气管及支气管内插管

气管及支气管插管术,浙江省人民医院麻醉科方俊标 ,副主任医师,2018/6/24,2,可供氧喉镜,2018/6/24,4,2018/6/24,5,微创气管切开包,气管及支气管插管术,解剖及困难气道评估气管内插管支气管插管困难插管拔管与插管相关的并发症喉罩,气道解剖,上呼吸道 鼻咽：鼻道包括鼻中膈、鼻甲、增殖腺 口咽：口腔包括牙龈和舌 咽：扁桃体、悬雍垂、会厌构成。 声门,气道解剖,下呼吸道 成人声带是气道最狭窄的部位 环状软骨是呼吸系统唯一完整的软骨环，小儿此处最狭窄 环甲膜连接甲状软骨和环状软骨，大小为0.9cm0.3cm 气管分叉在第4胸椎下缘（胸骨甲） 左右支气管与气管成角不同,气道解剖,喉部肌肉神经分布 感觉神经：a舌咽神经舌的后13和口咽；b喉上神经内侧分支迷走神经分支，支配会厌和声带粘膜；c喉返神经支配声带和气管粘膜 运动神经：a喉上神经外侧分支，支配环甲肌；b喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉的内在肌肉。,气道解剖声门,气道解剖气管,Evaluation of difficult airway,ASA标准：经过常规训练的麻醉医师管理下，发生面罩通气和气管插管困难。 面罩通气困难：面罩纯氧正压通气时，术前SpO290%的患者不能维持在90以上。 喉镜暴露困难：常规喉镜窥视下无法看见声门的任一部分。 Difficult tracheal intubation ：常规喉镜下插管时间10min或尝试3次以上失败。,困难气道发生因素,气道解剖生理变异局部和全身性疾患影响创伤后解剖畸形其他病理生理变化,困难气道发生因素,关节炎或颈椎间盘疾病口底、涎腺、扁桃体、咽部疾病等肿瘤压迫病态肥胖创伤外科手术,放射治疗内分泌疾病如肢端肥大症硬皮病Down综合征侏儒症其他先天性异常,困难气道评估和检查步骤,了解病史和既往病史抓住困难气道的体征和表现：不能张口；颈椎活动受限；小頦症；大舌头；门齿突出；短颈和肌肉颈；病态肥胖。另外还有喉鸣、打鼾等检查面颈胸部创伤详细检查头颈部,困难气道评估和检查步骤,检查头颈部 a 鼻孔 b 口腔 ：张口度（2指3cm）、舌头大小； 牙齿 c 颈部 ：頦甲距离（头后仰最大限度甲状软骨切迹至下颌骨突距离，6cm,66.5cm,6.5cm以上）；颈椎活动度（屈颈至伸颈的最大活动度大于90度，中立位后仰大于35度，小于80度插管困难）；既往造口情况气道分级：按舌根影响窥视声门的程度分级，患者直立座位；头自然位，尽量张口伸舌。,特殊检查,张口度 最大张口时上下门齿的距离，正常大于或等于3cm（2指）。,张口度,正常值=3厘米（二指） =6.5厘米,插管无困难难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管90，80者可能有插管困难。,困难气道评估Mallampati气道分级,困难气道评估和检查步骤,实验室检查 喉镜检查 胸部和颈部X线检查 必要时CT 肺功能和流速容量曲线 动脉血气,气管内插管,气管内插管分类,气管内插管适应症,全身麻醉呼吸困难心肺复苏误吸危险存在呼吸系统疾病的治疗长时间的呼吸支持,气管内插管的优点,减少解剖死腔，增大肺泡有效通气量保证气道通畅防止误吸保证各种特殊手术的正常通气,气管插管的禁忌症,喉水肿气道急性炎症胸主动脉瘤压迫气管致气管壁菲薄气管内肿瘤,插管器械Laryngoscopes,插管器械Macintosh喉镜,插管器械McCoy3喉镜,插管器械气管导管,插管器械鼻插导管,插管器械加长导管,插管器械气囊测压器,Oral Endotracheal Intubation,面罩通气、去氮调整头位：口、咽、喉三轴线重叠，困难插管修正位时咽、喉轴线必须重叠。右手剪刀手张口，自口角右侧放入喉镜，将舌体挡向左侧。暴露顺序：喉镜居中悬雍垂喉镜沿舌背弧度前进会厌直喉镜挑起会厌声门弯喉镜会厌谷会厌系带上提喉镜声门插管,经口明视气管内插管法,面罩纯氧通气去氮,经口插管喉镜置入,气管插管喉镜置入,气管插管导管插入,口、咽、喉三轴线,头位变化对三轴线的影响,喉镜置入,喉镜置入会厌谷,暴露声门,插入气管导管,Nasal Endotracheal Intubation,适应证：口内手术、解剖畸形、上气道病变不能窥喉、术后需长时间机械通气、术后需要患者清醒评估神经功能的患者。禁忌症：凝血系统疾病、颅底病变、上颌窦炎等,Nasal Endotracheal Intubation,Blind Nasal Intubation,经鼻插管准备：鼻孔、气管表麻；选择合适导管并涂润滑胶；根据导管形态选择合适的导芯。经鼻盲探插入导管：导管与鼻纵线垂直沿鼻低经总鼻道出鼻后孔，左手调整头位，右手插管，耳朵听气流声，在吸气声最响时插入导管。 必要时插入导芯便于调整导管,Blind Nasal Intubation,误入梨状窝：退管23cm，反方向旋转4590度向中线探插。误入会厌谷：退管、抬头、前屈。导管误入食管：退管、头后伸、导管旋前。导管误入咽后间隙：退管、导管旋转90度纤支镜下插管,支气管内插管,支气管插管的适应症,凡是需要对肺进行分隔并行单肺通气的手术均是适应证，其适应证可分为相对适应证和绝对适应证。,支气管插管的绝对适应症,湿肺：防止病侧肺内容物进入健侧肺，如支气管扩张症，痰量每天超过50ml；肺脓疡，脓液量超过50ml；大喀血。控制通气：支气管胸膜瘘、食道瘘；单侧肺大泡或巨大肺囊肿；单侧支气管肺灌洗；肺泡蛋白沉积症；胸腔镜手术等。,支气管内插管的相对适应症,胸主动脉瘤 全肺切除 食管癌切除 肺切除,支气管内插管的选择,必须选择哪一侧支气管插管没有定论。如果单纯是通气的需要，选择左侧支气管似乎是没有争议的。如果是支气管手术则有人倾向于选择健侧或手术对侧，既避免了对手术的影响又避免了纵膈摆动对导管挤压造成球瓣样梗阻。,单侧支气管内插管,概念：将导管插入健侧主支气管行单肺通气，不比堵塞咽喉，病侧肺内分泌物可借体位引流沿导管外壁流至咽喉腔，便于吸引，保证健侧肺不受污染。单侧支气管导管：导管长度3236cm，ID6.58.0，导管套囊紧导管斜口。右侧导管斜面必须凹向右后方。插管时头位转向与插管方向相反。,Double-lumen endotracheal tube,优点：可使左右肺通气隔离，并可独立进行一侧或双侧通气及分别吸引两侧肺内分泌物，所以目前是最常用的支气管内的麻醉方法。常用导管：Carlens双腔管Carlens钩 White双腔管 Robertshaw双腔管,Robertshaw-双腔管,支气管内插管常用导管,CarlensWhite双腔管,双腔导管插管,暴露声门导管分支端向上（前）进入声门后向插入侧旋转90度推进导管男性2930cm女性2729cm气囊充气（气管支气管）分别通气听诊左右吸痰管分开吸痰掌握不同深度时的听诊情况和听诊顺序,双腔管插管的定位,双腔管插管的定位,双腔管插管定位,困难插管的处理,困难插管的处理,困难插管的处理,困难插管技术,喉镜下插管经鼻盲探插管纤维光导喉镜插管纤维可塑芯喉镜插管逆行引导插管光索引导插管喉罩导引插管盲探气管插管装置引导插管,Fiberoptic Bronchoscopy,光索引导插管,Retrograde Endotracheal intubation,盲探气管插管装置引导插管Conscious Nasal Intubation,盲探气管插管引导插管,喉罩引导气管插管,紧急通气技术,紧急通气技术,气管导管拔管,气管导管拔管时机和条件,通气良好循环平稳无呕吐误吸危险无窒息危险有把握迅速建立气道,气管导管拔管过程,第一步：判断拔管条件第二步：准备紧急建立气道器械第三步：检查心肺复苏药物第四步：吸引第五步：吸氧张肺第六步：置入吸痰管或导管更换器（深度）第七步：气囊放气第八步：拔管第九步：口腔吸引第十步：吸氧和呼吸指导,气管导管交换器,Complications of Extubation,气管插管即时并发症,牙齿及口腔软组织损伤高血压及心动过速心律失常气管导管误入食管反流误吸牙齿掉入肺内,气管导管留置并发症,气管导管梗阻导管脱出导管误入单侧主支气管呛咳动作支气管痉挛吸痰操作不当,气管导管拔管即时并发症,喉痉挛拔管后误吸胃内容物拔管后气管萎陷拔管后低氧血症拔管后异物堵塞,气管导管拔管后并发症,咽炎、喉炎喉水肿或声门下水肿声带麻痹杓状软骨脱臼上颌窦炎肺感染气管狭窄,喉罩（laryngeal mask airway),喉罩分类,标准型喉罩插管型喉罩 辅助盲探下插管，用于困难插管加强型喉罩 管道内壁附有螺旋形走向的金属丝，不易打折，尤其适用于颌面部及需俯卧位的手术。,喉罩临床应用,麻醉建立气道 急救和心肺复苏，还可作为辅助纤支镜插管或盲探插管。困难插管诊断治疗术中的应用 气道应急处理和保证、预防意外、手术麻醉共用气道时的需要。,喉罩置入方法,第一步：抽尽喉罩套囊内气体，将喉罩的 尖端和两侧涂抹利多卡因胶浆；第二步：尽量使患者张口度最大置入喉罩， 将喉罩尖端指向病人硬腭并沿生 理弯曲送下至遇到阻力不能送入 为止第三步：套囊适度充气，连接呼吸回路实施 人工呼吸第四步：听诊并监测呼气末二氧化碳第五步：根据情况调整,喉罩拔除,拔除时机 尚无定论拔除注意点 A 为减少呼吸道刺激，在拔除喉罩前不必吸引分泌物。 B 在拔除喉罩时无需将套囊放气，在套囊充气的情况下拔除喉罩有利于带出声门上的分泌物。,喉罩的缺点,误吸 处理：垂头俯卧位断开呼吸回路 纯氧通气 加深麻醉 吸引 胸片等检查。饱胃患者禁用物理损害漏气 气道峰值压力维持在15cm水柱。咽喉部病变患者禁用气管受压或软化患者禁用慢阻肺禁用张口不能者禁用,2018/6/24,104,American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines fo