PCOS共识全国巡讲PPT课件

多囊卵巢综合征专家共识,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,1,流行病学, 占生育年龄妇女510 占无排卵性不孕3060，有报道达75 济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为 6.46和7.2；济南市汉族PCOS主要为 35岁以下，广州市在近千名体检人群（2045岁） 中调查的患病率为2.2% 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,2,PCOS病因, 遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、 高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因 均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因） 环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和 生活方式等 确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果,3,PCOS诊断标准的演变过程, 1935年，Stein & Leventhal描述了闭经、多毛和 双侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征 （S-L征）, 1990年NIH制定了PCOS诊断标准 月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症 除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将PCO作为诊断的主要症状, 2003年5月在荷兰鹿特丹制定了新的PCOS诊断标准,4,2003年鹿特丹会议修定的诊断标准,强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7,5,2006年AES（Androgen Excess Society）标准, 多毛及/或高雄激素血症 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢 排除其它雄激素过多的相关疾病，如CAH、 柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素 抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺 功能异常等,6,多囊卵巢综合征诊断重庆共识, 专家会议推荐现阶段采用2003年 鹿特丹标准 待国内流行病学调查和相关研究 有了初步结果，再斟酌是否对此 诊断标准进行修正,7,PCOS诊断标准重庆共识, 稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变： 一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢 体积10ml 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因： 先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的 肿瘤等,8,稀发排卵或无排卵, 初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往 月经周期或月经周期6个月）；月经稀发（35天及 每年3个月不排卵者）(WHOII类无排卵) 月经规律不能作为判断有排卵的证据 BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵 FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和 卵巢早衰,9,高雄激素的临床表现-痤疮、多毛, 高雄激素性痤疮：痤疮评分 复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌、躯干等部位 高雄激素性多毛：F-G评分 上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现 粗硬毛发,10,痤疮的临床评分,11,Ferriman-Gallwey 毛发评分标准,12,13,高雄激素血症, 总睾酮： 高于实验室参考正常值 游离睾酮指数： （FAI）=总睾酮/SHBG浓度100，高于实验室 参考正常值 游离睾酮： 高于实验室参考正常值,14,PCO测量方法, 阴道超声较准确 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查 卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml） 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数,15,PCO诊断的排除标准,排除标准是诊断PCOS的必须条件 非典型先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤 甲状腺功能紊乱 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血症,16,Quest Diagnostics,17,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,PCOS的合并症,18,肥胖的诊断标准,亚洲成人根据BMI对体重的分类,注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD,19,中心性肥胖的诊断标准, 腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点： 男性0.9，女性0.8（中国预防医学科学院等对11个省 市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围表示中心性肥胖的切点： 中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性80cm,WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量中心性肥胖,20,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,与PCOS相关的几个概念,21,胰岛素抵抗, 概念： 胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态 患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影 响女性生育年龄患者的生殖功能 肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的 危险因素,22,胰岛素抵抗的测定方法,23,PCOS患者胰岛素敏感性指标的比较,24,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,与PCOS相关的几个概念,25,代谢综合征的诊断标准-1,国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义 （2005年，柏林）必须条件：中心性肥胖腰围切点如下： 欧裔人：男性 94cm，女性80cm 中国人：男性90cm，女性80cm 其他人种：采用种族特异性的腰围切点,26,代谢综合征的诊断标准-2,另加下列4项中的任意两项：TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接受针对脂质异常的特殊治疗HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）血压增高，收缩压130mmHg或舒张压85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者空腹血糖增高：FPG5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需,27,无生育要求PCOS治疗,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,28,无生育要求的PCOS患者治疗, 治疗目的： 近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重； 远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、预防心血管疾病 治疗方法： 生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗 - 二甲双胍,29,生活方式调整, 控制饮食 运动 改变生活方式、戒烟、戒酒 通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以 改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以 阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、 高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征,30,口服避孕药（OC）, 适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现 种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选 注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期 间应监测血糖、血脂变化 对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌症,31,达英-35治疗, 成分：2mgCPA和35gEE 作用：周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态 用法：自然月经或撤退出血的第15天服用，每日1片， 连续服用21日。停药约5天开始撤退性出血，撤退出血第 5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少36个 月，可重复使用 注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口 服避孕药的禁忌症,32,CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较,Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110 Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985,33,达英-35的多环节抗高雄作用, 抑制促性腺激素过多分泌 抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌 增加SHBG的浓度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124,34,EE,垂体LH,卵巢IGF-1 雄烯二酮 睾酮,达英-35,肾上腺脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,子宫内膜,雄激素靶器官（皮肤）,EE/CPA,肝脏IGF-1结合蛋白SHBG,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42.,达英-35的多环节作用,35,孕激素治疗1, 适应证： 无明显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗 的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经。 种类： 安宫黄体酮 微粉化孕酮（琪宁） 地屈孕酮（达芙通） 用法： 月经周期后半期MPA 6mg/日，或琪宁200mg/日，或地屈 孕酮1020mg/日，每月10天。至少两个月撤退出血一次,36,孕激素治疗2, 优点 调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生 可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降 低雄激素水平 适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者 不足之处： 降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱状况,37,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍, 适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者 机 制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在 受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分 泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性 用 法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日， 治疗36个月 B 类药: 药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠 后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医 生建议慎重决定 副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状 减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。 严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,38,有生育要求PCOS治疗,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,39,有生育要求患者的治疗, 治疗目的促使无排卵者排卵及获得正常妊娠 基础治疗 促排卵治疗 一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,40,基础治疗, 生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗:二甲双胍 PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。,41,生活方式调整, 低热量饮食和耗能锻炼 肥胖患者降低体重5或更多， 能改变或减轻月经紊乱、多毛、 痤疮等症状并有利于不孕的治疗,42,高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）, 成分：2mgCPA和35gEE 适应证： 有高雄症状或高雄激素血症的PCOS患者，通过降 低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性 撤退性出血改善宫内膜状态,达英-35作用机制、优点及用法见无生育要求患者治疗,43,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍(Metformin), 适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者 机 制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在 受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分 泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性 用 法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日， 治疗36个月 B 类药: 药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠 后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医 生建议慎重决定 副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状 减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。 严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,44,促排卵治疗, 一线促排卵治疗（克罗米芬用法） 二线促排卵治疗（促性腺激素、 腹腔镜下卵巢打孔 LOD ） 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,45,一线促排卵治疗：克罗米芬用法, 从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日 有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量 服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药710天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG，诱发排卵,46,克罗米芬抵抗定义,自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50mg/日5天；一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天无排卵为克罗米芬抵抗,47,CC抵抗定义,无排卵，为抵抗,CC 50mg/日 X 5天,CC 100mg/日 X 5天,CC 150mg/日 X 5天,48,克罗米芬副作用, 弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透； 影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近 排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素 血管舒缩的潮热 腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐 头痛、视觉症状 偶有患者不能耐受此药,49,二线促排卵治疗：（一）促性腺激素治疗,种 类：人绝经期促性腺激素(hMG)、纯FSH药物,高纯度FSH(HP-FSH) 和