抗菌药物临床合理的应用PPT课件

抗菌药物临床合理应用及注意事项,1,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,2,2007年与2010年鲍曼不动杆菌耐药率（%）比较,3,2011年世界卫生日主题,4,内 容,一、抗菌药物临床应用指导原则。二、预防性用药的规定。三、关于抗菌药物临床应用管理有关问题。四、医疗机构在抗菌药物使用中存在的问题。五、合理使用抗菌药物相关建议。六、特殊病理生理状态使用原则。七、抗菌药物合理应用三要素。,5,一、抗菌药物临床应用指导原则关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知国家卫生和计划生育委员会（国卫办医发201543号） 原抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）同时废止。,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌感染的治疗和病原治疗,6,1、应用基本原则,治疗使用原则： 有细菌感染的指征： 症状、血、尿常规和病原学验证 （用不用） 选择抗菌药物： 根据病原学和药敏检查结果 根据药物特点和体内过程特点 （用什么） 给药方式： 剂量、途径、次数、疗程、是否联用 （怎么用）,7,一、抗菌药物临床应用的基本原则,（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。,8,（一）诊断为细菌性感染，方有指针应用抗菌药物,根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（两菌四体、不含病毒）,9,（二）尽早查明感染病原，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种选用原则：根据病原菌种类及细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构，在病人开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，随后根据细菌培养及药敏结果，调整给药方案。,10,（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的适应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。,11,（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，应注意6项：,1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。,12,3、给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,13,序贯疗法与转换疗法,序贯疗法:住院患者经短期静脉用药病情稳定后,将静脉注射剂改为口服药物继续治疗.在不影响患者疗效的基础上,可缩短住院时间,降低治疗费用,预防长期静脉输液引起的感染,减少静脉注射所致的疼痛及其他危险.通常选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服替代注射剂继续进行治疗的方法,它是同一种药物不同剂型间的转换.转换疗法:属于序贯疗法的范畴,其定义为作用相近的同类药物之间的转换.,14,3、给药途径：（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。 青霉素类、头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,15,4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。（重症感染者例外，阿奇霉素每日一次，罗红霉素每日二次）。,16,时间依赖性抗生素：抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小。多数内酰胺类、部分大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素）、林克霉素类、氨曲南等。建议给药方法：缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。 浓度依赖性抗生素：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关。包括氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。建议给药方法：提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。,17,5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。特殊情况，妥善处理，如败血症、感染性心内膜炎、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。,18,6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药： （1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 （2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 （3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 （4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （5）由于药物协同抗菌作用。联合用药通常采用2种药物联合。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增加。,19,抗菌药物的联合应用,抗菌药物根据作用性质可分类四类：类为繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类。类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素类。它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用。类速效抑菌剂，如四环素类、林克霉素类、氯霉素与大环内酯类。类为慢效抑菌剂，如磺胺类。类和类合同可获得增强作用。 类和类合用拮抗。其他类合用多出现相加或无关。但应注意：作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强，而可能相互增加毒性，如氨基糖苷类彼此间相互不合用。还要注意，联合用药可能使药物毒性相加或极大增强，如单用万古霉素肾毒性一般较低，但若与氨基糖苷类合用时，可使氨基糖苷类毒性增大。,20,二、内科预防性用药（预防用药的目的及原则）,内科及儿科预防使用：1：预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2：预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药达不到目的。3：患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。4：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,21,二、外科预防性用药（预防用药的目的及原则）,目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,22,二、外科预防性用药（清洁及污染手术的界定）,清洁手术者:手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不考虑预防用药。清洁半污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。,23,二、外科预防性用药（用药的针对性-有的放矢）,外科性预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）选用抗菌药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便及价格相对较低的品种。,24,二、外科预防性用药（预防用药的时间）,接受清洁手术者:在术前0.5-2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度.如手术时间超过3小时,或失血量大(1500ml),可手术中给予第二剂.抗菌药物的有效时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时.清洁手术预防用药不超过24小时.清洁半污染手术预防用药时间不超过48小时.污染手术预防用药时间可依据患者情况酌量延长.,25,三、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,（一）以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理：（二）严格控制氟喹酮类药物临床应用：（三）严格执行抗菌药物分级管理制度：（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,26,（一）以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理：,1、医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。2、术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,27,医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握适应症，控制临床应用品种数量。1、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。2、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,（二）严格控制氟喹酮类药物临床应用：,28,（三）严格执行抗菌药物分级管理制度,卫生部新增以下药物作为特殊使用类抗菌药物：1、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等。2、碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；3、多肽类与其他抗菌药物：万克霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。4、抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服液、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,29,（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,30,（五）常见手术预防用抗菌药物表,31,（五）常见手术预防用抗菌药物表,32,（五）常见手术预防用抗菌药物表,33,（六）备注,1、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2、 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g ；头孢拉定1-2g,头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g 。3、对内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,34,四、医院抗菌药物使用中存在的问题,（一）抗菌药物使用率高：（二）药敏试验送检率过低：（三）术前抗菌药物使用率高，预防用抗菌药物档次高。（四）越权使用抗菌药物：（五）抗菌药物使用、停用、变更不注明原因及品种选择依据。（六）抗菌药物使用剂量过高。（七）不合理使用时间依赖性抗菌药物。（八）预防术后感染品种选择不当。（九）抗菌药物联用存在配伍禁忌。（十）其他问题。（皮试问题及交叉过敏反应）,35,越权使用抗菌药物：,1、住院医师及主治医师越权使用特殊使用类抗菌药物。如头孢哌酮舒巴坦等。2、住院医师越权使用限制使用类抗菌药物。如头孢呋辛等。抗菌药物临床应用指导原则规定：临床医师根据患者病情需要应用特殊使用类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下，临床医师可以越权使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,36,抗菌药物使用、停用、变更不注明原因及品种选择依据,在运行病历的抽查中发现，不少病历都仅仅使用“抗感染”、“抗炎”等无实质内容的词语，而对于为何选择该品种更是只字不提，比如，对于一类切口手术，预防术后感染可以不用抗菌药物，如果使用了，那么为什么要用、用什么药物，都应该在病历中详细说明。抗菌药物临床应用指导原则及医院管理年活动均要求：在抗菌药物的使用、停用与变更时都应详细注明其原因及具体的品种选择依据。,37,抗菌药物使用剂量过高或浓度过高,对于抗菌药物的剂量选择，预防术后感染使用抗菌药物往往采用常用量或常用量的低限即可达到预防术后感染的目的，而不少病历却使用了治疗剂量甚至是治疗量的高限，如果这个病人情况特殊必须用到此剂量，就应该特别注明理由，否则就是不合理使用抗菌药物。,38,不合理使用时间依赖性抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。此类药物属时间依赖性抗菌药物。临床常见一日剂量一次给予。 此种情况属不合理用药，不仅不能很好达到用药目的，反而易产生细菌耐药和增加不良反应发生率。,39,预防术后感染品种选择不当,1、使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药，本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。 2、使用氟喹诺酮类药物作为术后预防用药：如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。,40,抗菌药物使用应注意的其他问题,1、有关皮试问题。（口服青霉素）2、交叉过敏反应。,41,五、合理使用抗菌药物相关建议,近期，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药物的严重药品不良反应/事件进行了通报，通过对国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，不合理用药问题已经是引起严重不良事件的主要原因。 不合理用药主要表现在：超适应症使用、剂量过高、用法不当、多种抗菌药物联合应用、儿童剂量过高等方面。,42,五、合理使用抗菌药物相关建议,1、建议临床医师使用抗菌药物时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用。 2、严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药。 3、静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。 4、避免配伍禁忌，确需联合使用其他抗菌药物时应合理选择。 5、注意药物的给药间隔及给药次数。,43,特殊病理、生理状况患者使用的原则 肝肾功能不足 老年人 新生儿 妊娠者,44,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,45,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,46,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,47,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,48,抗菌药物合理应用三要素,了解微生物了解抗菌药物了解机体状态,49,病原菌分类,50,1、常见致病菌分类： 革兰阳性菌 球菌 无芽孢杆菌 产芽孢杆菌 革兰阴性菌 杆菌 球菌 球杆菌,51,球菌： 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素肠球菌 VRE,52,杆菌 产超广谱-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,53,抗菌药物合理应用三要素,了解微生物了解抗菌药物了解机体状态,54,几种常见抗菌药物作用特点,一、青霉素类： 药品名称 药效学特点 青霉素G G+ 普卡青霉素 G+ （24小时） 苄星青霉素 G+ （长效，4周） 苯唑、氯唑 G+ 耐酶 氨苄、阿莫 G+ 部分G 广谱 哌拉、阿洛、美洛 G+ 部分肠杆菌 铜绿） 广谱,55,注意 用前询问过敏史 用前皮试 钾盐不可快速静滴 碱性溶液中失活,56,二、头孢菌素类一代头孢： 头孢唑林 头孢拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢硫脒二代头孢： 头孢克洛 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢替安 头孢孟多 头孢尼西 三代头孢： 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢地嗪 四代头孢： 头孢吡肟,57,头孢菌素类别 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素 头孢唑啉第二代头孢菌素 头孢呋辛第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟,58,三、其他-内酰胺类药品名称 药效学特点氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、嗜麦芽窄食单 胞菌效差美罗培南,59,四、氨基糖苷类药品名称 药效学特点庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差,60,五、喹诺酮类药品名称 药效学特点第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,61,六、大环内酯类（抗菌谱窄，与青霉素相似） 药品名称 药效学特点 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,62,七、其他类常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,63,抗菌药物合理应用三要素,了解微生物了解抗菌药物了解机体状态,64,老年人： 特点： 脂肪多、水分少、血浆蛋白低、肝血流 少、肾功能减退 注意：尽量选用杀菌剂： -内酰胺类磷霉 素 小剂量：避免肾毒