老年人用药(第2版)课件

第九章 老年人用药,概述老年人生理与生化功能的变化老年人药动学与药效学特点老年人安全合理用药对策,第1节 概述,人口老龄化：60岁以上老年人口占人口总数的10%以上称人口老化，该国家或地区称老龄化社会老年人的医疗保健问题；老年人疾病的药物治疗学；药物不良反应发生率远高于其它年龄组多种疾病；健康状况各不相同用药不能完全按年龄和体重折算其剂量老年病人的机体生理、生化和病理状态的特点，心理状态和生活条件等因素，进行个别的具体的综合考虑，选用适合于老年病人的药物品种、用量和用法,指针对老年人机体的特点，研究其药效学、药动学和药物不良反应的一门新兴的药理学分支学科目的是为了提高药物对老年病人的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年人机体和生命的素质，改善生活质量，提供老年人合理用药的科学依据,老年药理学,衰老是指人的整个生命过程随着时间、年龄的增长而机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，是一种不可抗拒的自然规律各种不良刺激因素及其多次反复影响，加速和加重衰老发生和发展全身逐渐地衰颓和萎缩实际年龄与生理性或肉体上的年龄，个体差异非常大机体的贮备力量减少；免疫功能下降而防御机制易受破坏；受有害因素刺激时，易引起疾病，连锁其它病态,衰老的特征,第2节 老年人机体各系统组织结构与生理功能、生化功能的变化,人的衰老具有绝对的时间依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在衰老过程，这是自然趋势的内在性变化，外界因素可促进衰老的发展衰老是一种有害的过程，可导致“老死”，使机体易于遭受疾病的侵袭,一、心血管系统的改变(一) 心脏老年人心肌细胞内脂褐质沉着，心肌胶原样淀粉样变性增多，心内膜增厚与硬化心脏的生理功能普遍性降低，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢心搏出量减少，7180岁与2130岁相比，心输出量约减少40%，每年下降约1%；80岁时左室充盈压降至60%成年后每增龄1岁，心输出量减少1%，心指数下降0.79%室上性早搏发生率达90%以上,(二) 血管动脉、静脉、毛细血管的弹力纤维进行性磨损、断裂，钙沉积与血管胶原纤维交联，使血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，造成脑、冠脉、肾、肝血流减少(三) 血压老年人动脉弹性降低，扩张度减退，收缩压随年龄而升高，运动时收缩压明显上升，运动后血压恢复正常缓慢老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降低，易发生体位性低血压,二、呼吸系统的改变老年人肺的容量和重量随增龄而减少，肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺泡面积减小肺毛细血管床减少，血流量减少，弥散能力降低1/3，肺组织僵硬肺活量减少25%，残气量增加50%。肺的适应性较差，使咳嗽效力下降,三、消化系统的改变牙齿易脱落，唾液分泌减少、淀粉酶活性减弱，不利于消化食物随增龄食管粘膜逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱，排空延迟，食管扩张，吞咽困难，食管肌肉退行性变化(“老年性食管”)50%以上的老年人胃粘膜萎缩变薄,胃血流量减少,腺体萎缩,伴有主细胞、壁细胞和副细胞减少，分泌功能减弱；35%的60岁以上老人低胃酸或胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长,小肠粘膜因有效吸收面积减少，吸收能力降低，钙、铁等吸收减少结肠粘膜、肌层萎缩，张力降低，蠕动减弱，肠平滑肌、提肛肌、膈肌、腹壁肌收缩减弱老年人60%的胰腺纤维化，腺泡萎缩，胰腺重量轻度减轻，胰腺分泌量逐减尤其是脂肪酶，消化能力下降肝血流量减少约每年为0.3%-1.5%, 65岁时减少40%-45%，肝容量的减小可能影响药物的代谢老年人胆汁排出易受阻，胆石症发生率较高,四、泌尿系统老年人肾脏重量减轻，85岁肾单位减少30%-40%，肾重量减少30%；有效肾血流量降低40%，肾小球滤过率降低32%，肾小管排泌功能降低30%，重吸收功能降低31%，50岁后尿浓缩能力每10年约下降5%，肌酐清除率和尿比重降低，血中尿素氮增高老年人膀胱肌张力松弛，纤维组织增生，容量减少，膀胱括约肌萎缩、功能减弱，尿急、尿频、尿失禁；前列腺增生，尿潴留,五、神经系统的改变(一) 脑随着增龄，脑细胞逐渐老化减少，脑重量减轻，女性较男性明显老年人脑的萎缩以大脑半球前半部最为明显，脑回萎缩，脑沟和脑室变宽细胞内脂褐素增加，突触数量减少，突触囊泡内储存的神经递质如减少，或释放障碍，或突触后膜受体减少，减少了突触与突触间的信息传递，反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降,六、内分泌系统的改变老年人内分泌脏器的重量随增龄按胰、甲状腺、睾丸、肾上腺的顺序减少，垂体变化不大，其中男性甲状腺、女性胰腺重量明显减少，激素分泌减少女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素(雌二醇)，男、女性的促甲状腺激素明显减少相应激素的受体数量减少,七、免疫功能的改变老年人细胞免疫功能降低，胸腺退变和萎缩胸腺激素水平降低某些免疫效应细胞减少和T细胞应答缺陷免疫球蛋白总量不变，但各型分布异常，IgA、IgG含量增加，IgM减少；血清中天然抗体如羊红细胞抗体减少，自身抗体增加，B细胞免疫调节功能发生紊乱，易患严重感染性疾病、免疫性疾病和肿瘤等,八、其它总体重中肌肉和体液量减少，而脂肪组织相应增加细胞内液减少(因细胞衰老死亡)约21%，脂肪组织增多，使体液总量的绝对量和相对量均减少,第3节 老年人药动学与药效学的特点,一、老年人药动学方面的改变(一) 药物吸收的改变胃肠道生理和病理改变烦闷和抑郁等情绪 胃肠功能下降，吸收1. 胃pH的影响 胃粘膜萎缩而胃酸分泌减少，女性更明显，胃pH值升高，影响弱酸性和弱碱性药物的解离度和脂溶性，影响其被动吸收。如苯巴比妥、地高辛的吸收速率减慢而起效慢；BDZ生物利用度降低(不能在胃酸中水解转化为有效的N-去甲基安定),酸性环境中不稳定的青霉素G则吸收增加药物包括某些营养物质在老年人也降低，如半乳糖、钙、维生素B1、铁、木糖2. 胃排空速度的影响 大多数药物通过近端小肠广泛表面积时经被动弥散过程而吸收，老年人胃排空速度减慢使口服药物进入小肠的时间延迟，吸收速率减慢，达峰时间推迟；在胃中分解的药物如左旋多巴吸收减少；VitB12等主要在近段小肠吸收，由于排空减慢而吸收增加,3. 胃肠活动度的降低 胃肠道的肌张力和括约肌的功能随增龄而降低，使胃肠蠕动减弱便秘增加了小肠对药物的转运时间而吸收增加腹泻或长期使用通便药则缩短药物在胃肠的滞留时间而吸收减少,4. 胃肠及肝血流量的影响 65岁的老年人心输出量减少30%，致胃肠及肝血流量减少40%-50%，对地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺和氢氯噻嗪的吸收减少使并非吸收增加的普萘洛尔因首过消除减少而血药浓度增加,(二) 药物分布的改变1. 机体组成成分的影响 老年人细胞内液减少，而体内脂肪比例逐渐增加水溶性药物如醋氨酚、安替比林、乙醇、吗啡、哌替啶的分布容积随增龄而减少，血药浓度增高脂溶性高的药物如地西泮、利多卡因、氯氮卓的分布容积随增龄而增大，可降低血药峰值，延长t1/2，减少不良反应，但维持有效血药浓度时间延长也会增加不良反应,2. 与血浆蛋白结合的影响 血浆白蛋白降