输血相关性急性肺损伤ppt课件

输血相关性急性肺损伤,兰大一院麻醉科 马玉清,急性肺损伤（acute lung injury,ALI),急性肺损伤（ALI）是一种综合征:低氧血症、肺僵硬和肺浸润。急性发病，胸片有肺浸润，氧合指数（22，) ，肺动脉压 或无左房压升高等。急性呼吸窘迫综合征（）是最严重的形式， 。,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,临床输血并发的急性呼吸窘迫综合症，死亡率58%，输血反应中常见的致死原因之一，仅次于ABO血型不合和肝炎。,，,全血、红细胞、血小板、 冰冻血浆粒细胞、冷沉淀 、异体骨髓、丙球等,可能导致TRALI,TRALI指开始输注血制品到完毕后6h内发生的非心源性肺水肿，呼吸困难、心动过速、咳嗽、发热、高血压或低血压，血压与反应的严重程度相关。气管插管者大量泡沫状痰液，吸氧或呼吸支持后在96h内缓解。,定义,病 因,1957年，Brittingham证实粒细胞在TRALI的发病中起着重要作用，与输入相应量的白细胞抗体和输入速度有关。危重患者常输新鲜冰冻血浆（），易发生，在并存疾病时死亡率更高。,TRALI的发生是一个“双重打击”的过程，发生在手术室或重症监护室。第一次打击：手术、感染、创伤、大量输血等，活化了中性粒细胞，中性粒细胞粘附到肺内皮细胞。第二次打击：输入成份血制品，激活活化的中性粒细胞，导致活性氧物质释放，损伤内皮细胞和肺泡上皮细胞，肺毛细血管通透性增加，发生肺水肿。,可能有两种机制：抗体介导肺损伤 生物活性介质的作用,一、 抗体介导肺损伤,1957年，Brittingham静脉给志愿者浓缩白细胞凝集素，诱发TRALI；接受含抗体的血制品诱发TRALI。理论：献血者抗体与受血者活化了的中性粒细胞上的特异性抗原结合，释放活性氧化物，损伤肺内皮细胞，肺毛细血管通透性增加，发生肺水肿。,McCullough的实验：他给带有白细胞抗体的受体输注碘标记的白细胞，可见抗体直接攻击白细胞，碘标记的白细胞聚集在肺部。抗体也直接粘附、激活肺内皮细胞和单核细胞；也有受体抗体攻击供体白细胞系统，发生TRALI。,有报道输1015ml血浆发生TRALI，少量的抗体进入受体内可诱发级联反应，发生肺损伤。输入性抗体攻击对象是中性粒细胞的特异性抗原和HLAI、HLAII抗原。,二、生物活性介质的作用,库存时间较长的血夜中有生物活性介质，可活化中性粒NADPH氧化酶，使中性粒细胞活化，可能途径血小板激活因子（PAF）受体，PAF是脓毒败血症及ALI/ARDS形成过程中的重要介质。,Silliman实验：用大鼠来制造脂质诱发TRALI的模型，先向大鼠腹腔注射内毒素或盐水预处理，两小时取出鼠肺。分别灌注人新鲜血浆、库存一天的血浆、库存过期的血浆，只有第三种造成了肺损伤，肺湿重增加，肺水肿及透明膜形成。过期红细胞血浆中分离出来的脂质灌注肺也出现了肺损伤。,肺水肿,肺微血管内皮损伤,中性粒细胞激活,抗原抗体反应,其它介质,活化的中性粒细胞激活,感染、手术、炎症反应,中性粒细胞活化,血制品中的生物活性物质,发病危险因素,Silliman等回顾性调查了一家医院4年内发生的共90例TRALI，涉及血制品有：浓缩血小板（72）、单采血小板（2）、浓缩红细胞（15）、血浆（1），分析危险因素：无关者：年龄、性别、血型、既往输血次数、既往发生输血反应次数和类型密切相关：恶性血液病、病心病、近期接受化疗、心肺转流术和血制品贮存时间的长短近期做过手术、感染、创伤、大量输血、恶性血液病、心源性疾病等为TRALI的第一次打击；经产妇血源、近亲血源、血制品储存时间为第二次打击，诱发TRALI。,经产妇献血者HLA抗体检出率较高，是TRALI的一个危险因子。女性妊娠时可能通过胎儿接触到父系HLA，并产生抗体；胎次增加，HLA抗体的可能性也增加。Densmore等对女性单采血液成分献血人群的调查发现，妊娠一到二次的女性15%具有HLA抗体，妊娠三次或以上者有26%具有此类抗体。TRALI的病例报道中经常涉及多产妇献血者。抗体阳性的血制品输入具有相应抗原的人体后不一定会发生TRALI，与病人是否经历第一次打击有很大关系。,近亲之间输血易发生TRALI。母亲血液中可能具有父系HLA的抗体，若输血给她的孩子或丈夫发生TRALI可能性增加。,库血中的生物活性脂质成份较多。患者在重症监护室创伤复苏后，后期多器官衰竭的发生率与早期输血量有相关性，尤其是库血量。Zallen等作了一个队列研究，创伤病人在受伤后12小时内输了620单位浓缩红细胞。两组入室时创伤严重评分是一致的，输血量一致，一组无多器官功能衰竭，一组有多器官功能衰竭，两组所输血的库存时间平均24vs31天。Purdy等发现在31个严重感染或感染性休克的病人中，生存者输血库存时间较死亡者明显短，17vs25天。,诊断与鉴别诊断,输注任何血制12h之内， 6小时，呼吸困难和低氧血症，排除容量过负荷和心源性肺水肿，考虑TRALI。实验室检查：早期收集肺水肿液和患者血液，测量蛋白含量，若水肿液/血浆蛋白0.65为静水压增高肺水肿，若0.75则是肺毛细血管通透性增加肺水肿。,TRALI有一过性的白细胞减少，循环中大量的白细胞聚集在肺部，之后骨髓增生补充新的白细胞，若输血过程中动态监测外周血白细胞有助于诊断。进一步的检查需检测献血者及受血者的抗原抗体。,TRALI诊断步骤,输血过程中或完毕后6小时内出现ALI症状，排除心源性肺水肿和容量过负荷临床检查，胸片超声心动图采未稀释的肺水肿液和患者血液，蛋白检测,2仍然怀疑TRALI通知血液中心保留输血袋，送往血液中心采病人血送往血液中心3血液中心措施检测女性供血者是否有粒细胞和HLA抗体若无，检测男性供血者检测病人的HLA及中性粒细胞抗原抗原抗体交叉反应,诊断标准,1TRALI诊断标准急性肺损伤、急性起病、 低氧血症；PaO2/FiO2300或吸空气SpO290%或其它缺氧症状；胸部X光片双肺浸润影、排除心源性肺水肿和容量过负荷输血前无急性肺损伤、输血中或完毕后6小时内发生、存在其它的急性肺损伤致病因素（既第一次打击）。,鉴别诊断,心源性肺水肿、容量过负荷肺水肿相鉴别：容量过负荷时颈静脉扩张，静脉压升高心源性肺水肿有心衰的症状，如奔马律、杂音、心电图有心肌缺血或心肌梗死的表现,治疗,正确诊断Levy等报道了一例确诊为TRALI病人，利尿剂后出现低血压，输1000ml晶体液后肺毛细血管楔压到10mmHg，CI 3.3L/min/m，患者最终康复。TRALI为正常血容量或低容量，禁忌利尿剂，输入适量液体以维持血压和尿量,大多数TRALI为自限性疾病，轻微的TRALI，吸氧和支持治疗即可严重的病例，机械通气和肺保护策略治疗多数患者几天内恢复曾有TR