酷似内科急症的急性中毒延迟诊断临床体会PPT课件

,酷似内科急症的急性中毒延迟诊断临床体会,病例1,韦XX，女，90岁，农民，于2012.12.30.10:44急诊入院。发病的临床特点：1.高龄老人，急性起病。2.以“左肩背部痛疼15小时，左侧肢体活动障碍5小时”发病，无颅内高压的临床征象.3.查体左肢体定位征明确，左侧病理征阳性，全身皮肤黏膜未见出血征象。4.急诊头颅CT提示右侧腔隙性脑梗死伴脑髓质脱髓鞘、脑萎缩，颈椎四位片及左肩关节正位片提示骨质增生.4.外周血象正常，凝血八项正常，肝肾功能正常。5.既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性肝炎病史。6.否认各种毒物接触史。7.入院初步考虑急性缺血性脑卒中，左侧肩周炎？给予一般的活血化瘀及对症处理，未应用抗凝及抗血小板聚集药物。,病情进展 入院后左肢体功能障碍进行加重，发病48小时后的头颅CT急诊入院头颅CT无变化，随行头颅MRI检查：脑干亦未见明显梗死病灶。发病第4天早上查房：左肩背部疼痛进行加重，右侧上下肢活动障碍，以右上肢肌力零级，右下肢肌力3级。考虑病变定位在高位颈髓，即刻行颈髓MRI:颈3-4水平椎管内髓外占位性病变，同水平脊髓受压，考虑血肿？复查外周血象及凝血功能仍在正常范围之内。治疗上加用脱水减压、止血药物并输注血浆冷沉淀同时停用活血化瘀药物等综合处理。发病第10天逐渐出现大面积皮下出血瘀斑进行加重形成局限性皮下血肿。,病例1.,诊 断？出血性疾病诊断明确出血原因自发性？继发性？,追问病史，病人的儿子是卖老鼠药，目前市场上允许卖的也是最为常见的灭鼠剂：抗凝血作用灭鼠剂。 老太太平时生活习惯。,抗凝血作用灭鼠剂,使用最为广泛 分为 1.茚满二酮类：敌鼠、溴敌隆、氯鼠酮、杀鼠酮等。 2.羟基香豆素类：杀鼠灵、克灭鼠等。优点 1. 适口性好，靶谱广，使用安全、效果好。 2.作用慢，鼠类不易惊厥，不拒食。 3.人畜误食中毒抢救较为容易。作用机制 竞争性拟制维生素K1，降低血液凝固力，阻止凝血酶原和凝血因子的合成，损害微血管，使血管壁渗透性增强，导致大出血死亡。,抗凝血类杀鼠药，最为常见，导致慢性中毒。出血是最大特征，但在此症状出现前常有25天潜伏期，主要表现为精神沉郁，食欲减退，之后出现内外出血，外出血表现为鼻出血，呕血，血尿，血便或黑粪。内出血发生在因胸腹腔时，出现呼吸困难；发生在大脑、脊椎时，出现神经症状；发生在关节时，出现跛行，还可见关节腔内出血、皮下及黏膜下出血，皮下出血可引起皮炎和皮肤坏死。,病例2.,孙XX，男，54岁，农民，于2014.1.7.17:44急诊入院。发病的临床特点：1.老年男性，急性起病，急性过程。2.以“头晕、腹痛、恶心、呕吐1天”为主要症状，当地头颅CT（发病不足24小时）未见异常，我院的腹部CT：部分小肠壁增厚。3.主要阳性体征：中腹部压痛存在无反跳痛，神经系统指鼻试验和闭目难立征阳性。4.既往有消化性溃疡病史，否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。入院初步诊断小脑梗死？椎基底动脉供血不足？处理给予活血化瘀、抗凝等综合治疗。,病情进展：入院第2天，病人症状未见好转，出现流涎、意识模糊、呼吸困难，听诊两肺底可闻及细湿罗音，监护显示SPO270%,立即气管插管呼吸机辅助呼吸，急查血胆碱酯酶活力0.06KU/L,给予阿托品、氯解磷定等综合处理后，病人逐渐出现阿托品化临床征象，流涎等中毒症状消失，缺氧症状改善。住院治疗23天痊愈出院。,追问病史：病人否认口服农药病史，但是病人近一段时间为羊圈里喷洒敌敌畏农药，存在长期慢性接触农药史。,病例3,徐XX，男，40岁，农民，于2012年6月8日入院。临床特点：1.中年男性，既往有皮肤病病史5年，曾就诊多家医院效果欠佳，近1年应用开封某家皮肤病医院自制的药物外用。2. 以“间断纳差、恶心、腹痛、乏力10天，胸闷2天加重伴意识模糊3小时”急诊，在抢救室给予气管插管呼吸机辅助呼吸后病人神志转清晰并入住急诊科。3.查体除皮肤病皮肤改变外无阳性体征。4.否认毒物接触史。以“呼吸困难原因”待查收住院。,入院第2天，呼吸机辅助呼吸，精神较前好转，检查血胆碱酯酶活力明显地下，考虑有机磷农药中毒的可能。病人否认农药接触史，但是近1年应用开封某家皮肤病医院自制的皮肤病药物外用，最后通电话联系开封那家皮肤病医院核实治皮肤病的药物中含有机磷成分。,有机磷农药可因食入、吸入或经皮肤吸收而中毒。小儿中毒原因多为：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等）；误用沾染农药的玩具或农药容器；儿童亦可由于在喷过有机磷农药的田地附近玩耍引起吸入中毒。母亲在使用农药后未认真洗手及换衣服而给婴儿哺乳；不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫，用包装有机磷农药的塑料袋做尿垫，或用喷过有机磷农药的田头砂土填充土包裤代替尿垫等；,慢性有机磷农药中毒病人，血胆碱酯酶活力明显低下，急性烟碱样症状不明显，毒蕈碱样症状较轻，肌肉无力的表现相对突出，但是往往被意想不到。,由于隐瞒口服百草枯病史，口腔溃疡就诊于口腔科,男性，27岁，自服百草枯原液20ML第21天胸部CT显示双肺弥漫性纤维化。由于隐瞒口服百草枯病史，曾就诊与安阳市结核病防治所后转到我院结核科，最后又转到我们急诊科。,诊治感悟1,病史询问详实？,内科急症,体格检查细致？,询问中毒病史,怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难、出血等，都应想到中毒的可能,怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等,怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,注 意,诊治感悟1,著名的医学大家张孝骞曾经说过： 50%病例能从病史询问中得出初步诊断或诊断线索。 单纯靠体征能确立诊断的以不过30%。 单纯靠检查包括一些完备的检查能确立诊断的以不过20%。 病史询问的重要性值得深思和加强。,诊治感悟2,基础学习是关键,内科急症,临床思维的培养很重要,急诊医学具有时间紧迫、高度风险、情况复杂、工作强度大的特点以及急诊病人的特殊性，因此要求急诊医师的思维过程要进行相应的调整，方能保证急诊医疗质量和医疗安全，不断提高急诊急救水平。 急诊医生的临床医疗是一种高风险、高度复杂、高度紧张的脑力劳动，这个过程就是急诊医师的临床思维。急诊医师临床技能水平高低取决于其急诊临床思维水平。,急诊临床工作中的三条界限,即死与非即死致命与非致命器质性与功能性,1）“一元化疾病论” 尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。,2）用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则：在从多种可能诊断中，判定那一种是正确诊断时，还必须考虑概率这一因素，概率总是倾向于那些最常见、多发的疾病，当病员的临床表现符合一种常见病时，切勿诊断为一种罕见病，概率论有一条小概率事件实际不可能性原理，即所谓“蹄声不是斑马”这一古老的诊断原则（常见的是马）；一棵树枝上站着三只小鸟，极可能是麻雀而不是金丝鸟。,3）优先考虑病情变化快，以致骤然死亡的疾病 足趾部的过敏性肿疼，要警提可能出现危及生命的喉头水肿；食欲旺盛的糖尿病人出现食欲差、呕吐，警提酮症酸中毒出现的可能；一般的肺炎是治疗效果最好的，而老年人肺炎和糖尿病病人肺炎，则应按重病对待。,4)器质病与神经官能症，首先考虑器质疾病。 不宜轻易作出神经官能症的诊断，根本的原因是延误了功能性疾病的诊断不致造成重大危害，而延误了器质性疾病的结果，往往是很严重的。功能性症状表现常突出，从而成为误诊的高发区。但是诊断器质疾病的也要有充份依据。,感悟3,系统性疾病通常指的是多脏器，同组织多部位的疾病，如红斑狼疮，爱滋病，牛皮癣，多发性肌肉炎，多发性软骨炎，肾病综合症，类风湿，强直性脊柱炎等等。 急诊科见到的急性系统性疾病要想到中毒的可能，无论是急性中毒还是慢性中毒都会表现为多脏器受累及。,新乡医学院第一附属医院急诊成立于1981年，2000年成立急诊病房践行院前急救、院内抢救、急诊病房(包括EICU)一体化急救模式，包括急诊内科和急诊外科。 2005