中医内科学-中风

中 风 病,教学要求：1 .熟记中风的病名概念,证侯特征。2.理解中风的病因病机。3.掌握中风的诊断,鉴别诊断,辩证要点 及各证型的辩治。,病名概念： 中风是由于阴阳失调,气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又名“卒中”,源流：、内经对中风的病因和临床 表现论述： 昏迷期：仆击、大厥、薄厥。 半身不遂期：偏枯、偏风、痱风。 素问调经论“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”,素问生气通天论“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。” 素问通评虚实论“仆击、偏枯肥贵人则膏粱之疾也。”,、张仲景金匮要略中风历节病脉证并治首创中风的病名及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”,、“唐宋”年代是对病因重新 认识的分水岭唐宋以前：认为“正虚邪中”以 外风立论。唐宋以后：以“内风”立论。金元：刘河间：“心火暴甚” 李东垣：“正气自虚” 朱丹溪：“湿痰生热” 王 履：“真中风”、“类中风”,明代：张景岳：“内伤积损” 李中梓：“闭证、脱证” 清代：叶天士：“肝阳化风” 王清任：“气虚血瘀”创立 补阳还五汤治疗偏瘫。晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充犯脑。,范围,急性 脑血管病,缺血类,出血类,短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞,脑出血蛛网膜下腔出血,【病因病机】 气血亏虚瘀阻脑脉 积损正衰 （年老气虚) 肝肾阴虚阳亢风动 风 气 痰 烦劳过度阳气升张阳化风动 火 血 瘀横窜经络中 五志化火心火暴盛 情志过极 相 上 互蒙蔽清窍风 肝阳骤亢肝风暴动 饮食不节 煽 逆 结 脾失健运痰浊内生痰热动风,病机: 虚（肝肾阴虚、血虚） 火（肝火、心火） 痰（风痰、湿痰） 风（肝风、外风） 气（气逆、气滞） 血（血瘀）病性：本虚标实证，上盛下虚证。病位：脑；与肝、脾、心、肾有关。,【诊 断】 、临床表现： （1）中经络： 口舌歪斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主证） （2）中脏腑： 神识昏蒙、口舌歪斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木。 （五大主证）,、发病特点： 病发突然，起病急骤，变化迅速。、发病前多有诱因，常有先兆症状。、本病多发生在中老年人，老年尤多。、头颅、脑脊液、眼底 检查。,正常眼底 视神经乳头水肿,【鉴别诊断】 、中风（中经络）与口僻的鉴别。,中枢性面瘫 周围性面瘫,周围性面瘫,周围性面瘫,周围性面瘫,、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证， 病发时可伴高热、 神昏，但无口舌 歪斜及肢体偏瘫。,、中风（中经络）与痿病的鉴别痿病指肢体筋脉弛缓，软弱无力， 日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的 病证。临床以 双下肢痿软无力 多见，发病缓慢， 病程长。,【辩证论治】 一、辨证要点 、分期辨证： （）急性期： 中经络发病后至周； 中脏腑最长不超过个月。 （）恢复期：发病后周或 个月至半年。 （）后遗症期：半年以上。,急性期以标实证为主，临床多见 肝风、痰浊、瘀血、腑实证。,恢复期、后遗症期以本虚为主， 临床多见气虚、气阴两虚、 肝肾阴虚证。亦可见 虚实 夹杂证。,2. 察神,观察神志,观察瞳仁,神清辨中经络，病位浅，病情轻度。 神昧辨中腑， 病位较深，病情中度。 神昏辨中脏，病位深，病情重度。,3、辨顺逆,中经络 中脏腑 逆,若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽 搐 ，吐血，呃逆频频， 为病势逆转。,顺,4、辨闭脱： 闭证：牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。,昏、瘫、痉（噤）、闭。,阳闭、阴闭鉴别表：,脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。,闭证 脱证,愦、瘫、软、开、遗,闭证、脱证的鉴别：,二、治疗原则急性期：治标祛邪中经络：祛风通络、熄风通络 化痰通络，活血通络 兼顾扶正,中脏腑：闭证 醒神开窍 熄风、涤痰、通腑。 脱证 扶正固脱、 救阴回阳。,恢复期、后遗症期：扶正祛邪。 益气活血，滋养肝肾， 育阴熄风。,三、分证论治（一）中经络,1、风阳上扰 主症：四大主症肝火症脉（头晕头痛、耳鸣目眩） 治法：平肝泻火通络 方药：天麻勾藤饮 杂病证治新义 天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、 杜仲、黄芩 、 桅子、益母草、 朱茯神、 夜交藤。,2、风痰入络主症：四大主症痰瘀症脉（肌肤不仁、手足麻木、或有外感表现）治法：化痰熄风通络方药：真方白丸子大半夏 、 白附子、天南星、天麻、川乌头、全蝎、木香、枳壳,、痰热腑实 主症：四大主症腑实症脉 (便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑） 治法：通腑泄热化痰 方药：星蒌承气汤 生大黄、芒硝、栝蒌、胆南星,4、阴虚风动 主症：四大主症肝肾阴虚症脉 (头晕头痛、耳鸣目眩、 腰酸腿软) 治法：滋养肝肾，潜阳熄风 方药：镇肝熄风汤医学衷中参西录 （ 生龙骨、生牡蛎、代赭石、怀牛膝、龟版、 白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈篙 甘草 ）,(二)中脏腑1.痰火瘀闭 阳闭：五大主症闭证共证 痰热症（鼻鼾痰鸣，项背身热，烦躁，便秘，典型舌脉） 治法：息风清火，豁痰开窍 方药： 安宫牛黄丸 羚角钩藤汤通俗伤寒论 （ 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、 白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。）,2、痰湿瘀闭证 阴闭：五大主症痰湿症（面白唇暗，静卧不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛 典型舌脉） 治法：化痰息风，醒神开窍 方药：苏合香丸 涤痰汤济生方 （ 法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、 人参、石菖蒲、 枳实、甘草、生姜。）,脱证元气衰败：五大主症五脏败绝症候 治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤合生脉散校注妇人良方 （ 人参、熟附子、生姜、大枣、麦冬、五味子。）,1 、气虚络瘀（半身不遂）主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，兼症：气虚血瘀症脉治法：益气活血通络方药：补阳还五汤医林改错,后遗症,主症：言语謇涩或失语；兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻 （痰阻舌窍症脉）治法：祛风化痰，宣窍通络方药：解语丹医学心悟（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草。）,2 、风痰阻络（语言不利）,主症：偏废不仁，患侧筋骨萎软足难任地；兼症：伴见眩晕耳鸣，虚烦失眠，面赤唇红，舌喑不语，舌质红绛，苔少脉弦细数治法：滋补肝肾，壮筋起痿方药：地黄饮子加减熟干地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、白茯苓、麦门冬、菖蒲、远志。,3 、肝肾亏虚（筋脉失养）,【临证备要】 、结合辨病，掌握预后 脑出血急性期，绝大多数为中脏腑的风阳痰火闭证，或者为瘀热腑实证； 中经络的重证，多为脑梗死、脑血管痉挛,【临证备要】 2、正确使用通下法； 3、出血性中风可配合凉血化瘀法 病机为瘀热搏结，络伤血溢，用方配合如犀角地黄汤等,【临证备要】 4、中风后遗症口眼歪斜治法 多为风痰阻络所致，治以祛风、化痰、通络；方可用牵正散:白附子，僵蚕，全蝎；如肝肾亏虚之象明显，可加补益肝肾之品，枸杞子、山茱萸；麦冬石斛等,病例分析1,某男，60岁。主诉：左侧肢体瘫痪、语言不连贯10天。病史：患者患“高血压病”10余年，经常头痛失眠，心烦不安。肢体有麻木感，一直服用降压药。10天前，出现左侧肢体麻木加重，随后完全不能活动，同时说话不清楚。喉中咯痰，口中粘，腹中胀满，5天未大便，头昏晕不爽。检查：血压205/180mmHg，神志清楚，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。头颅CT示：右侧基底节区可见低密度灶。胆固醇8.8mmol/L，甘油三酯4.5mmol/L。,病例分析2,某女，59岁。主诉：突然昏倒，神志不清，即来就诊（代诉）。病史：素有高血压，今日劳累后，突然昏倒，神志不清，呕吐2次，急诊入院。检查：肢体瘫痪，肢冷，汗出，小便失禁。舌紫暗苔白腻，脉沉微。左侧鼻唇沟变浅。脑CT示：左颞叶区出血，左放射冠区腔隙性脑梗塞。心电图