围手术出血与血栓

陈文明首都医科大学附属北京朝阳医院,围手术期止血功能评估及处理,陈 文 明,主任医师，教授，医学博士，博士生导师。首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任；北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任；首都医科大学血液病学系主任。北京市卫生系统“215”人才学科带头人。国际骨髓瘤工作组委员；亚洲骨髓瘤网常委；中国中西医结合学会血液病专业委员会常委淋巴瘤骨髓瘤专家委员会主任、中国医师协会血液科医师分会委员骨髓瘤专家委员会副主任委员、中国老年学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会常委、中华医学会血液分会造血干细胞移植学组成员、中国抗癌协会血液肿瘤分会委员、中国免疫学会血液免疫分会委员。先后获国家科技重大专项、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10余项资助，发表学术论文160余篇。主编、参编专著8部。,Two types of blood clot,影响血栓与止血的因素1 血管壁(blood vessel wall)完整性2 血小板数量和质量(platelet function)3 凝血因子(coagulation)的量与活性4 抗凝(anticoagulant)与 纤溶(fibrinolysis)活性5 血流变学,血 管 壁 损 伤 collagen 血管收缩 胶原 释放组织因子TF 内源性凝血途径 外源性凝血途径 血小板黏附、聚集 血小板聚集体 凝血酶原 凝血酶 初期止血血栓 二期止血血栓 （白色血栓） （红色血栓）,血管在止血中的作用,凝血酶 血管损伤 组织因子血小板 胶原暴露 外源凝血系统PGG2/H2 血小板粘附 XIIa XIITXA2 血小板初发聚集 凝血酶 内源凝血系统 ADP 血小板释放 pF3 纤维蛋白原 纤维蛋白儿茶酚胺 5-HT 血小板初发聚集（大量） 血小板栓子 其它血细胞 止血与血栓形成,血小板止血功能,血小板活化机制,内皮损伤,组织损伤,III,XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纤维蛋白原,F1+2,纤维蛋白单体,纤维蛋白肽A,纤维蛋白多聚体,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白多聚体,抗 凝 系 统,内皮损伤,组织损伤,III,XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,Xa,(1),(-),(2),(-),IIa IXa XaXIa XIIa,组织因子途径抑制物,抗凝血酶,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纤维蛋白原,F1+2,纤维蛋白单体,纤维蛋白肽A,纤维蛋白多聚体,血栓调节蛋白,(+),(-),(-),XIII,XIIIa,激活的蛋白C,(3),V VIII,蛋白S,交联的纤维蛋白多聚体,纤维蛋白降解产物(D-二聚体),内皮损伤,组织损伤,III,XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,Xa,(1),(-),(2),(-),IIa IXa XaXIa XIIa,组织因子途径抑制物,抗凝血酶,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纤维蛋白原,F1+2,纤维蛋白单体,纤维蛋白肽A,纤维蛋白多聚体,血栓调节蛋白,(+),(+),(-),(-),(-),XIII,XIIIa,激活的蛋白C,(3),V,V VIII,蛋白S,tPA uPA,PAI,交联的纤维蛋白多聚体,纤溶酶,纤溶酶原,纤维蛋白降解产物(D-二聚体),a2-抗纤溶酶,Classes of new anticoagulants( The new anticoagulants and the various levels in the coagulation cascade they act upon ),DIC前期(Pre-DIC)的诊断标准 Pre-DIC是指临床上已有DIC病因的存在，同时有凝血和纤溶功能的异常，但尚未达到DIC的确诊标准。Pre-DIC的疗效明显好于DIC的疗效。所以，Pre-DIC的诊断和治疗变得尤为重要。,Pre-DIC的参考诊断标准： (1)存在易致DIC的基础疾病。 (2)有下列一项以上临床表现：皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；用原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。 (3)实验诊断：有下列三项以上实验异常，正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3秒以上，APTT缩短5秒以上；Fg升高；血浆血小板活化产物(-TG、PF4、TXB2、P-选择素)含量增加；凝血激活分子标志物含量(F1+2、TAT、FPA、SFMC)增加；抗凝活性降低：AT:A降低、PC:A降低；血管内皮细胞受损分子标志物(ET-1和TM)增高。,肝素监测：APTT：是监测肝素的首选指标，在血浆肝素浓度为0.11.0Um1时有较高的敏感度。在使用肝素的第12天内，应每46小时监测1次，以后酌情决定每天的监测次数。关于监测的采血时间：若为静脉注射或皮下给药，应选择在二次用药的中点或下一次用药之前，若系静脉持续滴注，则无时间限制。肝素治疗的有效阈值是APTT检测值为正常对照值的1.5倍即可；肝素用于治疗的安全有效范围是APTT检测值为正常值的1.5-2.5倍。,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标1治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L。2治疗3天后，血小板计数低于50X109L。3APTT延长到正常对照值的2.0倍以上。提示溶栓治疗有效的指标 1纤维蛋白原(Fg)：为1.21.5gL。2凝血酶时间(TT)：是同时检测的正常对照的1.52.5倍、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)为300400 nagL、D-二聚体增高(不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同)、a2-抗纤溶酶活性(a2-AP:A)降低到参考值的30以下为宜。,凝血检查的指控问题,标本不合格 -采集的量不合格10% -高脂血症、溶血、黄疸检测方法：光学法（受血脂、胆红素影响） 磁珠法（不受血脂及胆红素影响）推荐仪器：C2000（A）、C3510,高凝状态,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症,血管壁损伤,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管,循环淤滞,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用,VTE发生的危险因素,D-二聚体 急性血凝块形成激活凝血及纤溶系统D-二聚体水平升高。因此，在急性PE及深静脉血栓形成(DVT)的情况下，D-二聚体很少处于正常水平，但在肿瘤、炎症、感染、坏死、主动脉撕裂、住院或妊娠等情况下，D-二聚体可能升高。 当急性PE或DVT发生时，用定量酶联免疫分析(ELISA)或ELISA衍生(ELISA-derived)的方法检测D-二聚体的敏感性高(95%)，特异性低(约40%)，而采用全血凝集法和定量乳胶凝集法测定D-二聚体的敏感性为85%90%。 D-二聚体正常对PE患病可能性小或中等的患者(应用Wells量表评分11分)，确定PE诊断的可能性极小，但D-二聚体正常可排除Wells量表评分4分者罹患PE的可能。,术前止血功能评估及处理术中止血功能监测及处理术后异常出血及处理,术前出凝血功能评估,病史 体检 止血功能筛查,术前出凝血功能评估,病史（1）出血倾向 平时有无出血表现（皮肤易青紫、刷牙出血、反复鼻衄、月经多，等）； 有无外伤、拔牙、产后、手术后出血过多； 有无慢性肝、肾脏疾病； 是否正在服用影响止血的药物：抗血小板药、抗凝药等。（2）出血家族史,常用止血功能筛查试验,止血功能筛查试验常见结果分析,常见止血功能异常的术前处理,常见止血功能异常的术前处理,* 何时输注：手术当日术前* 输注数量：根据需要达到的血小板数目标值，一次输入。 每袋机采血小板中血小板的数量 2 .51011，以成人血液为 4L估算，若一袋机采血小板含31011血小板，则21011（200 109）在循环中，另1/3被脾脏扣留，理论上可使血小板数提高50109/L。因此，大多情况下，输注12袋可满足大多手术的要求。* 输注速度：在可能情况下快速输注。,输注血小板的常见问题,止血功能筛查试验常见结果分析,凝血四项异常原因不明（以APTT延长为例）,常见止血功能异常的术前处理,APTT延长,APTT纠正试验,即刻：纠正2小时：纠正,即刻：纠正2小时：不纠正,即刻：不纠正2小时：不纠正,凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII,凝血因子抑制物：FVIII抑制物等,抗磷脂抗体：LA等,术前筛查APTT延长中，FXII缺乏和LA阳性占相当高的比例,止血功能筛查试验常见结果分析,常见止血功能异常的术前处理,术前抗凝患者的凝血纠正,原则：术前口服抗凝的患者，低于有效抗凝状态的时间越短越好，尤其是有高危因素者。术前是否需要纠正华法林的抗凝作用？ 不纠正：不允许； 部分纠正 (INR1.5-2.0)：根据手术性质，部分外科医师接受，国内外科医师基本不接受； 完全纠正 (INR1.2, 1.5？)：国内医师希望INR至1.0。实际上，停用华法林后，INR自然回落到1.5以下一般不会增加术中出血。,动脉血栓栓塞口服抗凝者的术前抗凝,INR目标值3.0,INR2.5,术前4天停华法林 桥连抗凝,术前5天停华法林无需桥连抗凝,3个月,静脉血栓栓塞口服抗凝者的术前抗凝,最后一次血栓栓塞事件发生时间,术前,手术,术后,肝素,华法林,肝素,华法林,停用华法林至恢复使用华法林期间，换用半衰期较短的肝素（UFH或LMWH）抗凝。,桥连抗凝疗法,开始时间：末次华法林后3天（60小时） 或在INR降至1.8时药物： 未分组肝素 (UFH) 或低分子量肝素 (LMWH)剂量： 治疗剂量给药天数：一般为3天术前停药：UFH： 术前至少6小时；LMWH：至少18小时， 脊髓麻醉者至少再加6小时。,术前桥连抗凝：时机、药物和剂量,新型口服抗凝药围手术期调整,*目标值：术前抗凝效果残留12%-25%*目标值：术前抗凝效果残留3%-6%,Blood. 2012;120:2954-2962,常见止血功能异常的术前处理,* 输注时机：应当手术当日术前开始* 每次输注量：常常输注量偏小，宜一次给予足量。 但FFP有扩容作用，一次输入量不宜超过20 ml/kg。* 输注频率： - 根据凝血因子血浆半衰期：FVIII 812小时，FIX 18 24小时，纤维蛋白原90小时； - 根据有无消耗：活动出血、DIC。* 输注天数：至创口愈合，一般需714天,输注凝血因子的常见问题,Blood. 2004;104:1243-1252,少见凝血因子缺乏推荐替代方案,术前止血功能评估及处理术中止血功能监测及处理术后异常出血及处理,术中出血：原因分析及其处理,输注浓缩红细胞后补充FFP和血小板,按比例 尚无共识，差异较大： FFP与浓缩红细胞的比例从1:10 到2:3 血小板与浓缩红细胞的比例从6:10到12:10根据临床或实验室结果 美国麻醉学会 - PT高于正常值的1.5倍，输注FFP或PCC - APTT高于正常值的1.5倍，输注FFP - 纤维蛋白原1.0g/L，输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀 - 血小板50109/L，输注血小板,术前止血功能评估及处理术中止血功能监测及处理术后异常出血及处理,术后异常出血,发生率平均为3%术后早期出血几乎均与外科操作自身相关根据出血特点及实验室检查异常判定可能的出血原因： 止血缺陷 or 操作相关？,术后出血的临床评估,出凝血指标检测： PT、APTT、TT、纤维蛋白原、D-dimer、PLT计数,病史采集及体格检查，分析出血表现的临床特征,回顾术前病史（用药史、肝肾功能、凝血指标）、手术经历及用药,观察出血部位及出血速度，评估持续出血的后果,可能诱因？有无严重感染？有无血制品输注？时间及类型？手术部位有无使用牛凝血酶/纤维蛋白胶？（含有肝素）进行了那些手术操作？麻醉时间有无过长？,患者出血临床特征,手术操作相关,止血缺陷,单一部位出血突发的快速、大量出血