国内外肾脏移植的现状ppt课件

,国内外肾脏移植的现状,一.肾脏的解剖 与生理功能,肾 脏 的 生 理 功 能,1.排泄体内代谢产物、毒物和某些药物。2.调解水、电解质代谢。3.维持体内酸碱平衡。4.内分泌功能：维生素、促红细胞生成素和肾素。,二.慢性肾功能衰竭 （尿毒症）,Chronic Renal Failure,慢性肾功能衰竭（尿毒症）,慢性肾功能衰竭是一个综合征，由各种慢性肾脏疾病的逐渐恶化，功能逐步丧失而致。在肾功能减退的同时机体产生了适应性，但这种适应性是有限的。一旦肾功能减退超过50%时，即出现全身中毒症状。,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,三.肾脏替代疗法,Kidney Replacement Therapy,肾 脏 替 代 疗 法,肾脏替代疗法包括透析与肾脏移植。透析疗法包括药物透析、结肠透析、腹膜透析和血液透析（人工肾） 。肾脏移植包括尸体肾移植和活体肾移植,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,尿毒症肾脏替代疗法肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,尿毒症肾脏替代疗法肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,免 疫 抑 制,免疫抑制 是在某种措施（如免疫抑制剂、放射线照射）作用下，机体的免疫系统对各种外来抗原反应性降低或不发生反应。因此免疫抑制是被动的、抗原非特异性的。,免 疫 耐 受,免疫耐受 是机体免疫系统接受某种抗原后产生的特异性免疫无反应状态。表现为再次接受同一种抗原时不发生可查见的反应，但对其它抗原的免疫应答仍正常存在。因此免疫耐受是主动的、抗原特异性的。,免 疫 调 节,免疫调节 某些T细胞可以阻止自身抗原的攻击，防止自身免疫性疾病和保护病原菌引起的过度炎症反应以及诱导和维持器官移植免疫耐受。这类T细胞亚群被称为调节性T细胞，这个免疫过程称为免疫调节。,Th1/Th2 免 疫 偏 向,Th1,Th1,Th2,Th2,排斥反应,免疫耐受,器官移植免疫学,免疫抑制 免疫耐受 免疫调节 免疫偏向 细胞介导的移植物急性排斥反应 抗体介导的移植物急性排斥反应,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,四.移植物排斥反应,Rejection,什么是排斥反应？,当异体器官植入后，由于供受者之间的组织相容性（MHC）抗原不同，致使移植物受到攻击而发生炎症反应或坏死，此为移植物排斥反应。排斥反应可分为多种类型，如：超急性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应,超 急 性 排 斥 反 应,在移植肾血液循环恢复后几分钟或几小时，甚至-小时内发生的不可逆性体液排斥反应。随着HLA、PRA等配型技术的不断改进，超急性排斥反应已很少发生。,急 性 体 液 性 排 斥 反 应,一般发生在术后-天内。临床表现为手术后移植肾有功能，但突然发生少尿、无尿、体温升高、高血压、移植肾肿胀、疼痛、病情发展快，随既需要透析治疗。治疗：大剂量甲强冲击治疗，尽早使用OKT3或ATG。,急性细胞性排斥反应,肾移植术后的最常见类型，约占-，一般发生在术后一周-个月内，临床表现为体温突然升高、尿量减少、移植肾肿大、变硬、压痛、血压升高等，常伴有不同程度的乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、情绪不稳定、烦躁不安。实验室检查为血肌酐、尿素氮升高，尿蛋白、血尿加重。超对诊断有极大的帮助，移植肾穿刺活检是诊断的金标准。,慢 性 排 斥 反 应,慢性排斥反应通常发生于术后半年以后，是急性排斥反应反复的结果，也可以呈隐匿性缓慢发展，是影响移植肾和病人长期存活的重要因素。临床表现为逐渐出现的移植肾功能减退、蛋白尿、血肌酐升高、高血压、进行性贫血以及移植肾体积缩小，同位素扫描肾图显示灌注减少。,什 么 是 组 织 配 型,MHC HLA 在同种异体组织器官移植中，由于供、受者双方组织的不相容性而发生排斥反应。引起排斥反应的抗原称移植抗原或组织相容性抗原。根据其抗原性强弱和诱发排斥反应的程度，把组织相容性抗原分为主要和次要两大类，研究较深入的是主要组织相容性抗原。,A11,A11,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,五.免疫抑制剂,Immunosuppression,免 疫 抑 制 剂 的 开 发 和 进 展,第一代： 以皮质激素、硫唑嘌呤、抗淋巴细胞球蛋白 （多克隆抗体，ALG, ATG）为代表。第二代： 以CSA 和 Tac为代表。第三代： 以单克隆抗体(OKT3), 霉酚酸酯（MMF)，雷 帕霉素为代表。第四代： 以抗白细胞介素2受体单克隆抗体（巴利昔单 抗）为代表。,免 疫 抑 制 剂 作 用 原 理,阻断抗原与T细胞结合：ATG,ALG,OKT3,OKT4,抑制白细胞介素2产生：CSA,Tac抑制T细胞转化和功能：AZA, MMF,皮质激素阻断 IL-2与受体结合：巴利昔单抗。,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,影响移植物长期存活的三高,高血糖,高血脂,高血压,三高一低,1981年之前的肾脏移植10年存活率为27%，而环孢素问世之后的10年生存率为34%，仅提高了7%，比起近期疗效的大幅度提高，确实不尽人意。是什么原因影响着肾脏移植受者的长期生存呢？原因是多种多样的，其中的“三高一低”问题应该引起我们的高度重视。“三高一低”即高血压、高血脂、高血糖和白细胞降低。轻者影响移植受者的生活质量，重者造成移植物失功，甚至移植物带功能受者死亡。,高血压,高血压是进一步加重心血管疾病和造成移植肾功能损害的重要因素。高血压的发生与发展常与环孢素和皮质激素有关。美国研究组服用环孢素者高血压的发病率为52%，而普乐可复者为50%；欧洲研究表明，需要服用降压药者环孢素组为73%，普乐可复组为70%。有研究表明，患者收缩压每降低10mmHg，心肌梗塞发生率降低11%，微血管并发症（包括视网膜病变和肾脏损害）降低13%。对高血压极难控制的病人，应考虑环孢素的减量或转换，皮质激素的减量或撤除。,高血脂,高血脂包括高甘油三酯血症和高胆固醇血症，常可造成动脉硬化、血栓形成和肾功能损害，是导致肾移植受者死亡的重要因素。美国普乐可复肾脏移植研究小组报告，应用环孢素的病人与普乐可复相比，血清胆固醇水平较高（230：194mg/dl），高甘油三酯血症（38%：31%）和高胆固醇血压（15%：8%）的发病率均较高。降血脂药物配合饮食调整疗法能够有效地降低血清甘油三酯和胆固醇水平。临床发现，肾移植术后服用环孢素的病人完全撤除皮质激素可以明显降低血清胆固醇水平。,高血糖：移植术后糖尿病,移植术后糖尿病（Post-transplantation diabetes mellitus, PTDM）是肾移植术后与免疫抑制治疗有关的最为严重的并发症。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，病程超过12年，心血管疾病死亡的危险性增加23倍。同时，血糖升高导致代谢紊乱，增加高脂血症和高血压的发病率，加重肾功能损害且易于发生感染。有研究表明，糖化血红蛋白每降低1%，微血管并发症降低37%，心肌梗塞的发病率降低14%。,白细胞降低,白细胞降低主要与硫唑嘌呤(AZA)或骁悉(MMF)有关。该类药物属于抗代谢类制剂，通过减少原料的合成而抑制白细胞的分化与增殖。白细胞降低常可导致感染，包括细菌、真菌和病毒感染等。白细胞降低时往往迫使医生对该类药物减量或停药，而这样做又易于诱发排斥反应。研究表明，应用硫唑嘌呤或骁悉者易于发生骨髓抑制，白细胞降低在MMF 2.0g组、MMF 3.0g组和AZA组的发生率分别为31%，36%和20.9%。,白细胞降低,当末稍血白细胞明显降低，低于4000个/mm3.时，应考虑减少AZA或MMF的剂量；而低于2000个/mm3.时则应毫不犹豫地完全停掉，并适当应用升白细胞的药物如粒细胞集落刺激因子等。可替代硫唑嘌呤或骁悉的药物有布累迪宁，应用时应根据医生的经验，同时注意该药也有一定的副作用，如高尿酸血症。白细胞恢复到正常水平后，可以继续应用MMF，但剂量宜偏低。,“三高一低”是影响肾移植受者长期存活的重要因素。这些因素往往与免疫抑制剂的长期应用有关。当然，免疫抑制剂的毒副作用尚远不止如此，比如环孢素和普乐可复的肾脏毒性、肝脏毒性与神经毒性，硫唑嘌呤的肝脏毒性与骁悉的严重胃肠道反应，以及多种免疫抑制剂长期应用所造成的过度免疫抑制导致感染与肿瘤的发病率增高等。,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 2.真菌感染,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3. 结肠透析肾脏移植 （DGF）排斥反应免疫抑制剂 并发症 三高一低 1. 高血压 2. 高脂血症 感染 3. 高尿酸血症 4. 移植后糖尿病（PTDM） 1.CMV感染 5. 白细胞降低 2.真菌感染,一、侵袭性真菌感染,侵袭性真菌感染（Invasive Fungal Infections, IFI）是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。近年来，恶性血液病、肿瘤、器官移植和其他免疫功能低下患者中，IFI的发病率显著上升，而移植受者为免疫功能低下的典型群体，是真菌感染的重要侵袭目标， IFI已成为移植物丢失和受者死亡的重要原因之一。,IFD的诊断,结合SOT受者的特殊性，IFI的诊断方法如下：1确诊 2临床诊断 3拟诊,降低发病率积极预防,一般预防 适用于所有SOT患者。预防措施有择期手术、调整免疫抑制治疗、减少不必要的侵入性操作、严格消毒、规范无菌操作、排除环境中感染隐患等。靶向预防 适用于SOT患者出现了某些特定情况时具有的针对性的防范措施。包括接受强化诱导治疗的免疫高危移植受者，移植前有明确的真菌定植或感染史，多器官联合移植，术后发生严重排斥反应，接受多疗程、超常规剂量冲击治疗等。,降低死亡率治疗策略,IFI治疗分为确诊治疗、临床诊断治疗和拟诊治疗三级。1.确诊治疗：又称为目标治疗。是针对明确的真菌种类进行特异性抗真菌治疗。2.临床诊断治疗：又称先发治疗。针对临床有宿主因素、环境因素或临床特点的高危移植受者进行连续监测，发现阳性结果立即开始抗真菌治疗。3.拟诊治疗：又称经验治疗。当诊断证据不足、又高度怀疑IFI时，为避免不必要的致命性并发症、降低死亡率，在充分、全面衡量受者的整体状况后，根据以往的经验给予适当抗真菌治疗。,治疗延误影响临床转归,念珠菌血症的治疗,二、肾移植受者巨细胞病毒感染,巨细胞病毒感染病是肾移植受者的主要死因之一。CMV广泛分布于普通人群中，其血清型IgG抗体阳性率为30%97。实验室检测发现CMV复制的证据即可诊断为CMV感染；而出现与CMV相关的临床症状称为CMV病。CMV病的表现可为伴有发热、不适、白细胞减少症、血小板减少症的“CMV综合征”，或者为组织侵袭性疾病（如：肺炎、肝炎、视网膜炎和胃肠道疾病）。主要发生在移植后6个月内，尤以前3个月发生率最高 。,实验室诊断,1、血清学分析：包括CMV IgG和IgM分析。2、病毒培养：3、CMVpp65抗原血症分析是诊断CMV感染的标准方法，同时也是症状发生前预先治疗的指导性工具。4、分子学诊断方法：包括定性或定量的DNA、RNA检测方法。pp65抗原检测和CMV核酸试验都可用于对CMV 感染治疗的跟踪，指导决定何时中止抗病毒治疗。推荐治疗至不能再检出CMV为止。,CMV感染和CMV病的防治方案,1、普遍性预防（Universal Prophylaxis） 普遍性预防是对所有可能感染CMV危险的人群在一特定段时间内均进行抗病毒治疗。对于器官移植的患者而言，普遍性预防的概念是在开始移植时或移植术后立即对可能感染CMV危险的所有受者（如除D-/R-外的所有受者）在一特定段时间内进行抗病毒治疗。,2、症状发生前的预先治疗 症状发生前的预先治疗指定期监测受者的CMV状况，当发生CMV病的风险增高时即开始治疗。这种预防方式依赖于快速、敏感、可靠的监测手段，以尽早发现CMV病毒的复制，从而及时治疗。,3、CMV病的治疗 当器官移植受者出现发热同时伴有其他器官典型的CMV相关功能不全，如骨髓抑制、肝炎、肺炎、移植物失功、胃肠道受累或肾上腺炎，且实验室检查有典型的组织学特征或循环血中病毒数量增加或CMV IgM、IgG滴度相继升高等，则可诊断CMV病。这需要及时进行抗病毒治疗。,抗CMV用药,【更昔洛韦】最佳方案为静脉注射更昔洛韦。应用时注意监测白细胞减少，必要时加用G-CSF。出现严重的CMV病如CMV肺炎或胃肠炎时，可同时加用极大剂量免疫球蛋白（IVIG）。【缬更昔洛韦】多用于CMV感染和CMV病的普遍性预防。有大样本研究证实口服缬更昔洛韦治疗CMV病的疗效和静注更昔洛韦相似。,尿毒症 1. 血液透析肾脏替代疗法 透析疗法：2. 腹膜透析 3