口服有机磷中毒救治

口服有机磷中毒救治新技术,云南省第二人民医院急诊内科云南省中毒临床救治基地杨亚非 2015.3.,病历简介,男，31岁，于2014.11.5.0时许，服敌敌畏50ml，有出汗、腹痛、恶心、流涎、呼吸困难症状，大约40分钟送到当地医院给予洗胃和打针，具体情况不详，病情加重，昏迷，呼120于3时40分转入我科，途中没有使用阿托品和复能剂，入院时呼吸22次/min，脉搏137次/min，血压110/80mmHg，唇甲发绀，双肺湿啰音，瞳孔3mmSPO250%，血气PH7.14,PaCO248.5,PaO238.3,乳酸7.4，Glu12.4,ChE240,WBC43.78,N38.2，,诊断：,重度敌敌畏中毒脓毒症急性呼吸衰竭,治疗,气管插管，机械通气静脉注射阿托品2mg 2，继而给阿托品10mg加入生理盐水100ml中每小时20ml泵入（2mg/h）肌肉注射氯解磷啶2.0 Q2h 4插胃管，0.02%PP洗胃，之后胃管内灌入“解胃磷”一剂,结果,大约40分钟发生阿托品毒性反应，主要是躁动，皮肤干燥，瞳孔4mm,处理,停阿托品，反复给咪达唑仑、地西泮镇静，短程用过芬太尼、丙泊酚，病人一直烦躁，给予血液灌流1个罐，继续咪达唑仑镇静，至29h后转清醒，呼吸、循环功能正常，拔出气管插管，进食无反弹，入院43h自动出院，出院前ChE600。,随访,出院36天随访，病人出院后未再用药，生活质量正常。,讨论,诊断问题传统治疗新技术的优势阿托品应用为什么小剂量阿托品便发生中毒解磷啶应用为什么复能剂对ACHE升高不好并发呼吸衰竭怎么办怎样识别阿托品中毒临床治愈标准,诊断问题,临床病情分度胆碱酯酶的价值合并症脓毒症,传统治疗问题,洗胃剂的选择,常见有机磷农药的剂型？选择什么洗胃剂？,常见有机磷农药均为乳油，遇水则将不容易吸收的大分子，迅速变成容易迅速吸收的小分子水乳液！用水洗胃，势必发生“火上浇油”的后果！？相关的研究,(复能剂)或其应用剂量过小；不依据病情和药物特性选用给药途径或静脉滴注给药，病情易反复或反跳。 4.不测全血ChE活性或测血清ChE活性指导用药（基层无条件），不了解外周血ChE活性与末梢ChE活性存在差异，对病情的评估和用药困难。,三种液体对DDVP的体外T1/2时间,水 245小时2%SB 20小时万分之2 PP 30 秒钟,敌敌畏体外降解动力学与洗胃剂军事医学科学院附属医院临床药理室张秀国 刘琴棣 普琳 李兵提要 本文研究了敌敌畏（DDVP）体外降解动力学特性，对水解和氧化DDWP的解毒剂进行了评选，结果表明，临床常用的2%碳酸氢钠水解DDVP半衰期为20小时，1:5000高锰酸钾水解液氧化DDVP半衰期为0.5分钟。高锰酸钾是高效的解毒剂。建议作为中毒病人的洗胃剂。,不同灌胃液对DDVP中毒小鼠存活影响,灌胃溶液 死亡 存活 1:5000高锰酸钾1ml 1 9 2%碳酸氢钠 1ml 10 0 1:1000漂白粉 1ml 10 0 水 1ml 10 0 DDVP25mg.kg,药学通报1986,21（1）1718,动物实验：,5%碳酸氢钠(SB)对敌敌畏、乐果、甲胺磷组全部在短期内中毒死亡;1：5000高锰酸钾(PP)对敌敌畏和乐果组发生中毒症状的时间和程度均明显轻于及晚于SB组，乐果组有50%的实验兔存活(p0.01);清水、PP和SB对甲胺磷无明显差异； 体外实验0.02%PP与乐果混合，未见生成氧化乐果,动物实验：,解胃磷液对敌敌畏、乐果、甲胺磷治疗组发生中毒症状的时间明显晚于PP组，P50% 30% 30% 0,1、阿托品的应用：,首诊迅速评估中毒程度，并酌情给予静注抗毒剂阿托品（轻度12mg，中度34 mg，重度510 mg）直至出现阿托品化，再酌情给予阿托品维持化量。停用阿托品的指针：出现阿托品中毒；每小时阿托品用量0.2 mg，仍然有阿托品毒性反应；每小时阿托品用量0.1 mg，或者胆碱酯酶活力正常对照的50%。,阿托品化与阿托品中毒的鉴别?,在有机磷农药中毒的救治过程中,强调早期阿托品化,既病人出现口干、面色潮红,汗止,肺部啰音吸收,心率在100次/分左右,体温在37. 337. 5之间,可有小躁动,称为阿托品化，目前一般认为“阿托品化”可靠的指标是:口干(口腔分泌物减少)、皮肤干燥 和心率不低于正常值。,阿托品化与阿托品中毒的鉴别?,当出现阿托品化时，如继续大量应用阿托品,出现下列体征时,要考虑阿托品中毒:瞻妄、狂躁、胡言乱语等中枢神经系统兴奋症状甚至昏迷;体温38-40;瞳孔由大变小;肺部啰音复现;心率在140次/分以上或先快后慢;尿潴留;面色由红变白。,瞳孔扩大是“阿托品化”的害人指标！,当中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时,可出现瞳孔明显缩小,但全身给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒, 其瞳孔也不出现明显扩大。此外，大约有 30%的中毒病人由于多种原因, 应用阿托品后不出现瞳孔扩大。,颜面潮红是“阿托品化”的指标？,中毒病人经给予一定剂量阿托品后,一般可出现颜面潮红和四肢发热;但如再继续不断地给予大剂量阿托品时,病人的颜面潮红可转苍白和四肢出现发冷,而常常误认为阿托品用量不足。因此,目前一般认为“阿托品化”可靠的指标是:口干(口腔分泌物减少)、皮肤干燥 和心率不低于正常值。,阿托品过量或中毒的危害,1.低渗血症：溶血性血尿、肺水肿、脑水肿和低血 钾或 钠等。2.阿托品的毒副作用：高热、心衰、心源性肺水肿、 脑水肿和中枢性高热惊厥等。3.呼吸肌麻痹：阻塞N-受体离子孔道。4.精神神经后遗症：神经衰弱、癔症、和迟发性多 神经病(OPIDP)等。5.造成阿托品中毒与“反跳”难以鉴别：18 60%死 于阿托品中毒, 而非中毒 “反跳” 。,2、氯解磷定的应用：,首诊迅速评估中毒程度，并酌情给予肌注解毒剂氯磷定（轻度0.51g，中度12g，重度23g），1小时再肌注首剂的半量氯磷定1次，共25次；停用氯磷定目标是：小剂量阿托品（1mg/h）就能维持阿托品化量，或全血胆碱酯酶活力恢复到正常值的50%。,OP,O - R,O - R,O - R,O - R,解磷定,磷酰化解磷定,复能的乙酰胆碱酯酶,乙酰胆碱酯酶复能过程示意图,3、洗胃及解胃磷的应用：在应用阿托品和氯磷定缓解中毒症状的基础上尽快插入胃管抽出胃内容物后，用0.2%高锰酸钾（PP）洗胃后，随即用“自配解胃磷合剂”一剂加水250ml混合后，经胃管注入保留。4、其它：并给予吸氧、输液、预防感染、对症支持治疗，出现呼吸减慢或呼吸停止者及时给予呼吸机治疗。,ACHE,ACH,Atropine,提示：1.及时有效给阿托品 2.低AchE血症一周以上，仍然大剂量阿托品维持（依赖）。,ACHE,ACH,Atropine,提示：1.毒源未切断 2.未及时使用肟类复能剂 3.阿托品使用过量,首诊应用“解胃磷合剂”对口服有机磷中毒患者的早期干预的临床研究,首诊应用“解胃磷合剂”对口服有机磷中毒患者的早期干预的死亡率1%，平均住院时间3天。转诊病人作为对照研究组：方法一样，结果，轻、中度中毒病人无死亡，重（极）度中毒病人死亡率26%，平均住院时间6天。,解胃磷临床应用,来自楚雄大姚县一女性到省政府信访办多次上访未果，在解决纠纷矛盾中突然自服敌敌畏1瓶(250ml)，立即被送到我院救治，病情评估中度中毒,AchE354u,立即电动洗胃（用1:5000高锰酸钾液（PP）,在洗胃后经胃管注入自配解胃磷液一剂,洗胃的同时酌情注射阿托品、氯磷定及保肝、对症支持治疗很快控制病情，共用阿托品13mg，氯磷啶3.0，仍然发生轻度阿托品毒性反应,停药观察15h无反跳,共住院2小时, AchE3978u,治愈出院，随访无反跳。,小结,病人表现胆碱能神经兴奋症状，如面色苍白、出汗、流涎、瞳孔缩小、消化道症状，为轻度中毒，说明乙酰胆碱水平不高，给予小剂量阿托品就能对抗；如果病人伴有呼衰、休克、昏迷、骨骼肌震颤则为重度中毒，说明乙酰胆碱水平很高，必须给予大剂量阿托品对抗；有机磷农药多数为油剂，0.02%高锰酸钾溶液对有机磷油剂有解毒作用，是最好的洗胃剂。,小结,用0.02%高锰酸钾溶液洗胃后，及时放入胃内一剂“解胃磷”继续清除和阻止毒物吸收，是减轻病情、减少阿托品用量，迅速好转的根本措施，放置2h后负压吸出，再放入一剂解胃磷，鼓励病人进食。监测病情，及时、酌情使用阿托品，有效阻止乙酰胆碱进入胆碱能受体，达到稳定的阿托品化，其阿托品的用量与乙酰胆碱的量成正比关系。及时、酌情使用胆碱酯酶复能剂，达到少量阿托品就能维持化量，尽快停药的目的。重视脓毒症和呼吸衰竭的防治。,解胃磷配方和用法,20%甘露醇250ml氯解磷定5g阿托品5mg活性炭100g 注意：1.院前混合后口服或灌胃； 2.院内先用0.02%PP洗胃后灌胃，保留两小时，用负压器吸出后，再放入一剂，已经阿托品化，减去阿托品，可以加生大黄免煎剂3袋）,作者对有机磷农药中毒的相关研究,1.陈帆,杨亚非,韦丽华,等.几种药物对敌敌畏的体外解毒作用研究.中国药业,1998,7增刊:25262.杨亚非，谢余澄，陈凡，等.自配解磷洗胃液对家兔灌服乐果的解毒疗效研究.美国中华健康卫生杂志,2000,3(2):13143.杨亚非,谢余澄，陈凡,等.高锰酸钾溶液对家兔灌服乐果的解毒效果研究. 中华急诊医学理论与实践2000年卷,北京：学苑出版社,2000,6:130413074.杨亚非,黄云祥,白洁,等.自配解胃磷对家兔灌服甲胺磷的解毒效果研究.云南医药,2001,22(6):4454465.杨亚非,谢余澄，陈凡,等.自配解磷液对敌敌畏中毒的解毒效果研究.中华急诊医学理论与实践2000年卷,北京：学苑出版社,2000,6:755-7606.杨亚非,谢余澄.解磷洗胃液对乐果中毒患者解毒作用的临床观察.中华内科杂志,2000,39(7):4847.杨桂鲜, 杨亚非,谢余澄. 解胃液对急性有机