肝脏疾病

外科肝脏疾病病人的护理,外 科 护 理 学课程号: 502156030,罗艳丽 副教授华西医院肝脏及血管外科,Care the patients with liver disease,肝脏疾病的外科治疗,外科肝脏疾病（Disseas Of Liver）分良性和恶性良性肿瘤： 肝囊肿（非寄生虫性肝囊肿、肝包虫） 肝脓肿（细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿） 肝海绵状血管瘤 肝硬化、门脉高压恶性肿瘤：分为原发性肝癌和转移性肝癌,1.了解原发性肝癌的病因及病理生理（10分钟） 2.熟悉原发性肝癌的临床表现、辅助检查（10分钟）3.熟悉原发性肝癌的处理原则（20分钟）4.掌握原发性肝癌病人的护理（30分钟）5.了解肝移植概述（10分钟）6.熟悉肝移植病人的护理措施及健康教育（10分钟）,课程设置及安排,1. 掌握原发性肝癌病人的护理措施及健康教育。2. 熟悉原发性肝癌的临床表现、辅助检查、处理原则、护理 评估、常见护理诊断/问题。3. 了解原发性肝癌病因、病理生理、预期目标、护理评价 。4. 了解肝移植及肝移植病人的护理措施及健康教育5. 自学肝良性占位性疾病的护理，了解肝脓肿、肝包虫及肝 血管瘤病因、病理生理，熟悉肝脓肿、肝包虫及肝血管瘤 临床表现、辅助检查及处理原则，掌握护理措施及健康 教育内容。,教学目标,原 发 性 肝 癌,Primary liver cancer,1.肝脏的外观（膈面观）,一、概 述,（一）肝脏解剖,2. 肝脏的分叶（五叶),3.肝脏的分段(八段）及重要结构（肝门）,肝固有动脉,门静脉主干,肝总管及分支,4. 肝脏的血供特点：双重供血,5. 肝内胆道系统,6. 肝外胆道系统,肝脏生理功能,（二）肝脏生理功能,（三）肝功能评价、分级,Child-Pugh分级,终末期肝病模型（model for end stage liver disease,MELD）： 以血清胆红素、肌酐和INR等3个生化变量为依据 无腹水、肝性脑病等主观指标，指标参数更客观,（四）肝癌流行病学,Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108,2002年全球新发病例 626,162中国病例占55，约344,000男性高发于女性 (2.67 : 1)癌症死亡居二位,20%,50-70%,70%,70%,10-20%,10-20%,10-20%,10%,丙 肝,亚洲/非洲*,*日本除外,Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:190717,酒精,其他,乙肝,日本,欧洲/北美,所有地区,肝癌的危险因素: 地域差异,起病隐袭、进展迅速、高发年龄4050岁。 早期诊断率低，确诊时多数已达到中晚期。 长期生存率低,肝癌发病特征,Llovet JM. Gatroenterology 2005;40:22535Llovet JM. Hepatology 1999;29:6273. Cancer Facts & Figures 2004. American Cancer Society. Available at: . Accessed April 6, 2005.,病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊 肝硬化：肝炎性、酒精性、血吸虫性等 黄曲霉素：发霉的豆类、花生等坚果类 饮水污染：氯苯、氯仿、氯乙烯、苯并芘 其他因素：亚硝胺 、寄生虫、营养、饮酒、 遗传等,二、病 因,结节型：单个或多个大小不等，最大直径5cm块状型：常为单发，直径5cm；10cm称巨块型弥漫型：少见，结节大小均等，密布于全肝,（一）病理分型按组织形态分,三、病 理,微小肝癌：直径2cm 小肝癌: 2cm10cm,（一）病理分型按肿瘤大小,肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC) 胆管细胞性肝癌(cholangiocarcinoma,CC) 混合型,（一）病理分型组织学分型,UICC公布的第六版肝癌TNM分期 2002,（二）病理分期,肝内播散 ：门静脉、直接肝外转移 ：血行转移：肺、骨、脑 淋巴转移：肝门淋巴结 直接蔓延：膈肌、胸膜、结肠 腹腔种植 ：肝癌破裂,（三）转移途径,健康史及相关因素：一般情况 病因及相关因素疼痛发生的情况既往史及家族史,（一）术前评估,四、评 估,2. 临床表现（1）症 状 肝区疼痛 ：钝痛、胀痛或刺痛 消化道症状 ：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、 全身症状 ：疲乏、消瘦、发热、恶病质,（2）体 征 肝肿大 黄疸 腹水 其他：肝掌、蜘蛛痣、 脾大、腹前壁静脉曲张,（3）并发症 肝性脑病 消化道出血 肝癌结节破裂出血 继发感染,3. 辅助检查（1）实验室检查癌肿标记物的检测：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP） 放射免疫法测定持续血清AFP400g/L 血清酶学：丙氨酸转移酶（AST）、门冬氨酸转移酶 （ALT）、碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶 （LDH）、r谷氨酰转肽酶（r-GT）高于正常肿瘤标志物：铁蛋白、癌胚抗原（CEA）、CA19-9,（2）影像学检查 超声 CT(上图) 磁共振成像MRI（下图）,（2）影像学检查数字减影血管造影(DSA)或选择性腹腔动脉造影（图）放射性核素肝扫描 X线,（3）特殊检查 肝穿刺活组织检查 ：在B超导引下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险 。,4. 心理-社会状况 （1）认知程度 （2）心理承受能力 （3）经济状况 （4）支持系统,出血 肝性脑病 膈下积液 感染、脓肿,（二）术后评估,背景：流行病学、病史临床表现：三大症状实验室检查：甲胎蛋白（AFP） 影像学检查：B超、CT、MRI,（一）临床诊断诊断要点,五、 诊 断,1预感性悲哀 2疼痛 3营养失调：低于机体需要量 4体液过多 5潜在并发症,（二）护理诊断,1.治疗原则： 早期诊断 早期治疗 综合治疗,（一）临床治疗,六、治疗与护理,（1）手术治疗：肝功、肿瘤大小及部位、全身情况 肝切除术：首选和最有效的方法 总的5年生成率30-40%，小肝癌75%，微小肝癌90% 根治性肝切除 ：肝叶或肝段，2cm范围 息性肝切除 ：肿块局部切除 腹腔镜肝癌切除术.mpg,2.治疗手段, 姑息性手术,肝动脉化疗栓塞肝动脉或门静脉置泵化疗射频消融高强度聚焦超声治疗,微波治疗 激光热凝 冷冻疗法、 无水酒精注射,肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）,射 频 消 融,高强度聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound，HIFU）,肝移植历史与现状：（国外）1963年3月 Starzl（美）首例1963年1967年 世界前7例，无长期存活1967年7月Starzl 1岁半小孩肝癌活400天70年代广泛开展，死亡率5080年代手术死亡率5以下，5年存活率80以上90年代世界150个中心，8000例-10000例/年， 达10万例，进入成熟阶段，最长存活32年, 肝癌肝移植,肝移植历史与现状：（国内）70年代 武汉同济、上海瑞金完成第1例90年代 形成天津、广州、杭州、武汉、成都五大中心至2000年12月 全国460例/年2001年 全国500例/年2002年至2003年 全国 500例-1000例/年2004年至今 全国共计约4000例 /年手术死亡率5，1年生存率85，最长存活11年（天津)我院10年(目前仍健康), 肝癌肝移植,肝移植重大进展免疫抑制剂：CsA（1979），FK506（1989） MMF，IL2单克隆抗体，雷帕霉素等器官保存液：仿细胞外液（可保存6-8小时）、 UW液（1989）、HTK（可保存24小时）外科技术进展：流转技术，活体和劈离式肝移植抗乙肝病毒药物:Lamivudin,HBIG移植免疫学、药理学基因、工程技术、克隆技术,成都标准：不论肿瘤数目、分布；肿瘤总直径9cm；无大血管受侵；无淋巴结转移及肝外转移；,Milan标准单个肿瘤直径小于5cm 肿瘤数量少于3个，最大 肿瘤直径3cm 1、3、5年存活率87%、 78%、71%,适应症：,王XX 女 51岁 2002.4 opeHCC-OLT d=8.0 cm,肝移植手术方式,经典的同种原位移植术,背驮式肝移植术,肝移植成果,（2）非手术治疗药物治疗：化疗氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素靶向治疗：索拉非尼（多吉美） 免疫治疗 ：金克（槐耳颗粒）、日达仙、胸腺肽 中医中药：冬虫夏草,（二）临 床 护 理,术前护理（1）加强心理支持 （2）改善营养状况 （3）