新生儿呼吸窘迫综合征

漯河医专一附院儿科车晓晴,新生儿呼吸窘迫综合征 (Neonatal Respiratory Distress Syndrome, NRDS),概述病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防,又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张;多见于早产儿；生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺;一般需要氧疗、辅助通气和/或PS治疗。,一、概述,胎龄愈小，发病率愈高,NRDS发病与胎龄的关系,二、病因和发病机制,PS缺乏是NRDS的根本原因,由肺泡型上皮细胞合成与释放;孕20周后开始产生，缓慢增加， 35周后迅速增加,达肺成熟水平；PS可降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，稳定肺泡内压，减少液体自毛细血管向肺泡渗出。,窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,二、病因和发病机制,612h内进行性加重的呼吸窘迫 12h基本不予诊断高峰期2448h， 能度过3天后病情将明显好转典型表现：青紫 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟 鼻扇和三凹征,三、临床表现,体征：呼吸音弱和细湿罗音，肺不张使 胸廓下陷；重者节律不整、呼吸 暂停、肌张力低下 并发症：持续肺动脉高压（PPHN） 动脉导管未闭（PDA）,三、临床表现,1.实验室检查,四、辅助检查,2.胸片,四、辅助检查,双肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影（肺泡不胀）,RDS胸片,肺野颗粒状阴影和树枝状充气的支气管影（支气管充气征）,RDS胸片,RDS胸片,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失（白 肺）,湿肺B组链球菌肺炎膈疝羊水与胎粪吸入,五、鉴别诊断,多见于剖宫产足月儿，自限性，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下所致；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮、反应好，重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；重者听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般2448小时后症状缓解消失，不需特殊治疗。,1. 湿肺（TTN）,五、鉴别诊断,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后原改变消失，肺野正常,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；临床及X线胸片表现与本病难以区别；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。,2. B组链球菌肺炎,五、鉴别诊断,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,病因系膈肌缺损闭合不全，致腹腔脏器进入胸腔；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,3. 膈疝,五、鉴别诊断,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,多见于足月儿或过期产儿；有宫内窘迫史，羊水胎粪污染；胸廓饱满，肺部可闻及湿啰音；X线胸片见肺过度膨胀，斑块状阴影、肺不张、肺气肿。,4. 羊水和胎粪吸入,五、鉴别诊断,胎粪吸入综合征胸片,双肺野可见多发斑块状阴影,一般治疗氧疗辅助通气PS替代疗法,六、治疗,保温： 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5；监测： 体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应：第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养,1.一般治疗,六、治 疗,纠正酸中毒： 保持气道通畅，必要时行正压通气，纠正呼酸; 保证通气条件下，BE负值6时，需用碱性药(5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5), BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） ;抗生素：根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,1. 一般治疗,六、治疗,PDA的治疗： 严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛(剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次)；若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎。,六、治疗,1. 一般治疗,指征： 吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 90%方式： 鼻导管 面罩 头罩目标： 维持PaO25070mmHg和TcSO285%95%,2. 氧疗,六、治疗,3. 辅助通气-CPAP,作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征 有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时； FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO2 90% （有紫绀型先心病除外）； 轻型RDS； 频发呼吸暂停,六、治疗,nCPAP无创通气,指征 FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO2 90%（紫绀型先心病除外）; PaCO26070mmHg伴pH值7.25; 严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数,3. 辅助通气-常频机械通气,六、治疗,气管插管有创通气,常频机械通气参数调节,六、治疗,3. 辅助通气-常频机械通气,作用： 改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法： 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内注入，13 次常用PS：珂立苏(牛肺) 固尔苏(猪肺),4.PS替代疗法,六、治疗,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,预防早产 加强监护，对欲提前生产者，判定