幼年类风湿关节炎

,幼年特发性关节炎,烟台毓璜顶医院儿内科蔡维艳,juvenile idiopathic arthritis(JIA),幼年特发性关节炎,概念病因与发病机制病理分型及临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后,概念,幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为是主要特征，伴全身多脏器功能损害。是小儿时期致残或失明的重要原因。本病临床表现差异很大，可分为不同类型，命名众多。如：幼年类风湿性关节炎（juvenile rheumatoid arthritis,JRA）、Still病、幼年慢性关节炎、幼年型关节炎。,概念,为便于国际间交流，2001年国际风湿病学会联盟，将“儿童时期（16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发性关节炎（JIA）。,JIA分类与美国和欧洲分类的比较,美国风湿病学会 欧洲风湿病联盟 国际风湿病联盟 幼年类风湿关节炎 幼年慢性关节炎 幼年特发性关节炎全身型 全身型 全身型多关节炎型 多关节炎型 多关节炎型（RF阴性） 幼年类风湿关节炎 多关节炎型（RF阳性）少关节炎型 少关节炎型 少关节炎型 持续型 扩展型 银屑病性关节炎 银屑病性关节炎 幼年强直性脊柱炎 与附着点炎症相关的 关节炎 其它关节炎,幼年特发性关节炎,概念病因与发病机制病理分型及临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后,病因与发病机制,病因不明确。一般认为本病的病因可能与以下两个因素有关：遗传的易感性和外源性，推测为环境因素的激发。发病机制为一复杂的免疫过程，其始动因素可能与以下因素有关: 1.感染：引起免疫应答及免疫调节失衡，导致免疫损伤。细菌、病毒（EB病毒、麻疹、微小病毒B19），支原体、衣原体等。2遗传因素:很多资料证实JIA具有遗传学背景。一些特殊的人类白细胞抗原的亚型与本病的易感性有关。如具有HLA-DR4、DR8、DR5位点者是JIA的易发人群。,病因与发病机制,3.免疫因素：支持JIA为自身免疫性疾病的依据有：免疫调节异常 （1）部分患儿血清和关节滑膜液中存在RF、ANA等自身抗体。 （2）关节滑膜液中有IgG包涵体和RF的吞噬细胞（类风湿关节炎细胞RAC）。 （3）多数患儿血清IgG、IgM、IgA升高。 （4）外周血CD4阳性T细胞克隆扩增。 （5）炎症性细胞因子明显升高。4.某些免疫缺陷病如低丙种球蛋白血症、选择性IgA缺乏症及先天性低补体血症患儿易患本病。外伤、环境影响、心理刺激等。,病因与发病机制,综上所述，JIA的发病机制可能为：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体促发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。,幼年特发性关节炎,概念病因与发病机制病理分型及临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后,病理,慢性非化脓性滑膜炎特征。滑膜充血、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。关节积液。滑膜增厚形成绒毛突出于关节腔中，滑膜绒毛增生与关节软骨粘连而形成血管翳。软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节腔狭窄，关节面相互粘连，引起关节强直、畸形或脱位。受累关节附近可发生腱鞘炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。,幼年特发性关节炎,概念病因与发病机制病理分型及临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后,分型,全身型多关节炎型 RF阳性 RF阴性少关节炎型 持续型 扩展型银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其它关节炎,(一)全身型关节炎（systemicJIA）,急性起病，任何年龄均可发病，5岁以下多见。1.定义：每日发热至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随2-5项中的一项或更多症状。(2)短暂的、非固定的红斑样皮疹，随体温升降时隐时现。(3)淋巴结肿大。(4)肝脾肿大。(5)浆膜炎，如胸膜炎及心包炎。,（一）全身型关节炎（systemicJIA）,（6）应排除下列情况 :( 1)银屑病患者（2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点相关性关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎)（4）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。注：发热为弛张高热，热峰1-2次/天，关节症状：关节痛或关节炎，发生率80%以上，发热时加剧，关节症状可首发，也可在急性发病数月或数年后出现。注：全身型：典型者有三联征：发热、皮疹、关节炎。,全身型关节炎,全身型关节炎,全身型关节炎,全身型关节炎,（二）多关节炎型：类风湿因子阴性,类风湿因子阴性（ polyarticular JIA，RF negative）。1.定义：发病最初6个月有5个关节受累，类风湿因子阴性。应排除下列情况：( 1)银屑病患者（2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（4）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月（5）全身型JIA。两个高峰：1-3岁和8-10岁。女性多见，先累及大关节，多为对称性肿痛，不红，晨僵。逐渐累及小关节，指趾关节梭形肿胀。累及颞颌关节表现张口困难、小颌畸形。10-15%发生关节强直变形。,（三）多关节炎型:类风湿因子阳性,类风湿因子阳性（ polyarticular JIA，RF positive）1.定义：发病最初6个月有5个关节受累，类风湿因子阳性。应排除下列情况：( 1)银屑病患者（2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（4）全身型JIA。本型亦为女孩多见，多于儿童后期起病。症状基本与成人JRA相同，关节症状较RF(-)为重，后期髋关节受累和股骨头破坏而至髋关节活动障碍。约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。还可出现类风湿结节。晨僵是多关节炎型的特点。,多关节炎型,多关节炎型,多关节炎型,多关节炎型,多关节炎型,（四）少关节炎型,1.定义：发病最初6个月有1-4个关节受累。分2个亚型。（1）持续性少关节炎型:整个疾病过程中关节受累均在4个以下。（2）扩展性少关节炎型：在疾病发病6个月后，发展成关节受累5个者，20%。应排除下列情况：( 1)银屑病患者（2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病，4）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月（5）全身型JIA。,（四）少关节炎型,本型女孩多见，起病多在5岁前。多为膝、肘、踝、腕等大关节受累，常为非对称性。虽然关节炎反复发作，但很少致残。20-30%患者发生慢性虹膜睫状体炎造成视力障碍，甚至失明。,少关节炎型,少关节炎型,少关节炎型,（五）与附着点炎症相关的关节炎,与附着点炎症相关的关节炎（enthesitis related JIA）1.定义：关节炎合并附着点炎症或关节炎或附着点炎症，伴有以下情况中至少2项：（1）骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；（2）HLA-B27阳性；（3）8岁以上的男性患儿；（4）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点相关性关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎)。,（五）与附着点炎症相关的关节炎,应排除下列情况：( 1)银屑病患者（2）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月（3）全身型JIA。本型男孩多见，多8岁以上起病。四肢关节炎常为首发症状。但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累多见，表现为关节肿痛活动受限。患儿还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛。本型HLA-B27阳性者占90%，多有家族史。骶髂关节病变可于病初发生，多数在数月或数年出现。为下腰部疼痛，间歇性持续性，疼痛可放射至臀部、大腿，骶髂关节压痛。随病情发展，腰椎受累时腰部活动受限，严重者可波及胸椎及颈椎，整个脊柱呈强直状态。在儿童常只有骶髂关节炎的X线改变，而无症状及体征。,与附着点炎症相关的关节炎,与附着点炎症相关的关节炎,与附着点炎症相关的关节炎,（六）银屑病性关节炎（psoriatic JIA）,1.定义：1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项；（1）指（趾）炎；（2）指甲凹陷或指甲脱离；（3）家族史中一级亲属有银屑病。2. 应排除下列情况：( 1)8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（4）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月（5）全身型JIA。,银屑病性关节炎,本型儿童时期罕见，发病以女性占多数，男女比例1:2.5。表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。约半数以上有远端指间关节受累及指甲凹陷。关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。40%有银屑病家族史。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性。,银屑病性关节炎,银屑病性关节炎,（七）未定类的幼年特发性关节炎,（七）未定类的幼年特发性关节炎（undefined JIR）: 不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。,幼年特发性关节炎,概念病因与发病机制病理分型及临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,辅助检查,实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病的程度和除外其它疾病。（一）炎症反应的证据：血沉明显增快（少关节型血沉多正常），在多关节炎及全身型中急性期反应物（CRP、IL-1、IL-6等）升高，是疾病活动期的指标，有利于病情随访。（二）自身抗体：1RF: 阳性提示关节病变严重及有类风湿结节，RF阴性中约75%的患儿能检出隐匿型RF，对JIA患儿的诊断有一定帮助。2ANA: 约40%出现低中滴度的ANA。RF阳性型ANA阳性率最高75%。全身型及少关节炎型多ANA阴性。,辅助检查,（三）其他检查：1关节液分析和滑膜组织学检查：可鉴别化脓性、结核性、滑膜肿瘤等。2血液: 轻中等度贫血，白细胞增高（特别是全身型类白血病反应），免疫检测:活动期IgG.A.M增高，CD4/CD8下降。3X线:早期：软组织肿胀，关节周围骨质疏松和滑膜炎；骨骺过早融合生长停滞，或局部炎症刺激骨骺生长加快，导致长骨长度增加。晚期：关节面骨破坏，-关节腔小，-关节面融合。4B超、骨放射性核素扫描、MRI 有助于早期发现骨关节损害。CT可早期发现骶髂关节、颞颌关节及足部病变。,辅助检查,临床必须实施的实验室检查 :类风湿因子 () :至少两次 ，间隔 3个月以上 -27(必要时作家族人员检查 ) 骶髂关节片 ，疑诊强直性脊柱炎应早期做或。 与其他风湿性疾病鉴别的必要检查 :抗核抗体及其他自身抗体谱 ；补体3、4。与一些严重疾病鉴别的必要检查 :血培养 骨髓象 (可多次、多部位 ) 淋巴结穿刺或活检 (可多部位取肿大的淋巴结活检 ) 皮肤活检 (有皮损者 )。,幼年特发性关节炎,概念病因与发病机制病理分型及临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,诊断,诊断：主要依靠临床表现，采用排除诊断法。起病年龄 6 周 除外引起关节炎的其他原因,诊断,除了临床表现外需影像学提供关节炎的证据。如：关节超声、核磁共振、CT、X线检查、骨放射性核素扫描。其他的检查无特异性，只在排除诊断及JIA分类中有帮助。血沉增快及CRP阳性是疾病活动期的可靠指标。分类：参考上述各型JIA类型特点。,诊断,注意重型并发症的诊断：巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome,MAS)，临床表现主要以发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常以及中枢神经系统表现为特征，重者发生急性肺损伤及多脏器功能衰竭。实验室检查：血沉降低、血清铁蛋白升高、转氨酶及肌酶增高、血脂增高，白蛋白、纤维蛋白原降低等。骨穿可见吞噬血细胞。该病急性发病，进展迅速，死亡率极高。（急重症）主要是由于T淋巴细胞和巨噬细胞的活化，不可遏制的增生，导致细胞因子过度产生所致。大多发生于全身型。,鉴别诊断,1.高热、皮疹等全身症状为主要者： 全身感染：败血症、病毒感染、结核 。 恶性病：对贫血、血小板减少、发热、肝脾淋巴结肿大病例 ，应除外白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及其他恶性肿瘤。2.以关节炎症状为主：风湿热、化脓性关节炎、结核性关节炎、创伤性关节炎等。3.其他风湿性疾病合并关节炎 :如、皮肌炎、过敏性紫癜、川崎病等。4.其它：脊柱肿瘤、腰椎感染、椎间盘脱出、溃疡性结肠炎、银屑病和瑞特综合征合并脊柱炎等。,幼年特发性关节炎,概念病因与发病机制病理分型及临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后,治疗,治疗原则 （ 1）控制病变的活动，减轻或消除关节疼痛和肿胀；（2）预防感染和关节炎症的加重；（3）预防关节功能不全和残疾；（4）恢复关节功能及生活与劳动能力。由于JIA是以反复发作关节炎症为特征，因此，治疗需要长期进行，需要家长和患儿密切配合。,治疗,1.一般治疗: 尽早采取综合疗法。 除发热外不主张过多的卧床休息，鼓励患儿参加适当的运动、理疗（早期可温水浴），必要时加用夹板或支架固定炎症关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。 心理治疗：克服疾病造成的自卑心理，鼓励参加正常活动及上学，尽可能像正常儿童一样生活。家长配合，树立信心。 定期进行裂隙灯检查，及时发现虹膜睫状体炎。,治疗,2.药物治疗（1）一线药物: 非甾体类抗炎药物 non-steroidal anti inflammatory drugs ,NSAIDs)布洛芬 (Ibuprofen)：每日3040mg/kg，分2-4次。多用于发热（全身型）。对JIA安全有效，易为小儿耐受。双氯芬酸钠（扶他林，Votalin，diclofenic）：每日0.53mg/kg，分34次口服。多用于关节炎。萘普生（Naproxen）：每日15mg20mg/kg，分2次口服。用于发热、关节炎。,治疗,消炎痛 (Indomethacin)：每日剂量为13mg/kg，分34次口服。对全身型发热有效。但副作用较大，不宜在小儿长期使用。阿斯匹林:目前应用较少。60-90mg/kg/d，分4-6次口服，病情好转后减量：10-30mg/kg.d.维持数月。不良反应包括：胃肠道反应、肝肾功能损害、过敏等。因不良反应多。,治疗,(2) 缓解病情抗风湿药物（disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs）：即二线药物。因起效慢，又称慢作用抗风湿药物（ acting antirheumatic drugs SAARDs），此类药物毒性较大，故适用于长期病情未得到控制，已有关节骨质破坏者。今年来认为及早使用本组药物可以控制骨病变的加重。A 羟氯喹（hydroxychloroquine）：5-6mg/kg.d，不超过0.25/d，分1-2次服用，疗程3月-1年。不良反应：视网膜炎、白细胞减少、肌无力、肝功损害。B柳氮磺吡啶(sulfasalazine)：50mg/kg.d。为避免过敏，从小剂量开始服药10mg/kg.d，1-2周内加足量。1-2月起效，副作用：恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎、不育。C 青霉胺、金制剂（应用较少）。,治疗,(3)肾上腺皮质激素：激素只能缓解症状，不能使关节炎治愈，也不能防治关节破坏，且长期应用副作用大，停药易复发，因此不作为首选或单独用药。用药指证：A: 多关节炎型：对非甾体类抗炎药物和其他治疗无效的严重病儿，加用小剂量泼尼松 （0.10.2mg/日）隔日顿服，可减轻症状，让患儿过着基本正常的生活。B: 全身型：对非甾体类抗炎药物和其他治疗无效的全身型可加用泼尼松0.5-1mg/kg.d,（40mg/d） 一次顿服或分次服用，一旦体温控制即逐渐减量至停药。合并心包炎者加大激素用量，或甲基泼尼松龙冲击。,治疗,C：少关节炎型：不主张激素全身治疗，关节腔局部注射治疗。D：虹膜睫状体炎：轻者肾上腺皮质激素类眼药水点眼；严重影响视力者，除局部注射激素外，需加小剂量泼尼松（2-4mg/d）口服，继以隔日顿服。,治疗,（4）免疫抑制剂：甲氨蝶呤（methopteri