凝血药的合理使用PPT课件

常用促凝血药的临床应用,职 业：临床药师,1,一、凝血原理及止血机制 二、常用促凝血药临床药理及应用 三、常用促凝血药的不良反应,2,一、,凝血原理及止血机制,3,1.凝血原理,1.血管损伤，组织因子参与,2.凝血因子被激活凝血酶形成,3.纤维蛋白原形成,4,2.,血管受损-局部收缩-管腔变窄-破损伤口缩小或闭合，血流变缓或停止，此过程约15-30秒,血管机制,(1)血管受损形成血小板血栓，修复受损血管。（2）形成TXA2等（3）释放PF3直接参 与凝血反应（4）活化血小板直接激活FF（前激肽）,血管内皮损伤-启动外、内源性途径激活FX-共同途径-（Ga+、凝血因子）凝血活酶复合物生成-凝血酶生成（关键）-纤维蛋白生成（可溶不溶）,血小板机制,凝血机制,5,二、,常用促凝血药的临床药理及应用,6,促凝血药：能加速血液凝固或降低毛细血管通 透性，促使出血停止。,按作用机理分类,作用于血管壁的药物,抗纤维蛋白溶解药,作用于血小板的药物,作用于凝血因子的药物,局部止血药和其它,7,1.作用于血管壁的药物,1.1 垂体后叶素（催产素和血管加压素组成）药理：无选择性收缩内脏小动脉应用：各类大出血 肺出血 食管及胃底静脉曲张破裂出血 产后出血、促进宫缩、引产注意：（1)禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者 (2)孕妇及胎位不正、产道狭窄等产妇禁用 (3) 一次极量不超过20U,8,1.作用于血管壁的药物,1.2 卡巴克洛（卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐），卡洛磺钠即阿度那（磺酸钠盐）药理：降低毛细血管通透性，缩短出血时间应用：毛细血管受损和病变出血，如： 血管性紫癜 视网膜出血 慢性肺出血 脑出血、痔出血、子宫出血等。注意：(1)对动脉出血和大量活动性出血无效 (2)水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（安络血）,9,2.抗纤维蛋白溶解药,氨甲苯酸、氨甲环酸及氨基己酸药理：作用于纤溶酶原激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶抑制纤维蛋白溶解而止血。应用：纤溶性出血等各类出血 各类外伤或手术出血 肺出血 上消化道出血 肝硬化出血 注意：(1)止血作用：氨甲环酸氨甲苯酸氨基己酸 (2)氨甲苯酸可用于链激酶和尿激酶过量出血 (3)血栓形成倾向和血栓栓塞病史者慎用 (4)氨甲苯酸对癌症出血及创伤出血无止血作用 (5)日最大用量：0.6g，过大易促进血栓形成。,10,3.作用于血小板的药物,酚磺乙胺(止血敏）药理:增加血小板数量,缩短凝血时间,加速血块收缩；也可降低毛细血管通透性。应用：各类出血，如: 血小板减少性和过敏性紫癜出血 手术出血（预防和治疗） 脑出血 胃肠道、泌尿道出血、皮肤出血等注意：(1)可与其它类型（氨甲苯酸、VitK）合用协 同止血 (2)一次剂量宜1g,11,3.作用于血小板的药物,醋甘氨酸乙二胺 消化道/外科/妇科/痔疮/眼鼻出血疗效好 喀血、颅脑出血、肝功不良及血小板数量 极少出血疗效差重组人血小板生成素（特比澳、rhTPO、rHuTPO) 用于恶性实体瘤化疗后血小板减少症（50109/L)重组人白介素-11（迈格尔、巨和粒，rhIL-11) 用于实体瘤和白血病放化疗后血小板减少症的治疗，也可用于其它原因引起的血小板减少症。,12,4.促进凝血因子活性及补充凝血因子药物,4.1 维生素K1，维生素K3，维生素k4药理：肝内凝血因子（）合成必须物质，参与因子（、 ）的合成。应用： VitK缺乏或活力下降导致凝血因子合成障碍： 低凝血酶原血症 肠道吸收不良性VitK缺乏症 新生儿出血 药物性出血（双香豆素类和水杨酸类） 广谱抗菌药物性VitK缺乏症注意：(1）VitK4、VitK3可引起肝损伤，肝功能不良者使用 VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitK无效。 （2）新生儿出血：一般用VitK1 （3）用于抗凝剂（华发林等)引起的低血酶原血症，先 用最小有效剂量，后测定凝血时间调整剂量。,13,4.2 血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶） 药理：类凝血酶(促进出血部位血栓形成和止血）和类凝血活酶样（缩短凝血时间）作用，促进凝血而止血。 应用： 各类出血，如 外科手术预防治疗用出血 上消化道出血 肺出血、肾出血 月经过多和五官科出血注意：（1）出血部位凝血，血管内无此作用 （2）血栓病史者、DIC、血液病导致出血禁用，妊娠3 个月内孕妇不宜使用 （3）日最大用量8ku,用药期间观察出、凝血时间,4.促进凝血因子活性及补充凝血因子药物,14,4.促进凝血因子活性及补充凝血因子药物,4.3 人凝血因子（抗甲种血友病因子、海莫莱士）药理：由血管血友病因子（vWF）和因子组成，（1)vWF桥联血小板和内皮胶原蛋白结合，促进凝血，且有保护因子作用；(2)因子参与内源性凝血途径。应用：缺乏或获得性因子抑制物增多症引起纠正或预防凝血因子的出血，主要用于治疗甲型血友病注意： （1）对乙型及丙型血友病无效 (2)大量输注产生溶血反应，20U/kg/日可出现肺水肿 (3)可能出现寒战，发热，荨麻疹等过敏反应 (4)输液器应带滤网装置，药液宜在1小时内输完,15,5.局部止血药物,凝血酶： （1）局部出血（干燥粉末或溶液（50-250U/ML喷洒或喷雾于出血表面） （2）消化道出血（溶液（10-100U/ml）口服或局部灌注 （3）严禁注射用药和膀胱冲洗，使用前临时配制。 明胶海绵：用于创伤止血（贴敷创面止血）,16,6.其它,云南白药：著名成药（国家保密配方）药理：三七为主要成分，三七有“止血神药”之称，散瘀血，止血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。明显促进大鼠和家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用。止血活性成分：三七氨酸（三七素），钙离子等现有剂型（上市）：六种（胶囊、散剂、喷雾剂、酊剂、膏剂、创可贴）临床应用:用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。,17,生长抑素（施他宁）,药理：(1)抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内分泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，降低酶活性.(2)减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧支循环的血流和压力.应用：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；注意：（1）胰岛素依赖患者使用时应每3-4小时监 测血糖 （2）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用,18,奥曲肽（善宁、善得宁）,药理：同生长抑素应用：门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 应激性溃疡及消化道出血 ER-CP术后急性胰腺炎并发症等 注意：(1)过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用 (2)长期治疗前和治疗后6-12个月进行胆囊超声检查1次,19,凝血质（凝血酶原-凝血酶） 用于各类出血，不可静注鱼精蛋白 用于肝素过量及喀血引起的出血（1mg可中和肝 素100单位）凝血酶原复合物（含多种凝血因子） 针对性用于急性出血的防治 纤维蛋白原： 用于先天性低纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤溶引起的低纤缩蛋白原血症。,20,7.常用止血药剂量汇总表,21,8.选用和比较,22,9.促凝血药的药物相互作用,23,10、易混淆药品名称,血凝酶：巴西矛头蛇毒液中分离的一种巴曲酶，适用于各种 原因出血凝血酶：局部止血药凝血质: 使凝血酶原转变为凝血酶的促凝血药凝血酸：即氨甲环酸，抗纤溶蛋白溶解药凝血酶原复合物：多种凝血因子组成的凝血因子补充剂,24,11、用药原则,（1）明确病因，特别是获得性出血性疾病，防治基础疾病 如控制感染、治疗胆道疾病、抑制变态反应等。（2）避免接触和使用可加重出血的药物，如阿司匹林、氯 吡格雷等抗血小板药物，如为血友病，慎用华法林、 肝素等抗凝药。（3）药物只能作用于止血过程的一个或几个环节，应结合 病因和药物的作用机制选药。（4）联合用药时，要考虑药物的协同和拮抗作用（5）任何一种药物都不可能制止大血管损伤性出血，需不 失时机的选用外科治疗,25,三、,常用促凝血药的不良反应,26,血管收缩止血药,卡巴克洛（卡洛柳钠）,垂体后叶素,（1）长期反复使用会发生水杨酸反应，需及时停药，（2）有癫痫史和精神病史者慎用。（3）肌内注射可有局部刺激作用,（1）可引起血压升高、冠脉痉挛(2)消化道反应：可引起腹痛、腹泻、恶心等（3）过敏反应：出汗、心悸、胸闷,27,不可与氨基己酸配伍注射，以防中毒,静注偶可发生过敏性休克,血栓形成倾向慎用,酚磺乙胺（止血敏）,作用于血小板药物,28,3.促进凝血因子药物活性及其补充药物,3.1 VitK3对红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者可诱发溶血性贫血。 VitK4可至肝损害,3.2 孕妇大剂量使用VitK可使新生儿出现胆红素血症。,3.3 凝血酶：注射用药可发生血管内广泛血栓，严禁注射,3.5 人凝血因子：个别患者出现血小板减少性紫癜和溶血性贫血，输液过快易引发头痛，心动过速、血压下降等,3.4 血凝酶：偶见过敏性休克大剂量（8KU/日）产生抗凝作用,29,4.其它,4.1 抗纤溶药偶有腹泻、恶心、呕吐等，与其它凝血因子合用易形成血栓,4.2