气道通畅状况评估

气道通畅状况评估,喻文碧 2015.03,01,概 述,02,评估目标,03,评估重点,04,评估结果,呼吸,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间的气体交换过程，,称为呼吸,呼吸过程,空气,呼吸道,肺泡,肺毛细血管,肺动脉,右心,静脉,肺静脉,左心,动脉,组织细胞,毛细血管,O2,CO2,CO2,O2,肺通气,肺换气,内呼吸,气体运输,外呼吸,呼吸功能评估：,换气功能评估。,通气功能评估；,气道通畅状况评估；,指气管或支气管无异物堵塞或狭窄情况，气体能够顺畅通过。,气道通畅状况：,不能清除呼吸道的分泌物或堵塞物;,气道不通畅原因：,气道高反应性导致的气道平滑肌收缩引起气管 狭窄。,指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,排痰能力,评估气道通畅的指标：,呼吸频率和节律、,呼吸顺畅、,痰液情况、,01,概 述,02,评估目标,03,评估重点,04,评估结果,评估目标：,收集和分析患者呼吸方面的资料，为患者制定,确保气道通畅的护理措施并提供依据。,01,概 述,02,评估目标,03,评估重点,04,评估结果,监测患者的呼吸频率和节律。,频率：,16-20次/min,节律：,规则、呼吸运动均匀、无声且不费力,成人安静状态下,正常呼吸,正常呼吸：1620次/min,呼吸过速（气促）：24次/min，见于发热、缺氧、甲亢等,呼吸过缓：12次/min，见于麻醉剂过量、颅内压增高,呼吸频率的评估：,呼吸深浅度的评估：,正常呼吸,见于：过度通气、呼碱、剧烈运动、情绪激动或过度紧张,深快呼吸,浅快呼吸,见于：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸 肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎或濒死患者。,呼吸深浅度的评估：,正常呼吸,又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒或尿毒症酸中毒。,深度呼吸,由于H+升高刺激呼吸感受器引起，以便机体排出较多的CO2，从而调节血中的酸碱平衡；,呼吸节律的评估：,又称陈-施氏呼吸: 具潮水起伏状的周期性变化， 周期约30120s,潮式呼吸,呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢失去有效的兴奋，呼吸再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。,产生机制：,呼吸节律的评估：,潮式呼吸,呼吸节律的评估：,潮式呼吸,（520秒）,（30120秒）,间断呼吸：又称毕奥呼吸，呼吸与呼吸暂停现象交替出现。,呼吸节律的评估：,产生机制：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前 出现,常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭。,呼吸节律的评估：,在一次浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声；,常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者或临终患者。,发生机理：一般为呼吸功能性改变；,叹息样呼吸,突发性呼吸困难，自觉呼吸费力，有窒息感。,呼吸道内有异物致气道堵塞,患者呼吸频率增快、紫绀、呼吸节律、深度改变，伴有辅助呼吸机运动加强。,临床表现：,患者：,异常情况,评估患者呼吸是否顺畅。,注意患者有无气道阻塞的喘息声或鼾声；,有无呼吸困难。,呼吸声音的评估：,蝉鸣样呼吸：,鼾声呼吸：,表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响；,产生机制：由于声带附近阻塞，空气吸入发 生困难；,常见于喉头水肿、喉头异物；,表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声；,严重打鼾,呼吸睡眠暂停综合征,由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致；,空气不足；,是一个常见症状及体征；,客观表现：,主观感受：,呼吸困难的评估,呼吸频率、深度、节律异常；,呼吸费力，出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动。,吸气性呼吸困难,吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加；,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,常提示下呼吸道阻塞；,呼气费力、呼气时间延长；,常见于支气管阻塞、阻塞性肺气肿；,呼吸困难,吸气困难，吸气时间延长，三凹征；,上呼吸道阻塞；,气管阻塞、气管异物、喉头水肿；,广泛性肺部病变，呼吸面积减少；,重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液；,常见：,提示：,特点：,常见：,提示：,特点：,常见：,提示：,特点：,呼吸困难的评估：,从形态评估,呼吸困难的评估：,轻度：,中度：,重度：,呼吸困难,从与体力活动水平的关系评估,日常活动无不适，中、重度体力活动引起 呼吸困难,轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿；,休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助。,临床护理文书规范,评估呼吸运动的对称性、时相和协调性,呼吸运动不对称：,吸气时间延长：,呼气时间延长：,大的支气管梗阻；,胸部夹板固定、,气胸、,上气道或其他胸腔外梗阻；,慢支或支气管哮喘；,观察患者的痰液情况及排痰能力,呼吸道分泌物多或黏稠，患者不能有效咳嗽，会造成：,必要时通过听诊确定痰的位置。,痰液堵塞呼吸道,观察气管的位置,正常气管：,气管偏一侧：,纵膈发生移位,巨大肿瘤,大量胸腔积液,气胸,肺损伤,位置居中；,疑有吸入性损伤的烧伤患者：,严密观察,吸气时出现鸡鸣声,进行性声嘶加重,呼吸困难,及早发现呼吸道梗阻现象,观察患者咳嗽、胸闷、呼吸困难和喘息等症状 是否跟理化因素刺激相关,呼吸道感染,干燥空气,低渗和高渗溶液,冷空气,理化因素,了解患者是否因为支气管平滑肌收缩导致气道狭窄和气道 阻力增加而引发上述症状。,结合病史综合评估患者心率、血压、及血气分 析，进行综合判断。,及时准确做好记录。,01,概 述,02,评估目标,03,评估重点,04,评估结果,当患者吸气性呼吸困难时：,机体将代偿性出现心率 血压,血气分析提示PaCO2,此时PH可,下降；,升高；,无明显变化。,加快、,当患者呼气性呼吸困难时：,机体将代偿性出现心率 血压,血气分析提示PaCO2,此时PH可,上升；,升高；,无明显变化。,加快、,当呼吸困难长时