恶性高血压的诊治

恶性高血压的诊治,浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 林维勤,恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重病症之一，如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡。肾脏是常见的受累器官，报导约63-90%的WHPT患者有肾脏受累的表现。,一、恶性高血压的发生率,目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，MHPT已不常见，约占高血压患者的14%，表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。我国一组27例MHPT患者，仅1例在入院前诊断为MHPT。其中14/27诊断为RPGNS；9/27诊断为CRF，有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、HUS各1例，可见临床工作中MHPT的误、漏诊率较高。,MHPT常见的误诊原因,肾脏是MHPT的常见受累器官，其临床表现多样化，以RPGNS表现最常见，使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉MHPT的诊断。医生对本病认识不够,二、发病机理,应力及剪切力损伤血管壁：血管内皮细胞肿大增殖。舒张压130mmHg时可能出现小A纤维素样坏死，vWF微血管血栓形成：血小板性血栓（白血栓）形成。 升压物质释放：内皮素（EF-1）、N肽（神经肽）、RAAS、加压素（AVP） 肾血流量 GFR,盐丢失和血容量下降：动物实验证实：收缩压180190mmHg时，出现自然利尿利钠 血容量 体重减轻，低钠血症 RAAS进一步激活 补充生理盐水可以打破恶性循环 血压下降 体重增加,三、临床表现,头痛（40.7%）视力模糊（70.3%）头晕（44.4%）舒张压130mmHg、眼底级肾脏损害：蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关，肾实质性恶性高血压蛋白尿多血尿：20% 肉眼血尿白细胞尿：75%肾功能恶化：少数为少尿性ARF,高血压脑病： 颅压增高：头痛、恶心、呕吐、抽搐、短暂意识丧失急性左心衰（37%）、左心肥厚（77.3%）恶性者可发生HUS,四、病理改变,恶性肾小动脉硬化症：小A纤维素样坏死，A肌内膜增厚，洋葱皮样改变 肾小球：缺血皱缩，毛细血管襻纤维素样坏死（1/3要考虑血管炎 基础肾脏病改变,五、诊断标准,临床诊断恶性高血压的标准： 舒张压130mmHg 眼底级 有心、脑、肾受累 其中1. 2. 必备,六、如何提高MHPT的诊断率,凡遇到病人血压急剧升高，舒张压130mmHg 高血压病人短期内出现视物模糊 高血压伴肾功能损害，或RPGNS者，应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检： 表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急性肾炎者 不能排除急性间质性肾炎、血管炎者 有肾脏损害的MHPT，需了解有无肾实质性疾病者,七、寻找病因,原发性高血压（30%）继发性高血压肾脏疾病肾血管疾病内分泌疾病,肾脏疾病（37%）,原发性肾小球疾病 急性肾炎 慢性肾炎：如急骤恶化的IgA肾病，FSGS，RPGN 继发性肾小球疾病 系统性硬化：是因为RAA系统激活所致硬化病，所以当肾？时，应停用激素，而用ACEI SLE,肾血管疾病：肾血管性高血压肾小A胆固醇栓塞HUS/TTP综合征 内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤柯兴综合征先天性肾上腺皮质增生肾上腺皮质腺瘤,几组恶性高血压病因分析：,31例恶性高血压病因： 原发性 11/31 肾小球疾病16/31，其中 重度IgA肾病 6例 增生硬化型 4例 RPGN 6例,16例恶性高血压病因分析 原发性 7例 IgA肾病 6例 增殖硬化型3例,八、肾活检,除外肾血管性和内分泌性高血压时做 符合ARF肾活检的条件： 血压140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8万 透析的安排 意义： 鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变 判断预后,原发性与肾实质性MHPT的临床和病理鉴别：,九、治疗及预防要点,恶性高血压的治疗： 治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的方法和药物,无心衰、高血压脑病及危象等急症 要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠iv.gtt 12.5mg/min开始，100-200mg/min维持，或加用口服降压药物，24hr内缓慢降到160-170/100-110mmHg，或血压在原水平下降20%以上。,有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟数小时内降到160-170/100-110mmHg或下降20% 合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与否调整药物的种类和剂量,血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或2种以上降压药联合治疗 1） 逐渐加用口服降压药，停用硝普钠2） 联合用药，宜选用长效制剂：ACEI、ARB优先选用，用长效、双通道3） CCB（长效制剂）4） 、受体阻滞剂：阻断肾素5） 不用利尿剂,降压药其他注意事项：,心痛定：降压快，30分钟内达最大效果，扩张血管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑病 利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰肺水肿为：a）后负荷增高所致。b）可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响GFR，利尿效果差） 合并肾功能不全： 降压速度过快 少尿性ARF如心功能状态可，平稳降压即可尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，所以静脉插管和做内瘘要慎重,其他治疗：,对症支持治疗 纠正电解质，酸碱平衡 原发病治疗,预后,影响因素 基础病因肾功能损伤程度肾脏大小急性少尿和微血管病性溶血性贫血,如何预防恶性高血压：,1） 发现高血压后应及时找病因2） 坚持降压治疗，保护心、脑、肾3） 降压要达到目标值：130/80mmHg和125/75mmHg4） 有肾脏病一定要定期检查血压，因为高血压是肾脏恶化的重要原因,坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物是预防