称的低密度影，边缘模糊，呈月晕状，多数伴有多发性腔隙性脑梗死灶及程度不同的脑室扩大或脑出血残腔。MRI所见，为侧脑室前角、后角及体部周围呈对称性月晕状长T1长T2异常信号。在脑室周围、半卵圆中心及基底节等处，可伴有多发腔隙性或大片脑梗死，少数可见脑出血残腔，常伴有脑室扩大及脑萎缩。,20,Caplan提出的BD诊断标准 (1). 具备危险因素：如高血压、淀粉样血管病、弹性纤维假黄瘤、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、心肌梗死、梅毒、红细胞增多症、粘膜腺癌、严重的高脂血症和高球蛋白血症等。,21,(2). 临床特征：发病年龄55-75岁，男女发病 均等，常有腔隙综合征的症状及体征，可能有进行性的亚急性神经症状，局灶性癫痫发作，步态、运动、感知、行为障碍在5-10年内进行性发展，稳定期、高峰期症状在一段时间内不一，可出现锥体束征，锥体外系表现，步态不稳，假性球麻痹，乏力、惰性、失去兴趣、意志丧失，缺乏判断力、理解力，反应差，记忆、言语、视空间功能障碍。,22,(3). 神经放射学特点：斑样、无规则的脑室周围白质疏松、无规则的脑室周围损害伸入到下面邻近的白质、脑室后内侧角的低密度融合，可能与放射冠、半卵圆中心相联系。可伴有多发性腔隙性梗死，脑积水。,23,总之， Binswanger病不是神经放射学诊断，更不是临床表现的大杂烩，因此以往神经病学家及放射学家通过CT或MRI的表现诊断为白质病变的许多患者，不符合Binswanger病诊断标准。因此制定统一的Binswanger病与脑白质疏松症（LA）的诊断与鉴别诊断的标准尤为必要。Biswanger病是一组临床非常常见、但又非常限定特征的缺血性脑血管病综合征，临床不应忽视诊断标准。为此本文提出BD的临床诊断标准如下，供同道们讨论。,24,Binswanger病临床诊断的六条标准如下： (1)、有高血压（或血压不稳定）病史的中、老年人； (2)、认知障碍是必须具备的条件，而且是心理学测验所证实的。 (3)、多数潜隐起病，逐渐进展加重。极少数可亚急性发病。也可呈台阶状发展，可有数月乃至数年的稳定期或暂时好转。典型者临床表现为高血压、卒中发作史、慢性进行性痴呆三主征。,25,(4)、必须有积累出现的神经体征：如运动、感觉障碍或仅有腱反射亢进、病理征阳性。中、后期可有可无帕金森综合征、假性球麻痹等，个别患者伴有尿失禁或癫痫发作。,26,(5)、影像学标准：（CT与MRI标准具 备其中任何一项即可）,CT标准：必须显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界不清；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。 常见（也可不见）基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。,27,MRI标准：必须是侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1长T2异常信号，较CT显示更清楚，白质异常面积更大； 脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大； 常见（也可不见）基底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。,28,(6)、排除Alzheimer病、Pick病、无神经系统症状和体征的脑白质疏松症及其它多种类型的特异性白质脑病等。应特别注意到，当伴有脑梗死灶或脑出血陈旧病灶时切记另行诊断。,29,（二）鉴别诊断 1. 脑白质疏松症： 脑白质疏松症（Leukoaraiosis, LA）是由多种不同原因引起的脑白质异常改变的一组临床综合征，LA可见于脑血管病、糖尿病、Alzheimer病等多种疾病，并且在正常老年人中也占有一定的比例。鉴别在于病因不等同；病理虽有相仿，也不等同，如LA的白质异常可很轻微或变化不一；BD所具有的三主征（高血压、卒中发作、慢性进行性痴呆）一般不完全具备；甚至轻型LA一个也不具备。,30,但特别需要指出的是，脑白质疏松症作为影像学描述的一组病因不统一的临床综合征，也包括了早期或亚临床期Binswanger病造成脑灌注不足而引起的白质异常改变，如随着病情发展，达到临床符合BD诊断标准就明确诊断为Binswanger病，不符合者即为脑白质疏松症。总之，脑白质疏松并不一定是Binwanger病。,31,2. Alzheimer病：和BD鉴别有一定困难，两者 均有记忆和认知功能障碍，但当有高血压、中 风发作时，常提示Binswanger病。在BD中显 著的记忆障碍虽突出，但多不同AD伴有精神 错乱、淡漠或性格改变。CT和MRI上的典型特 征性白质异常，即MRI表现为型或型。并 伴有腔隙梗死有助于鉴别。,32,3. 正常颅压脑积水：可引起痴呆及精神障碍，当不伴有尿失禁和步态障碍时临床很象BD，并有时在CT和MRI上可见扩大的前角周围有轻微的白质低密度，很难与BD区别；但前者脑室扩大常较明显、白质低密度较轻，一般不影响半卵圆心。,33,另外，Binswanger病还应与多发性硬化、缺氧性脑病、一氧化碳中毒性脑病、放射性脑病等鉴别。,34,（五）、治疗和预后 由于多数学者认为本病与高血压有关，患者多有卒中和痴呆的发生。因此，治疗原则上首先控制高血压、治疗痴呆、预防卒中发作，防治动脉硬化。用药以改善脑循环，选用尼莫地平、脑通、脑益嗪、西比灵。脑代谢赋活剂选用胞二磷胆碱、脑复康等。同时务必给予降血压、改善脑白质缺血缺氧状态。早期治疗预后较好，晚期治疗预后较差。,35,二、脑白质疏松症的诊断 近年来CT和MRI的普及，“皮层下动脉硬化性脑病”的诊断明显增加，但其中许多病例的临床（无临床症状）与CT诊断并不相符，尤其健康老年人也常见到脑白质疏松影像学表现，为避免病理病因的混淆，Hachinski（1987）提出白质疏松症（Leuko-araiosis; LA）概念。,36,脑白质疏松症（Leukoaraiosis, LA）是由多种不同病因引起的一组影像学所描述的临床综合征，随着CT和MRI的广泛应用，LA越来越在中、老年人群中被发现常见；但因其确切发病原因和机制尚不十分清楚，其确切临床意义更有待探讨。由于LA不仅见于Alzheimer病、脑外伤、脑炎、CO中毒、糖尿病等无高血压疾病患者，且在正常老年人中也占有一定比例，这就已与Binswanger病的病因病理所不能等同，是当今十分有趣的课题。,37,鉴于目前有学者误解并混淆了Binswager白质脑病与脑白质疏松症之白质脑病的概念，导致了临床上不必要的争论。为此，有必要对LA作一较详细的阐述，以别于BD。目前，在白质损害的临床价值和病理机制尚未完全阐明前，脑白质疏松症之诊断既有助于描述影像学变化，又有助于临床医生结合患者具体情况进行诊断和治疗。,38,（一）、病因和病理机制 许多临床因素与其白质异常有关。有报导年龄大、女性、吸烟、体位性低血压、高血压病、高舒张压、糖尿病、心肌梗死与脑梗死等都与脑白质异常程度相关（也有相反的报导）。其中，年龄与白质异常程度相关最密切，提示脑白质疏松可能部分地与老年化过程本身有关。因此，正常老年人与Alzheimer病常出现LA的机制是当今十分应该研究的课题。,39,一些全身因素如心脏骤停、麻醉意外、心衰和过度应用降压药物可造成脑白质特别是分水岭区缺血。另外，多发性硬化、某些脑炎、脑外伤、异染性白质脑病、早老性胶质萎缩、精神病、低氧血症、CO中毒及低血糖等均可引起脑白质异常的影像学改变。以上病因足见LA与BD不同。,40,LA的确切发病机制尚不清楚，目前研究其发病机制主要有：解剖学原因：LA主要位于大脑半球深部脑白质内，该区由细穿支动脉供血，很少或完全没有侧支循环，故该解剖学特点决定了该区白质最容易受到缺血的影响，无高血压时最终也可导致缺血性脱髓鞘改变。,41,血管危险因素：文献及我们的研究也表明：LA与Binswanger病痴呆有共同之处，并与脑梗死密切相关，而BD常有高血压史，导致颅内小动脉及深穿支动脉内壁增厚和玻璃样变性，当这种改变足以引起脑深部白质的血液循环障碍时，就会出现缺血缺氧性脱髓鞘。故卒中及高血压病史都是预测LA的重要指标。,42,星形神经细胞激活：胶质增生可能是老年人白质MRI高信号的原因，星形细胞被激活肿胀，单位容积水分增加，导致MRI质子信号增强，这种进行性弥漫性深部白质病在“血脑屏障破坏星形细胞激活血管活性肽产生和释放微梗死血脑屏障破坏”的循环中，血脑屏障破坏是始动因素。,43,血压调节障碍：在LA患者中，有并不存在血压升高的证据，但是血压调节的复杂异常变化被认为是LA的发病机制。与相配对的对照组相比，LA患者兼有较高的血压值和不同的24h节律，其特点是缺乏夜间的生理性血压降低或日间波动很大，有症状的LA组还发生频繁的低血压危象。,44,正常颅压脑积水（NPH）：NPH患者产生LA有两种可能机制：一是脑室内CSF聚积，使得脑室周围脑白质所受压力增高而致白质缺血。支持这一学说的依据是：NPH患者的平均CSF压力也许正常，但其脉压却显著增高；而行脑室分流术降低脑室压力后，脑白质的血流量可以恢复至正常值，且患者的临床表现和LA的严重程度也均明显减轻；二是室管膜功能障碍：即CSF漏至邻近脑实质，由于室管膜结构改变，同时与年龄相关的CSF循环障碍，血脑屏障（BBB）的功能下降，均提示LA与老年化损害有联系。,45,脑水肿：LA患者CSF漏近临近的脑白质使CT扫描呈现低密度，这也许是BBB改变的继发结果。BBB异常可使蛋白漏出，毛细血管对蛋白的通透性也增加。深部白质静脉回流障碍也可能是白质水肿的另一个原因。,46,Alzheimer病的LA可能机制：相当大比例的AD患者存在放射学和结构上的白质改变，但其程度较轻。有人认为AD患者的LA可能是继发于皮质的神经元丧失后的华勒变性所致，但支持这一观点的证据很少。还有人提出90%的AD患者存在淀粉样血管病变（小血管病），AD患者白质血管的中层和外层受累的程度和比例均高于同年龄的对照组。,47,LA研究展望：尤其LA与神经心理异常的关系需进一步阐明。功能性磁共振成像（fMRI）、PET及SPECT有助于认识白质病变部位和皮层功能活动，揭示行为、心理活动与白质环路间联系，并探讨各种因素下如老化、缺血、变态反应时，LA患者胶质细胞和神经细胞状态。,48,特别需要再次强调的是，LA因常发生于正常老年人，Alzheimer氏病，脑外伤、精神病、早老性胶质萎缩、CO中毒等各种疾病，但我们对其发生机制了解甚少，有待大家进一步探讨和认识它，这也是脑白质疏松症现象与Binswanger病不同之处。,49,（二）、病理 因LA的病因病理基础目前意见尚未统一，因此其病理仍在探讨之中。有学者根据影像学所见，认为LA主要为白质弥漫性或局限性脱髓鞘和组织疏松并水肿，反应性胶质细胞增生；皮质下白质穿动脉内膜增厚、脂质沉着、小血管玻璃样变或淀粉样变。近年小血管周围间隙扩大受到关注。,50,有学者发现LA病人脑白质小血管周围间隙和脑室周围间隙扩大，并有小血管扩张等改变，因此，CT及MRI所见只反映脑白质影像学现象，并不一定具有病理意义。总之，LA只是与各种病理情况相对应的一种影像学改变，虽然它与脑血管病和认识衰退有关，但与BD不能等同。,51,（三）、临床与影像学表现 以往对LA的临床表现认识极不统一， 尤其是很多学者将BD与LA白质异常相混淆，给临床认识和诊断带来极大困难。我们研究总结的LA的主要临床和影像学表现如下：,52,1 临床表现 1、1认识功能障碍：由于与记忆、情绪、行为等智能活动有关的纤维联系，分别通过脑室周围形成三种边缘环路（即内侧边缘环路、基底外侧边缘环路、防御环路），故当LA出现后，认识功能障碍主要表现在修订MMSE和数字符号替换试验、抑郁评分上；,53,1、2下肢功能障碍：主要表现步行能力下降，跌足频繁，足跟与足尖不能站立。临床表现步基增宽、步幅小、步行缓慢、小心翼翼、轻