Vigileo临床应用培训-麻醉新版

Vigileo & FloTrac唯捷流临床应用简介,CES:Tina Xu,.,1970Swan-Ganz肺动脉导管,1993Swan-Ganz SvO2/CCOmbo导管,2005FloTrac传感器,2007PediaSat血氧测定法导管,2010VolumeView套件,2000Vantex导管,1971Swan-Ganz热稀释法导管,1980Edwards肺水计算机,1984Swan-Ganz血氧测定法导管,1989Swan-Ganz容积测量导管,2003PreSep血氧测定法导管,工欲善其事，必先利其器,Vigileo Monitor,FloTrac Sensor,FloTrac,Vigileo&FloTrac,EV1000,“Range of Screens for Choice and Flexibility”,趋势解析界面,干预分析界面,仪表盘界面,数据记录界面,模拟生理界面,决策树界面,清晰直观,参数分析解读,图标数值界面,EV1000: 图 形 界 面 的 魅 力,NEWSCREENS,GPS目标导向界面,FloTrac: APCO - ORCCO/CI, SV/SVI, SVR/SVRI, SVVVolumeView: TPTD - ICUCO, SV, SVR, SVVGEDV, GEF, EVLW, PVPIPreSep: Oxymetry CVC OR & ICUScvO2,EV1000 临床监测平台,EV Next Generation,Clear Sight,Swan Ganz,血流动力学管理,血流动力学 是研究和衡量循环系统血液流动循环效率、心脏收缩性能、评定心脏泵功能的重要指标，是研究心内、体循环、肺循环的变化。旨在判定心血管疾病的心功能状态。血流动力学改变早于临床症状的出现。HDM 监测容量、流量、压力和阻力参数 关注氧供、氧耗的平衡,围术期高风险患者的管理,回顾围术期发现，术后出现并发症的患者氧供 DO2、心脏指数 CI 低于正常ScvO2/SvO2 低于正常乳酸水平高于正常,贫血 缺氧 血容量不足 心衰,发热 低体温 休克 败血症 疼痛 应激 紧张,氧债（Oxygen debt）,GDT 改善 HRS 预后,GDT 能改善患者预后降低死亡率减少并发症减少住院天数大量询证医学证据表明高风险患者围术期的目标导向治疗，不仅改善其近期预后而且影响其长期生存率大部分目标导向治疗，始于术中，并持续应用至术后,问题：如何确定目标导向治疗中的“目标”？,HDM 是 GDT 的工具,传统监测手段必须结合流量相关参数传统监测手段，ECG, HR, BP(MAP), CVP, SpO2失血量 15%：对液体负荷有反应SVV10%：对液体负荷无反应,*,SVV升级,2 sec,4 sec,6 sec,8 sec,10 sec,12 sec,14 sec,16 sec,18 sec,20 sec,FloTrac SVVextra:升级至每20秒过滤最多7个早搏,被动抬腿试验(PLR) 用于ICU,相当于 150 300 ml 的容量对病人的影响 70 years with limited physiological reserve in one or more vital organs Extensive surgery for carcinoma (e.g. oesophagectomy, gastrectomy or cystectomy) Acute abdominal catastrophe with haemodynamic instability (e.g. peritonitis, perforated viscus, pancreatitis Acute massive blood loss 8 units SepticaemiaPositive blood culture or septic focus Respiratory failure: PaO2 0.4 or mechanical ventilation 48 hours Acute renal failure: urea 20 mmol/l or creatinine 260 mmol/l,血流动力学不稳定患者严重的心脏和呼吸系统疾病，例如：急性心梗、COPD、休克等广泛的肿瘤切除术，如：食管切除术、胃切除术、胆囊切除术，超长时间的手术（ 8小时）严重的多脏器创伤，例如： 3个器官，或者涉及 2个系统，或者开放性创伤达2处急性大量出血（8个单位），血容量BV50 mg/dl， 肌酐 3 mg/dl）累及主动脉的晚期血管疾病,何种患者会得益于血流动力学优化？,FloTrac临床应用范围,脊柱融合术全髋关节置换术腹部胃肠大手术肝胆外科大手术神经外科手术血管外科-腹主动脉瘤修复术老年病人高危非心手术,CO,理论 + 实践=挣扎,我们懂得许多理论知识但在临床实践中却总疑惑纠结,GDT方案,前负荷 容量反应性指标 SVV13%,是,输液,否,SVI正常,SVI降低,SVI增高,缩血管药物,正性肌力药物,利尿剂,简化生理方案,举例：,59岁男，63Kg, 直肠癌术后半年；术前诊断：T10-L2转移癌并椎体破坏；拟行手术：T10-L2椎弓根钉内固定，T12全椎板切除减压，椎体成形，椎间植骨术；术前访视：心肺功能正常。Hb 12 g/dL。,31,麻醉：,入室：常规监测（ECG、NIPB、SpO2）；右颈内V、左桡A穿刺置管；CVP：8mmHg；诱导：丙泊酚、芬太尼、顺式阿曲库铵；维持：七氟烷、丙泊酚，间断追加顺式阿曲库铵；深度控制：Narcotrend值(NI)维持在505；,过程：,麻醉后，俯卧位前：MAP 76 mmHg, HR 80 bpm, CVP 8 mmHg;CO 5.8 L/min, CI 3.6 Lmin-1m-2；SV 72mL/b, SVI 45 mLb-1m-2, SVV 9%判断：正常。处理：无特殊处理。,Wu CY, et al. Does targeted pre-load optimisation by stroke volume variation attenuate a reduction in cardiac output in the prone position? Anaesthesia, 2012, 67(7): 760764.俯卧前使SVV14%，可有效减少俯卧后CO的明显下降。,如果存在院前失血，SVV更有参考价值。,俯卧后：,循环参数：MAP 73 mmHg, HR 88 bpm, CVP 5 mmHg;CO 3.9 L/min, CI 2.4 Lmin-1m-2；SV 44mL/b, SVI 28 mLb-1m-2, SVV 13%判断：回心血减少；处理：观察。,快速失血前的循环维持：,切皮后20min, MAP 55mmHg, CI 2.0, SVV 16%, NI 56，CVP 2mmHg判断：容量不足；处理：以Gel 500mL快速输入；结局：MAP 82mmHg，CI 2.7，SVV 10%, CVP 3mmHg。切皮70min，MAP 50, CI 2.8, SVV 8%, NI 42, CVP 4, SVR 821dyne/cm2 判断：麻醉过深，外周阻力低；处理：间羟胺0.3mg iv，减浅麻醉；结局：MAP 90mmHg, CI 2.8, SVV 8%, NI 58, CVP 4mmHg。,快速失血时：,判断：反复估算失血量；综合分析MAP、VigileoTM的各数据；必要时行血气分析。失血1600mL时：输入液体：LRS 2500mL+Gel 1500mL各数据基本正常：MAP 70, CI 2.7, SVV 11%, NI 60, CVP 4 血气：Hb 7.1 g/dL, Hct 22%,失血后处理：,RBC 4U+FFP400 mL；尿量550 mL；复查血气：Hb 9.0 g/dL，余正常；手术时间260 min，术毕清醒，拔管回病房。,有关液体的选择：,无一种液体被证明优于其他液体；根据条件合理选用。血流动力学稳定：胶体优于晶体；晶体+合理用药。合理选用血制品即时监测，把握指征。,总结：,术前评估，术中完善的监测是手术成功的关键俯卧位前输液，使SVV14%术中通过目标导向指标(COSVSVV)控制输液、用药维持循环稳定密切关注出血，即时纠正容量、内环境失衡。,文献报告,FloTrac 改善临床预后报告,FloTrac/Vigileo临床价值,对于医生：简便、快捷微创可快速评估液体容量负荷对于病人：减少术后并发症，降低死亡率，缩短住院时间健康经济学：降低总体医疗费用,帮助临床医生减少病人的并发症（在围手术期）,降低医疗成本,改善病人的预后,我们的技术,爱德华生命科学重症监护教育-在线模拟器,爱德华重症监护教育部门与多伦多总医院的麻醉科/大学网络部合作开发了围术期病人管理的模拟器网站。,http:/pie.m