理化损伤急救

,内 科 学,理化损伤急救,急诊科 于学忠,3,纲要,Contents,冻伤和冻僵,1,中暑,2,电击伤和闪电击伤,3,淹溺,4,2018/6/24,冻伤,5,冻结伤 冻伤非冻结伤 冻疮:干冷 战壕足、浸泡足：湿冷,冻伤分类,2018/6/24,Frostbite清疱,2018/6/24,Frostbite血疱,2018/6/24,冻疮,2018/6/24,10,二个损伤机制冰晶形成对细胞的结构性损坏微血管的血栓和瘀滞三个分期冻结前期冻结-融解期血管瘀滞及进行性缺血,病理生理,11,应补液：5%葡萄糖生理盐水止痛：深冻伤复温再灌注时很痛警惕复温时的“后发低体温”预防或处理感染,治疗原则,注意冻-融-再冻会致严重损伤! 在野外时，如不能确切避免再冻，则不应解冻，宁可延迟些，转运到安全环境再解冻,12,应用37-40度的温水复温浸泡时间要够长目标：肢体变软，肢端发红鼓励患者主动地轻柔的活动，但应避免直接按摩组织,规范的复温方法,注意避免下述错误的复温方法！干热源的直接辐射（如火烤）；摩擦；冷水复温等,2018/6/24,治疗原则,对疱的处理 血疱应保持完整 张力大的疱可抽吸 对已破损的疱进行局部清创消毒,2018/6/24,冻伤致肢端坏死,2018/6/24,2018/6/24,治疗原则,坏死肢体的处理 应待2-3个月之后坏死组织界限清晰的时候,2018/6/24,冻僵,2018/6/24,概述,又名：意外性低体温低体温指核心体温低于35战争中、野外常会出现市内常是由于饮酒内分泌异常也可致,2018/6/24,病理生理,对心血管的影响血管收缩：复温时会造成外周血管扩张，外周血管阻力及有效量均会下降 。小心核心体温的后发下降，与温度梯度及循环有关，肢体冻结者常见 心率：28时脉搏会下降一半；由于起搏细胞的自发除极减慢，阿托品常无反应。若心率不慢或加快，要警惕低血糖、服药、低血容量。 心律失常：低于32时，房颤很常见；25以下，会停搏或自发室颤。,2018/6/24,2018/6/24,病理生理,中枢神经系统每下降1，脑代谢下降6-7%33.5脑的电活动会有明显的改变19-20以下脑电活动停止,2018/6/24,肾 寒冷诱发利尿 Hct升高，2%/1,2018/6/24,血糖 儿茶酚胺使血糖升高 逐渐消耗使血糖降低 30以下胰岛素无效凝血 可能出现凝血障碍、DIC，与激素、儿茶酚胺、循环衰竭、缺血损伤有关 酶在低温时低效 临床 VS. 实验室 复温改善凝血，促凝药则无效,2018/6/24,不同程度低体温的临床表现特点,2018/6/24,院前处理,No one is dead unless he is warm and dead.很多病人报告说，他们曾听到有人宣布其死亡。在院前不要轻易宣告临床死亡无反应+无寒战=病情严重要防止热量继续散失,2018/6/24,冻僵时心肺复苏,机械挤压碰撞易致室颤C-A-B顺序不变，但评估脉搏要慎重，有时需延长时间，用30-40s如有VF，可除颤一次，但再次除颤应延缓，重点在于复温，至少复温至30以上应延长重复给药的间隔,2018/6/24,院内处理,使用低体温表常规测直肠温度，探入15cm鼓膜温度：最快，最接近下丘脑温度气管插管胃管尿管补液43给氧加温加湿，4246,2018/6/24,复 温,被动体外复温 主动复温：体外复温 体内复温,2018/6/24,主动体外复温,40温水浸浴强力空气复温系统动静脉吻合支复温：四肢浸于44-45水中，使吻合支开放负压复温：负压+局部加热，使吻合支更充分开放警惕低血压,2018/6/24,体内复温,气道复温腹膜透析加热灌洗：胃、结肠、闭式胸腔引流灌洗、纵隔灌洗、直接心脏灌洗透热疗法（微波、红外）体外血复温：体外循环、A-V复温、V-V复温、血透,2018/6/24,中暑,2018/6/24,中暑（heat illness）是在暑热天气、湿度大及无风环境中，患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病,2018/6/24,人体散热的方式,人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热：1. 辐射 是散热最好途径。气温15-25c时，辐射散热约占60%，散热最多部位是头部（约50%），其次为手及足部。温度33c时，辐射散热降至零2. 传导与对流 通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍3. 蒸发 每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量,2018/6/24,中暑的原因,环境温度过高产热增加：重体力、发热、甲亢等散热障碍：湿度大、肥胖、不透气等汗腺功能障碍,2018/6/24,高温对机体的影响,中暑损伤主要由于体温过高(42)对细胞的直接损伤，引起广泛性器官功能障碍脱水、电解质失调神经细胞死亡、神经传递障碍心力衰竭、心肌缺血、坏死肠道功能障碍、缺血；肝细胞坏死、淤胆凝血功能障碍、DIC横纹肌溶解,2018/6/24,中暑分类,热痉挛（heat cramp）热衰竭（heat exhaustion）热射病（heat stroke）劳力性热射病非劳力性热射病,2018/6/24,热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛 主要累及骨骼肌 腹肌痉挛 （须与急腹症鉴别） 热痉挛可为热射病的早期表现,2018/6/24,热衰竭 老人、小孩、病弱者易发生 水盐丢失+周围血管开放有效血容量不足，周围循环衰竭向热射病过渡,2018/6/24,热衰竭临床表现疲乏、头痛核心体温可正常，如有升高也不超过40 神志健全，无昏迷、抽搐心率快、直立位低血压，脱水表现,2018/6/24,热射病致命，多系统受累高热（40）+神志障碍神经活动增强能量、递质耗竭，体温调定严重失衡,2018/6/24,热射病分型,2018/6/24,中暑预防,饮水 可喝运动饮料或加淡盐的温开水户外活动时放慢速度及时散热降温外出戴帽子：夏天外出要戴遮阳透气的帽子减缓头颈吸热的速度，又不影响发汗散热外出不要打赤膊：以免吸收更多的辐射热穿浅色的衣服,2018/6/24,中暑治疗：降温+并发症治疗,体外降温移至阴凉处冰敷水浸浴淋湿+吹风体内降温腹腔灌洗胃灌洗体外循环,2018/6/24,电击伤和闪电击伤,2018/6/24,概述,电击伤1879年法国里昂木匠误触250V交流发电机死亡1890年纽约州Kemmeler第一个接受电刑闪电击伤（雷击）美国35年间雷击报道死亡的有3239例雷击者中约1/10死亡,2018/6/24,影响电击伤程度的因素,直流/交流作用时间电压电流强度组织电阻电流径路,2018/6/24,电流类型与电击伤,2018/6/24,手最常碰触屈肌伸肌，肌肉收缩的结果使手持续握持电源，并将之拉近身体,2018/6/24,电流强度与电击伤,可察觉电流 0.2-0.4mA以上放手电流 6-9mA以下大于放手电流时会致胸廓肌肉痉挛，引起呼吸骤停60-120mA就可引起室颤,2018/6/24,不同电流强度的家用交流电损伤,2018/6/24,电压与电击伤,一般将1000V以上的称为高压电高压电可致更严重的损伤，可致截肢、组织缺失低压电极少致死，特殊情况：如在浴缸中施行的电击伤,2018/6/24,电阻与电击伤,电阻大的组织易产生电的热伤害，致组织变性神经、肌肉、血管、粘膜导电性好骨、肌腱、脂肪电阻高干皮肤居中，角化厚的皮肤电阻高，会使电能大量消耗在融穿表皮的过程中，对深层组织有保护作用,2018/6/24,2018/6/24,电流径路与电击伤,经胸/心电流可致心律失常或心肌损伤经颅电流可致呼吸骤停、抽搐、偏瘫经眼球电流可致白内障经躯干的电流比经单个指趾的电流损害小入口和出口的损伤较明显，但只是冰山一角，内部损伤可不连续,2018/6/24,闪电击伤特点,闪电击伤很少致明显的烧伤和组织损伤常致呼吸心跳骤停、血管收缩、神经损害、自主神经不稳闪电击伤更易致心脏停搏，而不是室颤尽管心脏自主节律可恢复，但呼吸骤停可致继发的不应性室颤和停搏血管收缩致缺血：心梗、脊髓动脉综合征,2018/6/24,临床表现：头颈部,电击伤烧伤、神经损害、白内障（可月余后发生）闪电击伤-颅骨骨折、颈椎骨折、鼓膜破裂（震荡波）大都可恢复，但可有永久性耳聋-眼角膜、虹膜损伤、玻璃体出血、视神经萎缩、视网膜脱离等-瞳孔无反应并不一定是死亡,2018/6/24,临床表现：心血管系统,电击伤心脏停搏或室颤，少有心肌梗死注意：有时肌肉损伤致肌酶升高，可误诊心梗闪电击伤心脏骤停，多种心律失常，可有一过性高血压,2018/6/24,临床表现：皮肤,电击伤出入口烧伤，常位于手、头、脚很难从皮肤损害来判断电击损害程度kissing burn: 肢体弯曲时，屈侧皮褶接触或电弧烧伤小孩因为吸吮触电致嘴烧伤、畸形闪电击伤皮肤烧伤5%线型：汗液集聚部位表浅烧伤点型：几mm-1cm，常聚集呈玫瑰花样羽毛型：电子束作用所致热损伤：贴身衣物、金属饰品燃烫伤,2018/6/24,2018/6/24,2018/6/24,临床表现：肌肉,电击伤高压电：常致肌肉组织大量坏死，可继发骨筋膜室综合征，需截肢或筋膜切开关节处的烧伤常比肌肉更重血管损伤可延迟出现，常出现静脉血栓致肢体肿胀严重损伤致整个肢体呈木乃伊样闪电击伤常一过性血管痉挛，肢端发冷发白，很少需外科干预,2018/6/24,临床表现：骨骼,电击伤时的长骨骨折常继发于跌伤等二次损伤闪电击伤常致骨折、脱位,2018/6/24,神经系统高压电击,意识丧失常为一过性意识混乱、淡漠、短期记忆和注意力下降抽搐低氧和外伤可继发损伤脑部骨折可继发脊髓损伤即刻损伤，下肢受影响较多延迟损伤，数日至数年后（上行性瘫痪、脊髓侧索硬化、横断性脊髓炎）,2018/6/24,约2/3严重雷击伤者会出现“闪电性麻痹”多为下肢一过性瘫，伴肢体发蓝、花斑、无脉与血管痉挛和交感神经异常有关数小时内自行恢复，偶有遗留轻瘫和感觉异常意识丧失、外周神经损害很常见有的出现延迟性肌肉萎缩,神经系统闪电击伤,2018/6/24,并发症,肌坏死肌红蛋白尿肾衰应激性溃疡抑郁、焦虑、攻击行为,2018/6/24,院前急救,确认现场安全关闭电源电工手套不够安全电线断端周围地面可能有电雷击现场需谨慎，避免二次雷击雷击现场评估应关注心跳呼吸骤停的情况，有呼吸者可延迟处理稳定心脏、骨折，固定脊柱，补液,2018/6/24,急诊处理,评估了解电击详情处理类似于车祸伤，成立急救Team建立静脉通路，补晶体液ECG、心电监护有神志异常者行头CT,2018/6/24,辅助检查血生化：CK脊柱X线动脉血管造影和肌肉同位素检查判断组织供血和肌肉活性情况，指导治疗,2018/6/24,特殊治疗,横纹肌溶解症和急性肾损伤处理补液、碱化、合理应用甘露醇、酌情血液净化烧伤处理抗生素敷料、抗感染、破伤风抗毒素四肢伤处理功能位固定、筋膜切开,2018/6/24,淹溺,2018/6/24,淹溺(drowning)，又称溺水，是指人体浸没于水或其他液体后，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍，发生窒息性缺氧的临床死亡状态,概述,2018/6/24,湿性淹溺：约占淹溺者的90吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息，致神志丧失，呼吸停止和心室纤颤干性淹溺：喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，约占淹溺者的10,发病机制,2018/6/24,淹溺时水成分及水温不同，引起的损害也有所不同淡水淹溺肺泡上皮细胞受损，表面活性物质减少，引起肺泡塌陷吸人呼吸道的水属低渗，稀释血液，引起低钠。低渗会致红细胞溶血，可引起高钾血症海水淹溺 海水含3.5氯化钠、部分钙镁盐海水有化学性刺激，可引起肺水肿高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低,发病机制,2018/6/24,可合并颅脑及四肢损伤可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿复苏后，常有肺部感染、ARDS、脑水肿、DIC、溶血性贫血、急性肾功能衰竭等并发症低体温,临床表现,2018/6/24,实验室检查淡水淹溺 出现低钠、低氧血症，溶血时可发生高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性海水淹溺 血钠、血氯轻度，可伴血钙、血镁血气分析 低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒肺X线片 显示肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现,辅助检查,2018/6/24,现场急救（水中）,救护者应从其背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者头颈，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸边救护时应防止被淹溺者紧紧抱住受过训练者在水中即可开始口对口人工呼吸,2018/6/24,现场急救（地面）,心肺复苏溺水按A-B-C顺序口对口人工