Lisfranc损伤

Lisfranc损伤,跖跗关节脱位和骨折脱位 李越 2011.1,重要性,跖跗关节脱位和骨折脱位是足部的严重损伤，其发生率仅次于跟骨骨折早期处理的治疗效果较好，但据统计，在急诊部门漏诊在2040之间，这些早期治疗不当或未及时确诊者远期会遗留严重的负重或行走时的疼痛，而且处理起来很困难,目标,1熟悉结构2了解损伤机制3能够明确诊断4掌握手术适应症，明确手术要点,主要内容,一、 Lisfranc关节？二、损伤机制三、分型四、诊断五、治疗,解剖结构特点1,三柱理论： 1.内侧柱：第一跖骨+内侧楔骨 2.中柱：第2、3跖骨+中外楔骨 3.外侧柱：第4、5跖骨+ 骰骨 两柱理论 1内 侧柱：123跖骨+三个楔骨稳定性 2外侧柱：45跖骨+骰骨活动性,解剖结构特点2,软组织稳定性： 1、跖骨颈部及跖骨基底部（除1、2跖骨）都有骨间横韧带连接 2、侧副韧带和关节囊 3、腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱-动力稳定,4.Lisfranc韧带:第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧的强壮韧带,解剖结构特点3,骨骼稳定性:1.第二跖骨基底深入到三个楔骨形成的马蹄形凹槽中2.跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构,Lisfranc关节稳定性的关键,Lisfranc韧带第二跖骨基底部,解剖结构特点4,相关结构:1. 足背动脉 走行于第一、第二跖骨之间2. 腓深神经: 与动脉伴行,损伤机制,损伤机制 直接外力,直接外力： 重物坠落砸伤及车轮碾扎,损伤机制 间接外力,1、前足外展损伤2、足跖屈损伤,前足外展损伤：,足跖屈损伤：,分型,跖跗关节脱位类型（教科书）同向性脱位（15跖骨向外侧脱位）单纯性脱位（单独的某12个跖骨脱位，多见于1、2跖骨间）分离性脱位（第1跖骨和其他4个跖骨向相反方向脱位）,跖跗关节脱位常见类型： 同向性脱位（15跖骨向外侧脱位） 单纯性脱位（单独的某12个跖骨脱位，多见于1、2跖骨间） 分离性脱位（第1跖骨和其他4个跖骨向相反方向脱位）,Myerson分型(1986),A型同向型脱位：即5个跖骨向一个方向脱位,Myerson分型(1986),B型：单纯型脱位B1单纯第一跖骨脱位B2外侧数个跖骨脱位，常向背外侧脱位,Myerson分型(1986),C型：分离型脱位 C1：波及部分跖骨 C2：波及全部跖骨,目前的分类系统对决定治疗方案及判断预后意义不大。,诊断,诊断要点1.明确的外伤史2.伤后足部可有明显肿胀，疼痛剧烈，脱位部位压痛、异常活动3.足部正侧位、斜位X线片可明确骨折或脱位的类型及程度,影像学诊断,正位30斜位侧位,第二 四跖骨的位置,正常X片,影像学评价1,正位片: 第2跖骨內缘和中间楔骨內缘连成一条直线,影像学评价2,斜位片: 第四跖骨內缘和骰骨內缘连成一条直线,影像学评价3,侧位片: 跖骨不超过相应楔骨背侧,治疗,目标：获得或维持解剖复位非手术治疗手术治疗,非手术治疗,非手术治疗适症: 正常的负重和应力X片无移位,4 6 周不负重定期检查排除肿胀和移位治疗 2-3个月内服中药参照中医三期辨证用药的原则早期内服活血祛瘀、行气消肿的中药，中后期采用补肝肾、强筋骨，内服虎潜丸等解除外固定后，积极做大小腿肌肉锻炼同时，用祛风通络散煎水熏洗,手术治疗,手术指征：平片 应力位或负重位片显示较正常位置移位大于2mmLisfranc关节不稳定足横弓就像一个拱桥，其中任何一块移开后，拱桥都会塌陷，不能解剖复位的跖跗关节脱位和骨折脱位在负重时出现疼痛的原理与此类似闭合手法即难做到解剖复位，即使复位满意，石膏难以长时间维持位置跖跗关节脱位和骨折脱位时韧带稳定性的重建需要稳定的骨性环境,手术时机:,急性脱位46小时内复位肿胀不明显立刻手术明显肿胀应待肿胀消退后开放性骨折 开放性血管损伤 骨筋膜室综合症应行急症手术,手术入路,背侧双切口:1第一切口：第1、2跖骨基底间纵行切口，识别和保护 神经血管束 . 辅助切口： 背侧第4、5跖骨基底 另做一纵行切口2 或切口位于第一 第四跖骨及其跖跗关节的正上方,内固定选择,克氏针3.5mm皮质骨螺钉4.0mm松质骨螺钉空心钉,内侧柱可用螺钉固定外侧柱因活动性较大，用克氏针固定,手术关键：,1，第二跖骨基底部复位及固定2，Lisfranc韧带功能替代,手术的一般步骤,操作要点：做切迹以容纳螺帽,术后管理,石膏固定812周如果固定稳定，术后两周可开始功能锻炼，46周部分负重，六周后完全负重术后68周可拔去克氏针，术后34月可取出螺钉,内固