新生儿呼吸机的临床应用

新生儿常频机械通气,适用于新生儿的呼吸机,适用于新生儿的呼吸机需有以下功能: 压力限制 时间循环 持续气流。,机械通气指征,国内尚无统一标准，但制定统一标准及各种疾病的标准很重要。吸入FiO2 60%, , PaO2 6.67kPa(50mmHg) SO285%, 除外青紫型先心。PaCO2 9.33kPa (70mmHg)伴PH60%, CPAP压力 68cmH2O, PaO260mmHg,机械通气指征,RDS胸部 X线片级以上，应机械通气。 休克病人机械通气指征。a. 呼吸衰竭，呼吸变慢，节律不整，呼吸暂停。b. 肺出血。c. 血气分析 在吸入FiO2 60% PaO260mmH(8Kpa)。,机械通气指征,中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。 外科术后需要呼吸支持者。,通气模式的选择,通气模式命名繁多，在近20年发展很快，概念不断更新，种类越来越多。按呼吸类型来分：依据1.触发吸气机制 2.呼气转换 3.吸气气流调节总的来说通气模式有4种,通气模式,控制（或指令）通气：吸气触发是由呼吸机决定的，呼气转换、压力限制（容量）是由呼吸机决定。辅助通气：吸气触发由病人启动，呼气转换、压力限制（容量）是由呼吸机决定。支持通气：吸气触发由病人启动，呼气转换由呼吸机决定，吸气相压力、气流由病人自主控制CPAP：EEP呼吸末正压,自主呼吸时，吸气触发、呼气转换、吸气相压力均由病人自己决定。,新生儿常用模式,1.间隙正压通气（IPPV）：是控制通气最常用的通气方式。 吸气由呼吸机控制，将气体压入肺内，呼气时压力降到与大气压相同，借肺组织弹性回缩将气体排出。,IPPV 间隙正压通气,新生儿常用模式,2.SIPPV 同步间隙正压通气予设与IPPV相同（包括PIP TI FiO2 Flow）病人决定呼吸频率，一旦无自主呼吸，通气频率、压力吸气时间由予置的参数进行。,新生儿常用模式,3. .IMV 间隙指令通气 呼吸机设置的频率低于自主呼吸频率，其余参数（PIP 、TI等）也均需设置，在间断给予强制性正压呼吸之间间隙期允许病人自主呼吸。,.IMV 间隙指令通气,新生儿常用模式,.SIMV 同步间隙指令通气 正压通气频率预设频率 呼吸机按设置的IMV呼吸式样进行通气，且和病人自主呼吸同步，但二次同步指令通气之间的自主呼吸不接受压力支持。适用于撤退过程中，如病人呼吸暂停则按给定的频率进行机械通气，适宜在通气频率较慢时应用。对于由自主呼吸的患儿,通气开始时即用SIMV,同步好，气压伤小。,新生儿常用模式,5.PSV压力支持通气 患儿须有自主呼吸，呼吸频率，TI、TE均由患儿自己调节。当吸气流量下降至峰值流速的15%时，切换为呼气相，每次呼吸均给予压力支持，需设置压力。 PSV可+SIMV或PSV+PEEP,需注意调节适当的灵敏度。,新生儿常用模式,6.PEEP机械呼吸 CPAP自主呼吸 PEEP CPAP采用特定装置在呼气末限制气流使气道压力0,新生儿常用模式,7.高频通气(HFV) 高频正压 (HFPPV) RR60120次/分 高频喷射 (HFJV) RR1201200/分 高频震荡(HFOV) 12002400次/分,应用HFOV的指征,新生儿疾病，在应用常频通气无效时可选用评判常频通气无效的指征：早产儿：吸气峰值22-25cmH2O时；足月儿：吸气峰值25-28cmH2O时；,高频通气(HFV),高频通气(HFV),呼吸机参数的调节,FiO2氧浓度氧疗时一般维持PaO2在6070mmHg， SO2 9094%FiO2的选择 低浓度3040 中浓度4060 高浓度60100 要求FiO2 60%24hr 80%12hr 100%8cmH2O可引起气漏，心排出量下降。当PEEP8 cmH2O 再提高PEEP PaO2升高不明显，可降低肺顺应性和潮气量，增加死腔，使PaO2下降。 根据P-V环，略高于P-V下转折点12cmH2O,PEEP,RR,RR初调值，在肺无病变者(如呼吸暂停、心脏病和脑病患儿)为2025次min；肺有病变时，生理死腔增加，或PaCO2超过12 kPa(70mmHg)，RR可增至为3045次min 。2. 增加RR能增加通气量降低PaCO2，在PaCO2 4555mmHg为合适（允许高碳酸血症）。3. 在调节时特别用高RR要考虑TI/TE。,TI,TE,TI/TE,在多数新生儿疾病急性期TI=0.350.75，较多0.350.45,TI / TE=1:11:3。 反比通气：即延长TI，可改善气体分布，副作用为增加气漏,TI,TE,TI/TE,科学设置方法：设定吸气时间应为时间常数（TC）的35倍。 TC是测量近端气道和肺泡压力达到平衡所需要的时间，1个TC表示肺泡压力达到近端压力的63%，3个TC时两端压力平均可达到95%，正常值为0.120.15秒。,TI,TE,TI/TE, 应用定时限压模式通气时，可从流速时间曲线上判断：吸气末流量曲线降至0表示肺泡完全充盈，吸气时间足够，反之肺泡不完全充盈，吸气时间不够,TI,TE,TI/TE,呼吸机的撤离,指征：自主呼吸有力，血气分析正常，Fi40% PiP20cmH2O PEEP23cmH2O。,（2）撤离方法, IPPV+PEEPIMV+PEEP CPAP撤机。目前不主张拔管前用CPAP过度，因为增加患儿呼吸功，IMV510次/分可拔管。 SIPPVSIMV拔管。逐步降低SIMV频率，有利于呼吸肌功能锻炼510次/分，PEEP2cmH2O可拔管。,呼吸机的撤离,SIPPV(A/C)+PEEPSIMV+PSV撤机。可防止呼吸肌疲劳，适用于胎龄小，体重小早产儿。,呼吸机的撤离,SIPPV、SIMV或A/CPSV撤机，FiO20.20.3 PiP1012cmH2O,VT达68ml/Kg，所给压力10cmH2O是用于克服气管插管及呼吸机所产生的阻力，此时可考虑拔管。 每23小时修改一个参数，FiO2每次510% ,PiP2cmH2O。,6 机械通气并发症：,1.操作并发症(操作并发症)（1）气管插管并发症 a 插管心跳慢，SO2下降，至心跳骤停。 b 插入胃，上腹部饱胀。 c 过深，到右侧支气管，致气胸。 d 插管暴力，导致损伤气管，气管穿通。,机械通气并发症：,（2）拔管后并发症： a 喉声门的水肿 b 坏死性气管支气管炎：因为多次高压吸引及气管内湿化不足，导致支气管黏膜坏死，插管时吸痰管不能插到底吸，必须往上拔去1cm才能吸引。,机械通气并发症：,2 呼吸系统并发症（1）低通气，低氧（2）过度通气（3）肺不张，湿化不足，干燥形成痰栓（4）机械通气相关性肺损伤 a气漏 b氧中毒 c.BPD 措施：采用控制性低通气，低PIP低VT低MAP，允许性高碳酸血症，只要PH=7.25，PaCO25060mmHg即可。,机械通气并发症,（5）呼吸机相关性肺炎(VAP)：机械呼吸48小时后发生的肺炎，病原菌以胃肠内细菌，雾化器污染菌为主，常见为G阴性杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌等。,机械通气并发症,3. 呼吸故障相关性并发症： 如湿化器温度过高导致水中毒, 气道损伤。 呼吸机回路破裂，阻塞。,机械通气并发症,4. 其他：（1）低血压：高PiP高VT使静脉回心血量下降，导致右室搏出量下降，左室搏出量下降，血压下降。（2）中枢神经系统：颅内压增高，因为胸腔压增高，阻碍头部静脉回流，较轻，不需处理。,机械通气并发症,水肿：正压通气可诱发ADH分泌增加，肾素-血管 紧张素-醛固酮系统激活。 过度湿化水潴留低钠血症胸内压增高心房肽释放减少肾内灌注减少交感神经张力增高 （可用多巴胺14ug/kg.min改善肾灌注）。,机械通气并发症,肝脏不良作用：肝功能异常，高胆红素血症。因为心输出量减少，门静脉血流减少，胸内压 增高，回心血量减少，过度通气致肠系膜血管充血。,新生儿呼吸窘迫综合征 （RDS）,欧洲新生儿专家小组根据截止2007年最新文献的证据制定欧洲的RDS防治指南。欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识译文发表于2008年1月的中华儿科杂志，实用儿科临床杂志2008年7月,肺表面活性物质治疗,对已患RDS或有RDS高危因素的患儿应使用PS，已证实它能降低死亡率，减少肺气漏的发生（A）。对胎龄小于27周的所有早产儿应在生后15 min内预防性应用PS。胎龄大于26周但小于30周的早产儿，若在产房需要插管或母亲产前未使用激素者也可考虑预防性使用PS（A）。,肺表面活性物质治疗,PS用于治疗RDS的剂量至少有100 mg/kg磷脂，有些证据甚至显示200 mg/kg更好大部分临床试验显示一次滴入或1 min内快速滴入PS有利于更好地分布。 通过双腔气管插管在无需断离机械通气的情况下使用PS有助于减少低氧血症和心动过缓等短期不良反应 很显然，PS在RDS治疗中越早使用效果越好,肺表面活性物质治疗,使用PS后，通过“INSURE”技术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实。 RDS治疗中，越早使用PS，越有可能避免机械通气的使用。,RDS机械通气策略,如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧、需要机械通气、或在6 cmH2O压力CPAP下氧浓度大于50%者，需使用第二剂或第三剂PS，以减少气胸和死亡率（A）。对使用CPAP的患儿如果病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂PS（D）。,RDS机械通气策略,机械通气分为间隙正压通气（IPPV）和高频震荡通气（HFOV）。机械通气的原则是以适合的呼气末正压（PEEP）稳定复张后的肺或用高频通气的持续膨胀压在整个呼吸周期维持肺的膨胀。 机械通气治疗RDS可以分为四阶段：肺复张、稳定、恢复和撤机。为了使肺复张，PEEP、PIP和高频通气的至关重要。通过分析压力-容量环提示肺顺应性改善说明病情趋向稳定。,NRDS机械通气策略,如果患儿病情稳定，血气分析结果理想，应积极考虑降低呼吸机参数直至撤机。低碳酸血症应尽可能避免，它与支气管肺发育不良和脑室周围白质软化发生有关。即使在很小的早产儿，如果常频通气平均气道压6 7cmH2O或高频通气MAP在8 9cmH2O 都可能成功撤机。,NRDS机械通气策略,拔管撤机后使用鼻塞CPAP可以减少再插管机械通气策略各种类型的机械通气都可能造成肺损伤，减少肺损伤的策略就是使用最佳的肺容量，避免潮气量过大或肺不张。过去认为HFOV能更成功地做到这点，但现在通过肺保护策略概念，使用低潮气量常频通气在减少BPD的发生方面并不亚于HFOV,胎粪吸入综合症(MAS),胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，常产生内源性PEEP因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症，并继发细菌感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN,胎粪吸入综合症(MAS),根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略 以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（79L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti可略长，I：E = 1：1.01.5 以肺气肿为主，流量可稍低（68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1：1.52.0，根据PaCO2设定RR,胎粪吸入综合症(MAS),为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。,胎粪吸入综合症(MAS),常频通气应注意的问题：防止气胸和PPHN 1.因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低。 2.MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，呼气时间0.50.7秒防止和改善气体潴留。避免内生性PEEP。 3.患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂。 4.合并PPHN，应给予NO吸入或肺血管扩张剂治疗。,胎粪吸入综合症(MAS),常频通气还需注意：维持PaO2 60-80mmHg，低氧会使肺血管痉挛，维持足够氧分压非常重要，如果氧分压在正常的低限如PaO2 5060mmHg，而呼吸机参数不高，可先调节氧浓度，因为MAS多为足月儿或过期产儿，和早产儿相比能耐受高氧。,胎粪吸入综合症(MAS),需维持： PaCO2 4050mmHg酸中毒使肺血管痉挛，将PH维持在7.3-7.4，可使用过度通气或静脉点滴碳酸氢钠。,胎粪吸入综合症(MAS),高频通气：高容量策略初调参数：f 1215HzP 4045cmH2O偏置气流 2025L/minPaw 1520cmH2O，或较常频通气高2cmH2OFiO2 0.61.0Ti 33%。,胎粪吸入综合症(MAS),高频通气：高容量策略高频通气参数调节：偏置气流、TI保持不变需提高PaO2：调高Paw，每次12cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2需降低PaCO2：调高P，每次24cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次12Hz,胎粪吸入综合症(MAS),高频通高频通气气：最小压力策略参数调节：将f置于10Hz，P 3540cmH2O，根据PaCO2调节P，一旦P确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%20%，当FiO20.6，血气能维持正常，即可逐渐调低Paw原则：维持TcSO2 90%95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平；胸壁明显震动,新生儿持续脉动脉高压PPHN,诊断试验1.导管前后动脉氧分压差 1520mmHg或氧饱和度差10 %。2.高氧试验：吸入100 %氧气510分钟后缺氧无改善或导管后氧分压