妊娠期高血压疾病课件

妊娠期高血压疾病,林州市妇幼保健院 张玉萍,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发病率我国9.4%10.4%，该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因。,高危因素与病因,1 高危因素：初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况,高危因素与病因,2 病因异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,病理生理变化,本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,母儿影响,母体并发症胎盘早剥DIC/HELLP综合症肺水肿/误吸急性肾功能衰竭子痫肝衰竭或肝内出血中风（极少）死亡（极少）远期心血管疾病,胎儿并发症早产胎儿生长受限缺氧性神经损伤围产儿死亡与低出生体重相关的远期心血管疾病（胎儿源性的成人疾病）,主要器官的病理变化,脑 脑组织缺血、水肿，严重时有血管栓塞，出现点状出血，或局灶性大量出血，而致蛛网膜下腔出血。肾脏 肾小球毛细血管壁及基底膜增厚，肾小球内皮细胞肿胀，内皮细胞下及细胞间有纤维素类似物质沉着，可能发生血管内凝血。肝脏 门静脉周围有局灶性出血，继而有纤维素沉积以及肝实质有不同程度的缺血和坏死心血管 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加心排出量明显减少心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。,主要器官的病理变化,眼 视网膜小动脉痉挛、缺血、以及高度水肿。胎盘 胎盘缺血后绒毛发生退行性变、出血、坏死及梗塞，导致胎儿窘迫甚至死亡，或因胎盘后血管破裂，而致胎盘早剥。弥漫性血管内凝血 血管内皮损伤；胎盘绒毛缺血缺氧，合体滋养叶细胞碎片损伤血管内皮，激活DIC；胎盘剥离梗死，导致释放组织凝血活酶。,分类与临床表现,分类妊娠期高血压子痫前期轻度重度,临床表现,妊娠首次出现BP 140/90mmHg，并与产后12周恢复正常；蛋白尿（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可诊断妊娠20周以后出现BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适和头痛等症状BP160/110mmHg;尿蛋白2g/24h或随机尿蛋白（+）；血清肌酐106 mol/L，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适,分类和临床表现,分类子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,临床表现子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100109/L妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg(除外滋养叶细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,重度子痫前期的临床症状和体征,收缩压160180mmHg或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5.0g或随机尿蛋白（+）以上中枢神经系统功能障碍精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）脑血管意外视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍上腹部和右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂少尿，24小时尿量500ml肺水肿，心力衰竭血小板100109/L凝血功能障碍微血管性溶血（血LDH升高）胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥,诊断,（1）病史（2）高血压（3）蛋白尿（4）水肿（5）辅助检查（血液检查，肝肾功能测定，尿液检查，眼底检查，其他）,鉴别诊断,子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血，糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。,治疗,1 妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,治疗,2 子痫前期休息镇静解痉 降压药物扩容利尿适时终止妊娠,治疗,3 子痫的处理（1）处理原则 控制抽搐 血压过高时给予降压药 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠（2）护理（3）密切观察病情变化,镇静,（1） 地西泮：先兆子痫考虑口服。子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子痫患者，可用地西泮1020mg加入25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉推注（510分钟），即可迅速控制抽搐。由于地西泮在胎儿体内排泄较慢，并可能对新生儿神经系统产生抑制作用，因此如果估计胎儿在4小时内分娩者慎用，并适当减少剂量。（2）冬眠合剂：目前较少应用。但是，某些重症患者对硫酸镁治疗效果不佳者，可使用冬眠合剂。,解痉,首选药物硫酸镁作用机制：（1）镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；（2）镁离子刺激血管内皮细胞合成前列腺素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态；（3）镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；（4）镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。用药指征：（1）控制子痫抽搐及防治再抽搐；（2）预防重度子痫前期发展成为子痫；（3）子痫前期临产前用药预防抽搐。,解痉,用药方案：方案1. 硫酸镁15g溶于5001000葡萄糖溶液静脉滴注12g/h（根据体重和用药反应调整用量），停止滴注6小时后，肌内注射硫酸镁5g；方案2. 硫酸镁5g肌内注射，以后按方案1.方案3. 首次硫酸镁2.55g缓慢静脉注射，以后按方案1.方案4. 首次硫酸镁2.55g缓慢静脉注射，5g肌内注射，以后按方案1.,解痉,备注（1）总量：24小时硫酸镁2530g（2）负荷量：给药法两种，硫酸镁2.55g溶于100ml葡萄糖溶液静脉滴注（30分钟内完成）或硫酸镁2.55g溶于20ml葡萄糖溶液静脉推注（10分钟）。（3）维持量：12g/L。（4）有效血药浓度：3mmol/L。（5）肌肉注射方法：硫酸镁5g+2%利多卡因5ml深部肌肉注射。（6）轻度先兆子痫采用解痉方案1.或2.，重度先兆子痫采用解痉方案3.或4.,解痉,毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol，治疗有效浓度为23.5mmol/L若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。,解痉,应用硫酸镁注意事项：呼吸不少于16次/分；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中毒呼吸抑制；肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后2448小时停药。,降压,降压药的应用仅适用于血压过高，为了预防脑血管意外和子痫的发生。降压药应用指征是：重度子痫前期患者血压160/100110mmHg时，血压宜控制在140150/90100mmHg。选用降压药的原则是：药物对胎儿无毒性作用，不影响肾脏血流量、心脏搏出量和胎盘灌注量。,降压,较为理想的可供选择的降压药硝苯地平（心痛定）拉贝洛尔（柳氨苄心定）甲基多巴肼屈嗪酚妥拉明（力其丁）硝普钠硝酸甘油,利尿,利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿和血容量过高者。同时，利尿可产生许多不利影响，如血液更加浓缩、影响胎盘灌注和电解质紊乱等，因此应慎重应用。可供选择的利尿剂有：（1）呋塞米：易引起电解质紊乱。对脑水肿、无尿和少尿病人的疗效显著，与洋地黄类并用，对先兆子痫心力衰竭治疗效果良好。（2）甘露醇：仅适用于脑水肿患者，心衰和肺水肿时禁用。,扩容,低血容量是重度先兆子痫的主要病理生理改变。可引起母体各重要脏器灌注不足，缺血缺氧。适当扩容有利于改善器官组织灌注，缓解缺氧状态。但需要引起重视的是，盲目扩容必将加重心脏负担，极易肺水肿，危及孕产妇生命。国外已经逐渐倾向于不主张扩容。扩容要依据血液动力学变化和脏器功能变化，严密观察药效反应。不能仅根据血球容积一项指标，以下情况可考虑谨慎应用扩容剂：,扩容,（1）低血容量：中心静脉压低于6cmH2O。（2）脏器功能下降：如每小时尿量小于16ml，可考虑短期使用。严密观察每小时出入量，24小时入量控制在1000ml。（3）血球容积在35%以上，并连续观察呈不断上升（供参考）个别情况需要使用扩容剂时，应该密切监护心脏,扩容,常用扩容剂： 人血清蛋白、血浆、全血等。 注意事项：（1）注意出入量平衡。（2）注意心率反应，预防心衰。（3）高血容量者如重度贫血和低蛋白血症，应慎用或禁用。（4）注意脏器功能变化。,适时终止妊娠,终止妊娠指征：（1）重度先兆子痫经积极治疗2448小时无明显好转者；（2）重度先兆子痫患者孕周已达36周者；（3）重度先兆子痫患者孕周不足36周者，胎盘功能已经减退，但胎儿估计已成熟者；（4）孕34周左右或更早，病情较重，出现母胎并发症，控制病情并进行促胎肺成熟治疗后及时终止妊娠；（5）子痫控制后2小时即可终止妊娠。,终止妊娠的方式,(1)引产：病情稳定，无产科指征，宫颈条件已成熟者可以阴道分娩，可行人工破膜缩宫素引产。产程中严密监测母胎情况，继续控制妊高症病情，缩短第二产程，必要时产钳助产，第三产程注意预防产后出血，产后24小时内预防子痫和产后循环衰竭。（2）剖宫产：病情严重，宫颈条件不成熟，引产失败，明显胎盘功能减退或窘迫者，可行剖宫产终止妊娠。麻醉宜选择硬膜外麻醉。,预测,（1）平均动脉压(MAP)测定：MAP=(收缩压+2舒张压）3。MAP85mmHg时表示有发生子痫前期的倾向。当MAP140 mmHg时易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死