妊娠与甲状腺疾病PPT课件

妊娠与甲状腺疾病,2,概 述,3,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,4,TBG对妊娠期TH水平的影响,TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,5,TSH,6,Changes in Thyroid Tests during Gestationiodine sufficient and no AITD,Courtesy of Dr. C. Spencer,7,妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化,TSHTSH 是判断甲状腺功能的最敏感指标美国甲状腺协会和疾病控制中心等组织根据目前的研究结果,提出妊娠早期母体TSH 水平的正常上限可能接近2. 0mIU/ L ,并将2. 5 mIU/ L 定为妊娠早期母体血清TSH水平的保守上限值,8,血清TT4/FT4 目前尚没有妊娠期特异的TT4/FT4参考范围 FT4波动较大，受检测方法影响 TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能,9,妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化,妊娠对免疫系统的影响,妊娠与甲状腺功能亢进症,11,病 因,主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症 ( gestational transient thyrotoxicosis, GTT )，与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,12,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐， 体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,13,诊断与鉴别诊断,疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH98%),124名 对照组孕妇 正常水平TSH,对后代的检测(年龄在7-9岁)IQ, Language, Attention, Motor skills, etc.,NEJM 1999;341;549,28,母体甲减对后代智力的影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析,29,母体甲减对后代智力的影响,韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值1071248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不受影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,30,母体甲减对后代智力的影响,在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,Pop，et al. Clinical Endocrinology, 2003, 282.,31,诊 断,妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低 ATA：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）,32,治 疗,L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,33,胎儿甲状腺功能的建立,妊娠第11周以前，胎儿的神经系统发育主要依赖母体的甲状腺激素。从第11周开始，胎儿的下丘脑、垂体开始产生TRH和TSH，甲状腺开始摄碘。妊娠第12周起，胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。妊娠26周，胎儿甲状腺功能完整建立。妊娠第3540周血清T4达到高峰，出生前血清TT4100g/L，血清FT415ng/L，血清TSH8mU/L。,34,胎儿的脑发育和甲状腺激素,研究证实：母体的甲状腺激素几乎不能通过胎盘。一项从自愿者体内试验得到的结果证实，妊娠分娩前给予母体48mg的左旋甲状腺素（LT4），仅有1%-3%通过胎盘。近年来开始重视胎儿自身甲状腺激素产生以前的母体甲状激素的作用。妊娠第6周的胎儿体腔内已经发现T4的存在。妊娠第10周胎儿的脑组织内出现T3核受体，妊娠第12周和第16周，胎儿T3核受体分别增加了6倍和10倍。这些结果提示在胎儿甲状腺工作之前，即妊娠的第46个月（T2期），胎儿的脑结构发育依赖于母体的甲状腺激素。从妊娠的第79个月（T3期）开始，胎儿的脑发育依赖于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素,35,如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上,Mandel SJ, Thyroid 2005, 15:44-53.,治 疗,36,孕期亚甲减的L-T4治疗,已服用L-T4的甲减患者，如仍处于亚甲减状态，应调整剂量，并注意患者的依从性每4-8周随访TSH，调整L-T4的剂量使TSH降至参考值范围的低值部分L-T4的需要量在孕期明显升高,37,孕期L-T4需要量增加的原因,孕激素血症-TGB水平增高，甲状腺激素结合容量增加，即血液中激素的游离部分减少胎盘水平T4脱碘不足，妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、儿童期智商（IQ）很重要HCG没能发挥作用,38,筛 查,对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者： AACE 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害 反对者：ATA 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.,39,预 防,一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007,40,孕妇甲状腺功能筛查及干预,在既往无甲状腺疾病的孕妇中，筛查孕妇合并的甲状腺疾病临床及亚临床甲减低甲状腺素血症临床及亚临床甲亢TPOAb阳性孕妇出现甲状腺功能异常的患病率增加是否需要干预治疗？,吴艺捷，等。待发表资料。,41,孕妇甲状腺功能筛查及干预,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,42,孕妇甲状腺功能筛查及干预,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,43,孕妇甲状腺功能筛查及干预,甲功异常中，SCH最常见，构成比为36.19%,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,44,孕妇甲状腺功能筛查及干预,TPOAb阳性孕妇，甲状腺功能异常的比率增加,*,* P0.01,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,45,孕妇甲状腺功能筛查及干预,甲状腺功能筛查可以避免漏诊,异常孕妇中经筛查发现的甲状腺疾病百分比,By thyroid screening,By personal or family history,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,46,研究结果-妊娠结局 胎儿超声,CH未治疗组 胎儿腹围、股骨(P0.01)CH治疗组 胎儿腹围、股骨与正常组无差异CH新生儿体重 未治疗组治疗组正常组,临床甲减组与正常组胎儿超声腹围比较,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,47,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标,双顶径,*,#,#,在21周时未治疗组胎儿双顶径明显低于正常对照组（P0.01）,（mm）,48,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标,双顶径,*,#,#,31周时未治疗组胎儿双顶径明显低于正常对照组（P0.05）,（mm）,49,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标,双顶径,*,#,#,32周治疗组胎儿双顶径高于未治疗组（P0.01）， 2.5 mU/LTSH4 mU/L组胎儿双顶径低于正常对照组（P0.05）,（mm）,50,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标,双顶径,*,#,#,36周时治疗组胎儿双顶径高于未治疗组（P0.05）,（mm）,51,研究结果-妊娠结局 Apgar评分,孕妇甲状腺疾病治疗与未治疗组新生儿Apgar评分比较,甲功正常TPOAb阳性与亚临床甲减未治疗组显著低于正常组4个治疗组的新生儿Apgar 1分钟评分均高于相应未治疗组,*,*,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,52,研究结果-妊娠结局,胎儿窘迫 CH & SCH未治疗组FGR 甲功正常TPOAb阳性未治疗组妊娠期高血压 低甲状腺素血症未治疗组新生儿畸形 低甲状腺素血症未治疗组新生儿肺炎 甲功正常TPOAb阳性未治疗组 SCH未治疗组 低甲状腺素血症未治疗组P0.05 P0.01,各种不良妊娠结局在各治疗组与正常组间无显著差异,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,53,研究结果-妊娠结局,孕妇甲状腺疾病治疗组与未治疗组产科并发症与不良结局患病率比较,*,*,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,54,妊娠不良结局不取决于是否有甲减，关键是是否得到适当治疗