腹痛的诊疗PPT课件

腹痛的诊疗,山东省立医院 冯 凯,定义：腹痛（abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。可分为急性和慢性两类。病因复杂：炎症，出血，梗阻，穿孔，创伤，肿瘤，代谢障碍及功能障碍等。,内脏性腹痛：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传入中枢。呈钝痛或绞痛。感应性腹痛：内脏神经受刺激，通过脊髓神经传入，反应在相应的支配皮区上出现的腹痛。呈定位准确的尖锐痛，伴有皮肤过敏带和腹壁紧张等。躯体性腹痛：腹膜及腹膜邻近组织受脊髓神经支配，其纤维延伸到系膜根部和膈肌。当受刺激后引起的腹痛分布在相应的脊髓神经所属皮区。呈持续性，定位准确，伴明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛。,内脏病变,内脏性腹痛,交感,腹腔神经节,内脏神经,脊髓,副交感,节状神经节,迷走神经,延髓,延髓网状结构,腹膜病变,脊髓感觉神经,躯体性腹痛,脊髓后根,感应性腹痛,脊髓,视丘内侧核,大脑边缘系统,大脑,腹痛,内脏传入神经与脊髓节段的关系,内脏病变时疼痛部位及类型,内脏痛与躯体性痛的鉴别,腹痛的临床流行病学,一.门诊分布 1015%1.内科 占就诊量的2732%。消化科 4357%2.外科 占就诊量的1322% 普外科 3264%3.妇科 占就诊量的1927% 4.镇痛科 占就诊量的512%二.住院分布 27%1.内科 约占513% 消化科 2230%2.外科 25% 普外科 511%,腹痛诊断符合率情况,内科首次就诊符合率不到50%普外科首次就诊符合率约5070%住院病人诊断符合率约85%最终诊断不清的约占25%,腹痛的病因一.内脏炎症 溃疡、肉芽肿、炎性包块及新生物二.腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、 原发性腹膜炎等三.内脏管道阻塞 如肠梗阻.肠扭转、肠套叠、 胆道结石、肾及输尿管结石等四.内脏血循环障碍 如肠系膜血栓形成、血 管栓塞、肠壁毛细血管梗塞等五.内脏过度受压或牵伸 如肝、脾、肠系膜淋巴 结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等,腹痛的病因六.闭合性腹部创伤 引起的腹腔内、腹膜后、 肠壁血肿破裂及宫外孕七.过敏性疾病 如过敏性紫癜八.代谢性疾病和中毒 如酮症酸中毒、尿毒症、 毒蜘蛛咬伤及铅中毒等九.腹壁痛 腹壁神经痛，带状疱疹，腹壁挫伤， 腹壁脓肿等十.腹腔外病变所致腹痛 如胸腔病变 肺炎， 胸腔积液。心脏疾患等十一.盆腔疾病引起的腹痛 妇科和泌尿科,慢性右上腹痛 一、肝脏疾病 慢性病毒性肝炎 原发性肝癌 慢性肝脓肿 二、慢性胆道疾病 胆囊位置与形态异常 胆道运动功能障碍 胆囊切除术后综合征 慢性胆囊炎 原发性胆囊癌 肝曲部结肠癌,一、 食管疾病 、 食管裂 孔疝 、食管癌、食管炎及溃疡、痉挛 二、 胃、及十二指肠疾病溃疡病 、 慢性胃炎 、 胃粘膜脱垂 、十二指肠炎、憩室、良性梗阻、胃 癌、 十二指 肠癌,三、慢性胰腺疾病 、慢性胰腺炎、胰腺结核、 胰腺癌 四、空、回肠憩室及憩室炎 五、原发性小肠脓肿 六、肠系膜淋巴结结核 七、肠系膜动脉硬化 八、腹主动脉瘤,慢性中上腹痛,慢性右下腹痛一、慢性痢疾二、慢性阑尾炎三、肠结核四、克隆氏病五、右侧结肠及盲肠癌六、慢性右侧附件炎,慢性下腹痛 一、慢性膀胱炎 二、慢性前列腺炎、精囊炎 三、慢性盆腔炎慢性左、右腰腹痛 一、慢性肾盂、肾炎 二、泌尿系结石,慢性左下腹痛 一、慢性痢疾 二、溃疡性结肠炎 三、直肠、乙状结肠癌 四、结肠憩室及憩室炎 五、慢性左侧附件炎,慢性广泛性与不定性腹痛 一、腹膜粘连、结核或肿瘤 二、腹型的恶性淋巴瘤、肺吸虫病 或过敏性紫癜 三、血卟啉病及内分泌疾病 四、肠寄生虫病 五、结缔组织病及肠易激综合征,引起腹痛的非消化系统疾病,心血管和呼吸系统 心绞痛 二尖瓣脱垂 胸膜炎 肺梗塞 夹层主动脉瘤 气胸 肺炎 风湿性心脏病 主动脉破裂 心肌炎 心肌梗塞 肺大疱破裂 脓胸 心包炎 肺栓子,内分泌和代谢系统急性间歇性血紫质症、 糖尿病酮症酸中毒、高渗状态 、尿毒症 、 肾上腺危象 高钙血症 、 高脂血症I、V型,泌尿生殖系统 异位妊娠 痛经 肾盂肾炎 肾梗阻 睾丸扭转 子宫内膜异位症 盆腔炎症 宫外孕破裂 子宫扭转或退行性变 急性子宫内膜炎 肾周脓肿 卵巢囊肿扭 转或破裂 输卵管、卵巢囊肿 副睾炎 前列腺炎 精囊炎 输尿管阻塞,神经肌肉骨骼系统 腹型癫痫 椎间盘突出 骨关节炎 脊椎前移 腹壁疝 带状疱疹 脊椎骨髓炎 骨髓痨 关节强直性脊椎炎 肌肉血肿 脊髓肿瘤 肋骨骨炎,其他情况 血管神经性水肿 铅中毒 镰状细胞危象 系统性红斑性狼疮 家族性地中海热 白血病 脾梗塞 昆虫咬伤及毒液 结节性动脉周围炎 肝淤血,腹痛的问诊要点有无疼痛 ？ 有（经常性、有时、偶尔）无（1）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛（2）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放散（4）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹时、夜间）；无关系（5）进食后疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减轻、有时加重）（6）食物种类对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；无影响,腹痛的定位法 1、从腹壁组织或靠近体表的组织引起的疼痛以及由神经根受累引起的疼痛。一般都很局限，靠近发生疼痛的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的腹膜也受到刺激时的疼痛，由于脊髓肿瘤引起的神经根痛以及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的疼痛。 2、如果一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就难以描述和定位，例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处。,3、从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料如下： a.胃及十二指肠扩张的疼痛，位于剑突下至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，则疼痛越靠近脐部。 b.在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹。,c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一侧靠近脐的水平。 d.直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛.膀胱的迅速扩张可引起耻骨上部痛。,e.胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的疼痛相似。 f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛加重，则向外放射并放射至背部。,4. 20%30%泌尿系统疾病患者，其突出的症状在腹部，这一点是很重要的。,内外科急性腹痛的症状和体征鉴别,腹膜刺激征,各类外科急性腹痛的特点,穿孔性起病 急骤腹痛性质 持续性，刀割样体征 板状腹，有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减少或消失常见疾病 胃十二指肠穿孔，胆囊穿孔,各类外科急性腹痛的特点,炎症性起病 相对缓慢腹痛性质 持续性、由轻逐渐加重体征 腹肌紧张，有压痛和反跳痛 病变部位最重常见疾病 急性阑尾炎，急性胆囊炎,各类外科急性腹痛的特点,内出血性起病 急骤腹痛性质 持续性，钝痛体征 压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，常有出血性休克的表现常见疾病 肝脾破裂，宫外孕等,各类外科急性腹痛的特点,梗阻性起病 急骤腹痛性质 阵发性剧烈绞痛，有间歇性体征 腹肌抵抗和压痛轻，肠蠕动亢进，有气过水声和金属音常见疾病 绞窄性肠梗阻,各类外科急性腹痛的特点,缺血性起病 急骤腹痛性质 满腹持续剧烈疼痛体征 有压痛和反跳痛，（有时症状与体征不成比例）。迅速出现中毒性休克常见疾病 肠系膜血管梗塞，大网膜扭转梗塞,类似外科急腹症的内科疾患,心血管病变 心肌梗塞 脾、肾栓塞 急性心包炎 结节性动脉炎 心功能不全 肝淤血,类似外科急腹症的内科疾患,胸部疾患 肺炎 ，胸膜炎 肺梗塞 肺大疱破裂 急性纵隔炎 食管破裂,类似外科急腹症的内科疾患,其他 糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，过敏性紫癜，血卟啉病，急慢性铅中毒，带状疱疹，蜘毒中毒，药物等。,诊断方法,一、病史1.年龄与性别 儿童 先天畸形 肠道蛔虫 肠套叠等青壮年 阑尾炎 消化性溃疡中老年 肿瘤和血管疾患女性 盆腔疾患与月经情况，胆结石,2.腹痛的诱因和起势 起病急剧伴休克 近期有腹部创伤史 发病前有高脂肪饱餐、饮酒史 有房颤史伴急性腹痛 有呼吸道症状的腹痛 女性月经异常 中毒症状伴腹痛 心慌、胸闷、气短伴腹痛,3.腹痛的进程 阑尾炎 胆道蛔虫 泌尿系结石 消化性溃疡 官能性腹痛 性质不清、部位不定、长年发作，不伴内脏功能失常的隐痛和酸痛,4.腹痛的性质、程度和定位 隐痛和钝痛提示深部内脏痛 胸骨后和剑突下烧灼感提示食道病变 同样的病变腹痛的性质及程度可部尽相同，有时差别很大。如老年人，注射镇痛剂后的病人，意识不清的病人。 腹痛定位参见神经定位,5.腹痛与进食、排便的关系 消化性溃疡 餐后上腹不适，可能是胃病，也可能是慢性胆囊炎引起的胃痉挛 下腹痛伴排便或排气缓解提示结肠或直肠功能性或器质性病变。,6.过去史 手术史 心血管病史 糖尿病史 过敏史 月经史7.伴发症状 消化道症状 中毒症状 等,二.体格检查 应全面而深入。腹部是重点，但生命体征，一般情况，淋巴结和心肺情况不可忽视。直肠指诊常有重大发现。 肠鸣音亢进与消失 腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直 伴有肝浊音界消失 肿块 （肿瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包块 出现循环衰竭征象,三.实验室检查 血常规，WBC 尿常规 糖 酮体 胆红素 大便常规 OB 虫卵 血尿淀粉酶 血生化 酸碱平衡,四.辅助检查胸腹平片 心电图 B超 CT MRX线钡餐（急性腹痛时慎用） 气钡造影血