肿瘤学--重点总结

12.09,28 肿瘤第一次12.10.09 肿瘤基础与临床治疗进展1.肿瘤发展模式：肿瘤专科，肿瘤专业，肿瘤中心2.肿瘤最新发病情况：世界肺，乳腺，结肠，胃，肝；肺，肝，胃，食管，结肠3.前 10 位恶性肿瘤死亡率顺位：男女总计-肺癌，肝癌，胃癌；男性-肺癌，肝癌，胃癌；女性-肺癌，胃癌，肝癌4.癌症 6+1 标志：失控增殖，促血管生成，逃脱凋亡，足够的生长信号，抗生长抑制剂，侵袭转移，癌相关炎症5.实体瘤外科治疗：切除，根治性切除，超根治，器官保存+局治，消灭+调变肿瘤6.当前临床肿瘤学大动向：病理学背景 病理-生物学背景诊断重点：形态-诊断指标 +生物学-预后指标治疗目标：消灭癌 +调变残癌，微环境，+调变机体应用手段：手，放，化，局 +生物治疗评价指标：CR，PR +总生存率（含带瘤）区别 ：看肿瘤 +看病人7.正常血管生成-有始有终，肿瘤血管生成有始无终12.10.16 肿瘤影像学一：1.肿瘤影像诊断价值：早期发现（肿瘤筛查） ，早期诊断，肿瘤分期，治疗评估，预后评估，复发监测2.肿瘤筛查是指以降低死亡率或发病率为目标，有计划(系统、定期、主动)地通过快速（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施, 将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来。3.常见乳腺癌筛查方法：肉眼观察，乳腺自我触摸检查，医师查体，仪器（乳腺 X 线摄影，超声等） ，实验室生化指标检查（乳头溢液检查等）4.肿瘤分期 T（肿瘤） N（淋巴结）M （转移）分类法：有临床和病理之别临床分类：以 CTNM 表明，根据临床检查、影像学检查、内镜等所提示的癌症范围。它对手术前估计病情的严重程度，选择治疗方案很有帮助TNM 临床分类：T- 原发肿瘤；TX- 原发肿瘤不能被确定； T0- 无原发肿瘤证据；Tis- 原位癌；T1,T2,T3,T4 原发肿瘤的体积和/ 或范围递增N-区域淋巴结；NX 不能确定区域淋巴结转移；N0 无区域淋巴结转移 N1,N2,N3 区域淋巴结侵犯递增注: 肿瘤直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移，不是区域淋巴结，而是任何其它部位淋巴结转移则属远处转移M-远处转移；MX 远处转移的存在不能确定； M0 无远处转移； M1 远处转移病理分类：以 PTNM 表明，根据手术所见及切除标本的病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。对肉眼可见的肿瘤组织、局部淋巴结及其他活检材料均需作切片检查，其结果为分期提供最后的依据5.肺癌影响学分期评价-重点发现不可切除病灶 T4,N3,M1原发肿瘤（T） ，TX 不能评估原发肿瘤， T0 无原发肿瘤证据，Tis 原位癌：T1 肿瘤3cm，未侵犯主支气管，围有肺组织或脏层胸膜。 T1a 期（2 cm）和 T1b 期（2 cm，3 cm）T2 肿瘤3cm；累及主支气管（距隆突2cm） ；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a（3 cm，5 cm）和 T2b（5 cm， 7 cm）T3 肿瘤7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤） ，膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突6 个11.恶性胸水的判断：当脏层、壁层胸膜上出现散在的软组织结节可以认为是恶性胸水的明确征象12.M 分期PET-CT 诊断肺癌 M1 期：敏感性 83%，特异性 90%，阳性预测值 36%，阴性预测值 99%13.肺癌影像学分期评价方法选择： 对肺癌局部的评价： 应用胸片+ 增强胸部 CT（含肝脏和肾上腺） 当 CT 未发现远处转移灶时 应用 PET（或脑 MRI+骨扫描） 对于肺癌影像学分期最佳的方法是 PET 与 CT 的结合，即 PET-CT二：肿瘤影像诊断方法：1. X 线的特点及应用： 成像基础是组织间密度差异，为多种组织叠加投影 胃肠道、骨骼、胸部首选或主要手段 介入放射学 最常用技术2. 超声的特点及应用： 成像基础是组织回声的强弱差异，用灰度表示 无创伤、无辐射、易行、价廉 局限性肺、胃肠道、骨骼；肥胖 依赖于操作者的经验3. CT 的特点及应用 成像基础是组织间密度差异，断层成像，无组织叠加，可行功能成像 应用范围几乎涵盖全身各个系统 局限性妇产科、胃肠道4. MRI 的特点及应用 成像基础是组织间信号强度或驰豫时间的差异，断层成像，无组织叠加 广泛应用于人体各系统检查 局限性肺、胃肠道、骨骼；对钙化不敏感5. PET 的特点及应用 以代谢显像和定量分析为基础，进行功能、代谢和受体显像 诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一 局限性价格昂贵、数量较少6、不同成像方法的比较及综合应用可更早发现病变、确定病变范围、显示病变特点、提高诊断正确性、准确分期三：肿瘤影像诊断原则：熟悉正常，辨认异常，病变分析，综合诊断四：肿瘤影像诊断步骤：了解检查目的，明确检查方法，全面观察分析，临床检验影像结合五：良性和恶性肿瘤影像学特征病理特征 良性肿瘤 恶性肿瘤-组织分化程度 分化好，异型性小 分化差，异型性大病理核分裂像 无或少 多见生长速度 慢 较快生长方式 膨胀性或外生性生长 浸润性或外生性生长常有包膜 无包膜继发改变 很少出现 常伴有出血、坏死、溃疡转移 不转移 常有转移复发 很少复发 常复发对机体影响 较小 可破坏组织，引起出血、 局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质影像学特征 良性肿瘤 恶性肿瘤 肿瘤倍增时间 长 较短密度 均匀 不均匀形态 圆形、卵圆形 分叶、不规则边缘 光滑规整 毛糙不规则界限 清楚 不清楚继发改变 少见 出血、坏死、溃疡转移 不转移 常有转移复发 很少复发 常复发对机体影响 较小 可破坏组织，引起出血、 局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质六：肿瘤影像评价方法：（1 ）形态学评价： RECIST 单径四级； WHO 双径四级；体积测量法 （2 ）功能与代谢评价12.10.23 肿瘤分子病理学1.肿瘤的病因与发病机理1）肿瘤细胞具有细胞遗传异常并可不断遗传给子代细胞（放疗和化疗是对数级杀伤）2）环境和遗传基因共同参与肿瘤发生（发病过程：主要是靶基因被原癌基因激活，抑癌基因失活，导致细胞恶性转化）3）肿瘤多种基因改变的积累（启动阶段的基因，推动基因等）4）多种基因作用于肿瘤生长，分化，衰老，死亡等环节并互相影响5）肿瘤发生与机体免疫监控失常有关（人体大部分细胞处在 G0 期，肿瘤细胞处于 G1或 G2 期）2.肿瘤发生的分子学基础A.癌基因：一类对细胞生长，分化具有调控作用的基因，其突变，扩增，过表达导致细胞恶化。分为病毒癌基因，细胞癌基因（不经过逆转录）两类。逆转录病毒-基因组 原癌基因扩增，突变，过表达-活化B.种类及作用：生长因子及受体(增殖) ，信号转导蛋白（侵犯性） ，核调节蛋白（永生化） ，细胞周期调节蛋白。C： 原癌基因激活方式：点突变，扩增，易位，重排D：抑癌基因：（1 ） Rb 基因：磷酸化基因-抑制 G0/G1 期，S 期；脱磷酸 -失活静止 G0/G1 期（2 ） P53 基因：DNA 损伤，缺氧 P53 蛋白活化（3 ） P16 基因：人体 80%基因突变与其有关E：凋亡调节基因核错配修复基因1）：凋亡调节基因：P53，bc1-2/bax，capspase 家族2）：DNA 错配修复基因F：端粒/端粒酶系统3.肿瘤生长与扩散：1）：肿瘤生长生物学：单克隆性：同工酶测定，B 细胞淋巴瘤2）：生长阶段性：细胞永生化 克隆性增生-局部侵犯转移3）：生长动力学：单个瘤细胞倍增时间与正常细胞相似，整体时间快生长分数：处于 S-G2 期的细胞比例。早期高，晚期低。分数高者化疗敏感，低者不敏感生长速度=生长 /丢失4.浸润转移体制：局部浸润：脱离-贴附-讲解穿破- 移出运动血行扩散：与基底膜分离的肿瘤细胞分泌相关转移蛋白-浸入血管结局：NK 细胞杀伤死亡纤维素包裹，逃避杀伤-形成瘤栓侵出血管血管生成转移癌5.肿瘤转移的分子机制：促进转移相关基因：MMP，CD44V6 等12.10.3012.11.6 乳腺癌综合治疗新进展1.在大中城市中女性发病率最高的癌症：乳腺癌。2.目前我国乳腺癌发病特点：发病率逐年上升，发病年龄较轻（较西方提前 10-15 年） ，中晚期比例较高3.早期诊断：80%为无痛乳腺肿块（质粒较硬，表面不光滑等） ，恶性簇状钙化，乳头溢液（溢血，为棕褐色）及皮肤改变，腋下淋巴结肿大（隐匿性乳腺癌的可能） 。4.乳腺癌的诊断：钼靶摄影（金标准） ，B 超，MRI 扫描，组织病理检查，乳管镜，前哨淋巴结活检，PET-CT，分子筛查5.乳腺 X 线摄片：可早期发现乳腺癌6.乳腺活组织检查-针刺活检（当可以摸到肿块时，通常用此活检）a. 细针穿刺活检 用针从肿块中抽取细胞或液体b. 空心针穿刺活检 取一小块组织样本-外科活检：用外科手术整个切除肿块，做活检7.乳腺癌多学科综合治疗模式：局部 区域（手术治疗，放疗） ；全身（化疗，内分泌治疗，生物靶向治疗）8.乳腺外科发展历史经历了“小大 小”的演变过程。主要手术方式：全乳房切除术 腋淋巴结清除术（根治/改良根治术） ；保乳手术 ：局部广泛切除术、部分乳房切除术；前哨淋巴结活检；乳房再造手术9.保乳 VS 乳腺全切除需要考虑的因素：肿瘤大小；肿瘤大小和乳房大小的比例；肿瘤位置；肿瘤分期；其他禁忌症；病人的意愿（兼顾疗效和生活质量） 。保乳手术后一定要进行放疗10.前哨淋巴结活检技术：即最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结，故命名为前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node, SLN） 。其活检方法：蓝染法，同位素法。11.乳房再造 ：自体乳房重建：腹直肌，背阔肌；异体再造：硅胶假体12.内分泌治疗：通过用药物改变体内激素水平来抑制癌细胞的生长。原理：某些乳腺癌生长时需要雌激素等女性激素；通过用化学药物来抑制雌激素与受体的结合，或者阻断雌激素的合成；使肿瘤细胞的生长减慢，甚至停止。特点：中国女性乳癌约 50%以上患者雌激素受体（ER）或/ 和孕激素受体（PR）阳性；受体阳性乳癌依赖于雌激素生长,阻断或去除雌激素，抑制肿瘤生长，副反应轻微容易耐受；可长期服用，延长有效或控制的时间；花费相对便宜13.靶向治疗：指根据肿瘤的不同的特异性位点，抗肿瘤药物选择性与其发生作用选择性杀死肿瘤细胞，而对正常组织影响较小。 高效，低毒。14.化疗副作用：胃肠道反应，血象降低，脱发，骨髓抑制。12.11.13 非小细胞肺癌诊断治疗进展1.肺癌：发病率与死亡率都是第一位，80%为肺小细胞癌，70%在确诊时为晚期。可手术治疗的为 -A 期，不可手术的为 B-期。2.肺癌的分类历史：粗放型-精致型。小细胞肺癌（）非小细胞肺癌（）3.病症：咳嗽，干性，痰中有血丝。40 以上男性吸烟者为高危人群，X 片中有阴影者。4.主要靠影像学确诊需要配合病理，CT 为主，最先进的技术是 PET-CT（影像+代谢法，优点是反映代谢，但不适于头部诊断） 。5.早期筛查：低剂量螺旋 CT，筛查 40 岁以上，20 包/ 年6.外科治疗：手术是最好的治疗方案7.药物治疗：化疗类药，靶向药，生物制剂，中药12.11.20 胃癌外科及围手术期治疗进展1.胃癌，东南亚地区高发，日本研究的较好2.胃癌的术前分期：技术手段：内镜与内镜超声检查（EUS） ，气钡双重 X 线对比造影（GI ） ，经腹超声（TAUS） ，多层螺旋 CT（MSCT）及仿真内镜，磁共振成像（MRI）3.早期胃癌治愈性内镜下切除标准：没有淋巴转移风险的早期胃癌1. 分化好 腺癌2. 无淋巴管和血管侵犯没有溃疡的粘膜内癌伴有溃疡，肿瘤3cm 等2）肌层浸润肿瘤的治疗：根治性膀胱切除适应症：浸润性肿瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） ；高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发） 。保留膀胱手术。强调辅助治疗 3）尿道改道：不可控尿流改道；可控尿流改道-可控贮尿囊、利用肛门术式；正位（原位）膀胱15.化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC 方案和 GC 方案为一线化疗方案。化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。16.预后与随访：非侵润肿瘤随访-膀胱镜；预后-EORTC 表12.12.11 肿瘤放射治疗学简介1.光子与介质的相互作用：光电效应，瑞利散射，康普顿效应，电子对效应2.放射源：可释放出 、 和 射线的各种放射性同位素 (碘-131、锶-90、钴-60、碘-125、铱 192、锎-252） ；常压 X 射线治疗机和各种医用加速器产生的 X 射线和电子束；能产生重粒子的加速器所产生的快中子、质子、碳离子等3.常用放射治疗技术：常规二维放射治疗；三维适形放射治疗（3D-CRT ） ；调强放射治疗（IMRT)；容积调强放射治疗（VMAT） ；立体定向放射治疗（SBRT ） ；重粒子放射治疗；近距离放射治疗。4.临床剂量学原则：肿瘤剂量要准确；治疗的肿瘤区域内吸收剂量要均匀；照射野设计应尽量提高肿瘤内吸收剂量，降低周围正常组织受照射剂量；保护肿瘤周围重要器官不受或少受照射5. 三维适形调强放射治疗包含两项内容：照射所形成的高剂量区分布的形状必须在三维空间方向上与靶区形状一致（即常规三维适形放疗的要求）照射野内或靶区内各点的剂量分布按照要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求（调强放疗的要求）由于计算量的巨大，调强放疗一般均采用逆向治疗计划设计，即先确定好靶区及危及器官的剂量要求，然后由计算机系统给出一个合理的治疗计划6. X 刀与 刀临床应用特点严格掌握适应症：一般说来， 刀只适合治疗 3 厘米以下的病灶，X 刀只能治疗 4 厘米以下病灶，对 4-5 厘米病变酌情使用 X 刀系统做分次治疗。立体定向手术（单次治疗）：主要适用于功能性失调、血管畸形、一些良性肿瘤和远处转移病灶的治疗， 偶尔用于恶性颅内肿瘤常规放射治疗后的剂量推量， 处方剂量 1225 Gy；病灶越大，处方剂量越小。体部肿瘤，如早期肺癌等，应用立体定向放射治疗（分次治疗）时，多使用较大的分次剂量，常见剂量分割方法为 6 7 Gy（总剂量 42 Gy） ，每两天照射一次；或 10 4 Gy (总剂量 40 Gy)，每天照射一次。7. 近距离放射治疗：腔内放射治疗及组织间放射治疗的总称。 根据平方反比定律，由于放射源离瘤体较近，肿瘤组织受照剂量较高，而周围正常组织由于剂量迅速跌落，受照剂量较低 与外照射相比，肿瘤内形成的高剂量分布均匀性较差 为了达到较好的治疗效果，通常将外照射技术与近距离放射治疗技术联合使用8.影响肿瘤放射效应的几个因素：肿瘤体积效应，再群体化的加速，瘤床效应，乏氧和再氧和9.影响肿瘤细胞放射敏感性的因素：内在因素： Ras 基因突变状态， EGFR，DNA 修复能力，DNA 甲基化；外在因素：肿瘤微环境 乏氧，pH ，肿瘤脉管系统10.影响分次放射治疗的生物学因素：细胞放射损伤的修复 (两次照射间隔的确定） ，周期内细胞的再分布，氧效应及乏氧细胞的再氧和再群体化11. 非常规分割治疗：超分割放射治疗（ 1.15-1.2Gy/次)，加速放射治疗，加速超分割放射治疗，连续加速超分割放射治疗，低分割放射治疗12.正常组织放射耐受性与组织结构关系：功能性亚单位（FSU） （功能性肾单位、肺泡亚单位） “平行 ”组织结构（肺、肾、肝等） 阈值体积、阈值剂量 “串联 ”组织结构（脊髓、食管等） 阈值剂量、体积的影响 中间型器官（脑） 照射部位、照射体积、照射剂量13.肿瘤放射治疗目的： 中早期肿瘤病人的根治性治疗 鼻咽癌、喉癌、早期非小细胞肺癌等的根治性放疗 乳腺癌、非小细胞肺癌等的术前术后放疗 淋巴瘤、小细胞肺癌的联合放化疗 晚期病人的姑息性治疗 晚期骨转移病人的止痛治疗 脑转移癌的姑息放疗 上腔静脉压迫或食管压迫的姑息减症放疗14. 放疗在乳腺癌的治疗中有三个方面的应用 早期乳腺癌与手术的联合应用，可以免除乳腺根治术，保留女性乳房，提高患者的生活质量 乳癌根治术后的辅助治疗，可以降低局部复发率，延长患者生存期