凝血与抗凝血平衡紊乱ppt课件

凝血与抗凝血平衡紊乱,龚小卫,凝血过程,血管痉挛血小板激活、粘附、聚集，形成血小板血栓纤维蛋白凝块的形成,血小板的粘附和聚集,正常的凝血系统,纤溶系统,抗凝血系统,凝血系统,凝血功能：凝血因子；血小板抗凝功能：细胞抗凝系统；体液抗凝系统纤溶功能：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物,血小板在凝血中的作用,体内抗凝系统,细胞抗凝系统：单核巨噬细胞系统的吞噬、清除作用体液抗凝系统：丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C等蛋白酶抑制物 组织因子途径抑制物,丝氨酸蛋白酶抑制物,肝脏和血管内皮产生的糖蛋白可使FVIIa、FIXa、FXa、FXIa灭活单独作用弱，与肝素结合后增1000倍,AT-III,包括抗凝血酶III（AT-III）、补体C1抑制物、1-抗胰蛋白酶、 2-抗纤溶酶、 2-巨球蛋白、肝素辅因子II等,血栓调节蛋白-蛋白C系统,蛋白C在肝脏合成，以酶原形式存在于血液中凝血酶可将蛋白C水解激活成为APCAPC通过多种方式抗凝蛋白S可与APC协同作用血栓调节蛋白（TM）是凝血酶受体，与凝血酶结合后抑制其活性TM与凝血酶的结合促进凝血酶对蛋白C的激活,组织因子途径抑制物（TFPI）,由血管内皮细胞合成主要作用是抑制FVIIa肝素刺激可引起血浆TFPI增多,纤溶系统,主要功能是溶解纤维蛋白凝块，保证血流通畅包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物纤溶酶原激活物通过内源性和外源性激活途径激活，将纤溶酶原转变为纤溶酶纤溶酶使纤维蛋白原降解为FDP纤溶抑制物包括纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、补体C1抑制物、2-抗纤溶酶、2-巨球蛋白,内源性凝血系统,外源性凝血系统,表面接触,X,纤溶酶原,纤溶酶,XIIa激肽释放酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白,FDP,稳定性纤维蛋白,Ca2+,Ca2+,激肽释放酶,激肽释放酶原,XIIa,XI,XIa,IX,IXaVIIIaCa2+PF3,XII,组织损伤,释放,VIIaCa2+,组织因子（III）,凝血酶原,凝血酶,Xa Va Ca2+ PF3,凝血酶原激活物,凝血与纤溶系统,凝血酶,凝血与抗凝血平衡的调节,血管内皮细胞（VEC）的调节分子网络调节肝脾的调节,VEC的作用,血液与组织间的屏障产生多种生物活性物质调节凝血与抗凝功能调节纤溶系统功能调节血管紧张度参与炎症反应维持微循环的功能,VEC在调节凝血、抗凝和纤溶过程中的作用,具有促凝和抗凝双重作用，最终结果取决于刺激的性质和强度,VEC的抗凝作用,提供物理屏障产生和吸附多种抗凝物质抑制血小板活化和聚集,VEC的促凝作用,产生和吸附多种凝血物质分泌多种粘附分子,VEC对纤溶的调节,促进纤溶：分泌t-PA抑制纤溶：分泌PAI-1,VEC对血管舒缩活性的调节,舒张血管：产生PGI2、NO收缩血管：产生ET-1,血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节,激活或促进,灭活或抑制,来源或转化,分子网络调节 1. 正反馈调节：内外凝血途径的相互激活,3. 凝血因子和抗凝血因子的相互制约: VEC,4. 凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用,肝脾的调节,2. 负反馈调节： a-TM,凝血与抗凝血功能紊乱,凝血因子的异常抗凝因子的异常纤溶因子的异常血细胞的异常血管的异常,弥散性血管内凝血 Disseminated intravascular coagulation (DIC),DIC概念,弥散性血管内凝血是指在某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。,DIC时凝血与抗凝血平衡紊乱的演变过程模式图,DIC 以凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始，以出血终，临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍.,凝血系统功能障碍,感染性疾病（如细菌、病毒感染等）恶性肿瘤（白血病等）产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞）大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等,DIC的原因,DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起,毒蛇咬伤导致的DIC,血管内皮细胞广泛损伤 组织严重破坏 血细胞大量破坏 其他促凝物质入血,DIC的发病机制,VEC损伤为什么会导致DIC？,内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统,正常内皮细胞,血小板附着受损的内皮细胞表面,胶原暴露，激活内源性凝血系统；,释放组织因子，激活外源性凝血系统；,血管结构示意图,损伤的VEC促进与中性粒细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集；,内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡：产生PAF、vWF等促凝因子；产生抗凝物质PGI2、血栓调理蛋白（TM）等减少,损伤因子：细菌及内毒素、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、缺血、缺氧、酸中毒、高温损伤结果：胶原暴露，因子激活，内源性凝血系统激活,血管内皮细胞广泛损伤,DIC的发病机制,组织严重破坏,病因：大面积组织损伤（严重创伤、挤压伤、烧伤）、产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留）、外科大手术后、恶性肿瘤、实质性脏器坏死结果：大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,DIC的发病机制,胎盘早期剥离,前置胎盘,血细胞大量破坏,DIC的发病机制,红细胞白细胞血小板,红细胞大量破坏,DIC的发病机制,病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和ADP后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放 ADP可促进血小板聚集和释放,白细胞破坏,DIC的发病机制,病因：严重感染、体外循环、早幼粒细胞性白血病损伤细胞：白细胞破坏，释放大量组织因子后果：启动外源性凝血系统,血小板所含的促凝物质 PF3: 激活因子X，参与组成凝血 酶原激活物 PF4: 中和肝素，使可溶性纤维蛋白复合物沉淀 PF2: 促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白 PF1: 可能就是因子V,血小板破坏,DIC的发病机制,在ADP作用下，血小板变形,微血栓内的血小板,其他促凝物质入血,DIC的发病机制,大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物、癌细胞 、细菌等，可激活XII因子胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,弥散性血管内凝血的发生机制,DIC的诱发因素,单核吞噬细胞系统功能降低血液高凝状态肝功能降低其他,单核吞噬细胞系统功能障碍,单核巨噬细胞系统的功能：清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及其它促凝物质功能障碍的原因：功能封闭 大量吞噬细菌、内毒素和坏死组织功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素后果：凝血和纤溶系统动态平衡被破坏，诱发DIC。,DIC的诱发因素,血液高凝状态,缺氧和酸中毒妊娠：血小板及多种促凝物质增加，抗凝血物质减少晚期肿瘤,损伤血管内皮，启动内源性凝血系统肝素活性下降，生理性抗凝机制减弱促进血小板聚集，促凝物质释放增加,DIC的诱发因素,肝功能降低,原因: 重症肝炎、中毒性肝坏死、肝硬变结果: 产生的抗凝物质(抗凝血酶III)减少；对已激活的凝血因子的灭活作用减弱，加剧和促进DIC发生;肝细胞大量坏死时释放TF,DIC的诱发因素,其他原因,休克导致的微循环障碍，使血流减慢，红细胞和血小板聚集导致微血栓形成。药物使用不当：不适当应用纤溶抑制剂,DIC的诱发因素,一、高凝期二、消耗性低凝期三、继发性纤溶亢进期,分 期,高凝期特点,凝血系统被激活，大量的凝血物质入血，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝状态。纤溶系统:纤溶过程尚未开始，FDP含量较低。临床表现:病人抽血困难，易发生凝固。实验室检查:凝血时间明显缩短，血小板粘附性增加。,分 期,消耗性低凝期,凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血液凝固性迅速降低。纤溶系统：继发性纤溶亢进。临床表现：皮肤、粘膜、内脏等部位出血。实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长。,分 期,继发性纤溶亢进期,临床表现：严重而广泛的出血，血液呈低凝状态。实验室检查：凝血时间和凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性，-二聚体阳性，TT明显延长，优球蛋白溶解时间缩短。,分 期,副凝试验3P试验,分 期,血浆鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamine paracoagulation test）试验目的：检查FDP的存在原理：FDP的X碎片纤维蛋白单体可溶性复合物 X碎片 纤维蛋白单体 无酶聚合,鱼精蛋白,D-二聚体（DD）检查,纤溶酶分解纤维蛋白的产物DIC的重要诊断指标,凝血功能障碍出血微循环障碍休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血,功能代谢变化,凝血功能障碍出血,特点：出现在消耗性低凝期和继发性纤溶期，为多部位出血，用一般止血药物无效，常为DIC的首发症状。,功能代谢变化,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,凝血物质消耗继发性纤溶亢进FDP的形成 FDP具有强烈的抗凝作用，可加强抗凝过程引起出血。大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集。血管壁损伤,凝血功能障碍发生机理,功能代谢变化,微循环障碍休克,发生率：5080%,功能代谢变化,微血栓形成-回心血量不足出血-循环血量减少心肌缺血、缺氧-收缩力减弱,DIC引起：,微循环障碍导致休克的机制,心输出量下降,功能代谢变化,微循环障碍导致休克的机制,外周阻力下降，血管容量增加 有效循环血量减少 休克,激肽产生增多补体系统激活 FDP产生增多,微动脉、毛细血管前括约肌舒张微血管通透性增加,功能代谢变化,DIC - 微血栓形成 - 器官缺血、缺氧 - 脏器实质细胞损伤 - 功能障碍,器官功能障碍,功能代谢变化,肾内微血栓,肺泡,肺内微血栓,DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。,红细胞损伤-微血管病性溶血性贫血,功能代谢变化,微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂红细胞变形能力下降，脆性增加,RBC悬挂在纤维蛋白索上,裂体细胞：DIC时发生的微血管病性溶血性贫血除了有一般的溶血特点外，周围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲型、星型、新月型，称为裂体细胞，这种细胞可塑性低，易发生溶血。,功能代谢变化,DIC的主要临床表现及其机制,消除病因，治疗原发病改善微循环合理应用纤维蛋白溶解抑制剂重建凝血和纤溶间的动态平衡,防治原则,重 点 复 习,DIC的概念,某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血栓形成和凝血功能障碍为主要特征的病理过程。,内源性：VEC，因子（接触因子），激肽释放酶外源性：组织因子（因子III）凝血的共同通路：因子，血小板，Ca2+，凝血酶纤溶系统：纤溶酶,凝血和纤溶系统的几种关键因子或关键酶,感染性疾病（如细菌、病毒感染等）恶性肿瘤（白血病等）产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞）大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等。,DIC的原因,凝血系统被激活的机制,外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损伤，组织因子大量暴露或释放入血。血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的发病其他促凝物质入血,DIC的诱发因素,单核吞噬细胞系统功能降低血液高凝状态肝功能降低其他,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa (80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb 70g/L (11