ICD-10主要诊断的选择

主要疾病诊断的选择,一、主要诊断选择规则1、世界卫生组织和卫计委规定世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议，各国或多或少地做了修改。我国和发达国家的基本思想一致，选择住院原因作为主要疾病。,主要疾病诊断的选择,2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,主要疾病诊断的选择,住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未达到规范化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断，根据ICD-10主要诊断选择原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了下列主要诊断选择方法。具体应用时，各条目按普遍与特殊相结合的原则，后条受前面相关条目的制约。,主要疾病诊断的选择,3、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。,主要疾病诊断的选择,二、复杂诊断的主要诊断选择1、病因诊断包括一般的临床表现则选择病因诊断对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。,主要疾病诊断的选择,例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死,主要疾病诊断的选择,2、症状不是病因常规表现，而是某种严重的后果，可选择这个重要的临床表现为主要诊断,主要疾病诊断的选择,例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类 于J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病选择：肺心病,主要疾病诊断的选择,3、疾病终末情况不能作为主要诊断 如：呼吸循环衰竭,主要疾病诊断的选择,三、已治和未治疗疾病的主要诊断选择对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治） 流行性感冒 （已治） 选择：流行性感冒,主要疾病诊断的选择,四、症状、体征或异常发现作为主要诊断选择规则 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例1： 发热选择：发热 例2：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿,主要疾病诊断的选择,五、怀疑诊断为主要诊断的选择规则 1、出院仍没有确诊，怀疑诊断可为主要诊断编码 2、经检查后排除的可能情况要分类到Z03.- 例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。,主要疾病诊断的选择,六、多个诊断选择多发类目编码为主要编码规则 当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV 病有关的情况以及损伤和后遗症。 1、HIV 病有关的情况的编码例1：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码,主要疾病诊断的选择,2、损伤情况的编码例2：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。,主要疾病诊断的选择,七、选择合并诊断编码作为主要诊断编码规则1、伴有相关并发症的合并编码当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 例1：肾衰竭 高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石,主要疾病诊断的选择,八、后遗症疾病的主要诊断选择及编码规则后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。 例1：陈旧性脑梗塞所致的言语困难 选择：言语困难 例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 选择：偏瘫,主要疾病诊断的选择,九、急慢性情况的主要诊断选择及编码规则 急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,主要疾病诊断的选择,十、多处损伤主要诊断的选择及编码规则多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下： 1、同一身体区域的同种类型损伤同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00S99中同一类目的第四位数.7中。例如：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7 多个盆腔器官损伤（附加编码S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤）。2、同一身体区域的不同类型损伤同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位数.7，即S09.7、S19.7、S29.7等。 3、不同身体区域的同种类型损伤不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00T05。,主要疾病诊断的选择,十一、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时主要诊断选择内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 例如：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸 S27.2十二、颅、面骨骨折合并颅内损伤主要诊断的编码规则颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。 例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤 S06.3十三、颅内出血合并头部损伤的主要诊断编码规则颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.4,主要疾病诊断的选择,十四、骨折损伤