血气分析你看懂了吗？PPT课件

血气分析 ，,PH,PCO2,HCO3,BE,PO2,Na,+,K,Lac,CL,+,你看懂了吗？,SPO2,1,酸 碱 平 衡 紊 乱 acid-base disturbance,2,3,COPD患者,入住呼吸科,4,COPD患者,入住呼吸科,第二天,神志不清,5,COPD患者,入住呼吸科,第二天,神志不清,收住ICU， 气管插管，机械通气1h,6,COPD患者,入住呼吸科,第二天,神志不清,收住ICU， 气管插管，机械通气1h,心肺复苏术后,7,8,阴离子间隙（ AG ）,定义：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 AG = UA-UC = Na+- (CL+HCO3-）正常范围：122mmol/l,UC,Na,CL,HCO3,UA,-,AG,意义： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸等堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。,9,潜在HCO3-,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG 即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值 意义： 1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。,10,AG138-89-25 24,11,AG138-89-25 24,AG 24-10 14,12,AG138-89-25 24,AG 24-10 14 HCO3,13,AG138-89-25 24,AG 24-10 14 HCO3,潜在HCO3 25+14=39,14,AG138-89-25 24,AG 24-10 14 HCO3,潜在HCO3 25+14=39,结论：高AG代酸+代碱！,15,基本知识,一、酸碱平衡的基本概念1、 pH值： H+浓度的负对数。 CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- H+ = 24 PCO2 HCO3- 2、酸碱平衡：机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内（7.35-7.45）的过程，即达到（ HCO3- / H2CO3 = 20 / 1 ）的生理目标 。3、 酸碱平衡紊乱： 酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定 性破坏。 pH7.45 碱中毒 pH 代偿变化 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡。 推论2： 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 推论3： 原发失衡的变化决定PH偏向,22,八、血气判读六步法,第一步根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- 第二步是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常。 记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向 同。 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,23,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG =Na+-Cl-HCO3- 正常的阴离子间隙约为122 mmol/L第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系 计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-的值： AG=AG-10 潜在 HCO3- = AG +实测HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒, 潜在 HCO3- 的值应当介于22和26之间。 如果潜在HCO3- 26，则并存代谢性碱中毒。,24,呼酸、 呼碱高AG代酸高氯代酸、 代碱,25, Step 1 数据本身是否一致？ Step 2 酸中毒还是碱中毒？ Step 3 原发紊乱？ Step 4 是否在代偿范围内？ Step 5 高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？ Step 6 是否有潜在代谢性酸碱中毒存在？,26,让我们练练吧！,27,病例 1,22岁男性糖尿病合并急性上呼吸道感染。,28,Step 1 数据本身是否一致？,Hendersen-Hasselbach equationH+=24PCO2 / HCO3-,29,Step 1 数据本身是否一致？,H+=2415/ 6 =60数据一致性符合,30,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.197.35 酸中毒,31,Step 3 原发紊乱？,原发的代谢性酸中毒,32,Step 4 是否在代偿范围内？,代偿PaCO2 =（1.56）+8 2 =17 2 患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。,33,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122 正常的AG是大约12mmol/L AG=128- (6 +94)=28 患者存在高AG代谢性酸中毒。,34,呼酸、 呼碱 高AG代酸 高氯代酸、 代碱,35,Step 6 AG, AG=测定AG-正常AG潜在HCO3- =AG+测定HCO3-潜在HCO3- 22，无潜在的代谢性碱中毒。 26（27），存在代谢性碱中毒。,36,Step 6 AG,HA=H+A-H+HCO3- =H2CO3H2CO3=H2O+CO2A- =HCO3-AG=HCO3-,Na,UC,Cl,HCO3-,UA,AG,37,Step 6 AG,AG=测定AG-正常AG =28-10=18潜在HCO3- = AG+测定HCO3- =18+6=24 24在2226mmol/L范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。,38,高AG代酸的原因,乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类,39,病 因,此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。,40,病例 2,32岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过“某些东西”。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。血气分析 BUN14mmol/L 乙醇含量106mg/L尿液分析：蛋白和酮体阴性 存在晶体,41,Step 1 数据本身是否一致？,H+=2410/ 4 =60 数据一致性符合,42,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.25 7.35 酸中毒,43,Step 3 原发是呼吸性还是代谢酸中毒？,原发的代谢性酸中毒,44,Step 4 是否在代偿范围内？,代偿PaCO2 =（1.54） +8 2 =14 2PaCO210mmHg超过代偿范围代谢性酸中毒基础上，合并呼吸性碱中毒。,45,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =132- (4+82) =46高AG代谢性酸中毒。,46,Step 6 AG,AG=46-10=36潜在HCO3- =36+4=404026，所以高AG酸中毒同时存在代谢性碱中毒。,47,病 因,患者血糖正常、酮体阴性病史提示发病前4小时吃了某些东西尿液中有结晶存在高AG中代酸有甲醇和乙二醇，但甲醇中毒时尿液无结晶，乙二醇中毒尿液中会存在草酸钙结晶，所以患者有可能是乙二醇中毒。,48,病 因,病史有呕吐，呕吐原因未提供，可能是溃疡、胃炎、胰腺炎等消化系统疾病，导致代谢性碱中毒。结论：乙二醇中毒导致的高AG酸中毒和呕吐导致的代谢性碱中毒，同时还存在原发的呼吸性碱中毒。,49,病例 3,46岁，女性，COPD急性发作，胸片显示右下肺浸润影。血气分析,50,Step 1 数据本身是否一致？,H+=2466/ 30 =53患者数据一致性符合,51,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.28 7.35 酸中毒,52,Step 3原发是呼酸还是代酸？,原发的呼吸性酸中毒,53,Step 4 是否在代偿范围内?,急性呼酸：HCO3-=24+PaCO2/10=24+（66-40）/10=26.6慢性呼酸HCO3-=24+ PaCO2/10=24+（66-40）/3=32.7患者HCO3- 30mmol/L在上述两者之间。,54,病 因,此患者HCO3- 30mmol/L在急性代偿值和慢性代偿值之间，提示慢性呼酸的基础上合并急性呼吸性酸中毒。从临床分析，患者为COPD基础上因为肺炎的急性加重。,55,病例 4,46岁男性，大量饮酒后，恶心、呕吐并伴有发热。血气分析 尿液分析：酮体4+胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸润影,56,Step 1 数据本身是否一致？,H+=2449/18 =65患者数据一致性符合,57,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.157.35 酸中毒,58,Step3 原发是呼酸还是代酸？,PaCO2 49mmHg不可能导致pH降至7.15，还存在代谢性酸中毒。原发应该是呼酸合并代酸,59,Step 4是否在代偿范围内?,呼吸酸中毒，和代谢性酸中毒相反方向的变化，所以不必再计算代偿性的问题。,60,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122AG=140- (18+96)=26患者存在高AG代谢性酸中毒。,61,Step 6 AG,AG=26-10=16潜在HCO3- = 16+18=34 3426，所以高AG酸中毒同时存在潜在的代谢性碱中毒。,62,病 因,大量饮酒尿液中酮体4+大量饮酒引起的酒精酮症酸中毒是否糖尿病酮症酸中毒？患者血糖正常，排除糖尿病引起。大量饮酒后导致的酒精酮症酸中毒，和呕吐导致 的代谢性碱中毒。同时还有因为肺部炎症导致的呼吸性酸中毒（三重）。,63,病例 5,62岁，男性，因呼吸困难入住ICU。家中发现很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化钾等。胸片：肺水肿血气分析,64,Step 1 数据本身是否一致？,H+=2416/ 10 =38血气数据一致性符合。,65,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,pH7.42无法判定是酸中毒还是碱中毒。,66,Step 3 原发紊乱？,任何单纯的一种酸碱紊乱肯定不会导致pH回归正常。肯定是两个原发同向变化的紊乱。所以也不用计算其代偿公式。PaCO216mmHg HCO3- 10mmol/L 原发应该是呼吸性碱中毒 合并原发的代谢性酸中毒,67,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =140- (10+108) =22患者存在高AG代谢性酸中毒。,68,Step 6 AG,AG=22-10=12潜在HCO3-= 12+10=22没有代谢性碱中毒或其他，是单纯的高AG酸中毒。,69,病 因,临床提示提示患者水杨酸中毒，因为家中发现阿司匹林的空瓶子。呼吸性碱中毒，由肺水肿导致的呼吸窘迫引起。所以该患者是由阿司匹林中毒导致高AG的代酸合并呼吸性碱中毒。,70,病例 6,28岁女性，用有机溶剂擦拭自己的摩托车后出现无法解释的谵妄和酸中毒。胸片显示肺水肿。血气分析尿液pH6.5尿比重1.020没有细胞和管型,71,Step 1 数据本身是否一致？,H+=2428/ 12 =56 血气数据一致性符合,72,Step 2 酸中毒还是碱中毒,患者pH7.247.35是酸中毒。,73,Step 3原发紊乱？,原发应该代谢性酸中毒,74,Step 4 是否在代偿范围内?,代偿PaCO2 =（1.512） +8 2 =262患者PaCO228mmHg，在代偿范围内。,75,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =139- (12 +115) =12患者AG正常的代谢性酸中毒或是高氯性酸中毒。不用再计算AG,76,病 因,擦摩托车的有机溶剂;AG正常的代谢性酸中毒;尿液pH6.5;甲醇是很多有机溶剂的成分但甲醇中毒为高AG的代谢性酸中毒。,77,病 因,高氯性酸中毒的原因：腹泻时碳酸氢根的丢失摄入无机酸，比如氯化铵肾小管酸中毒（RTAs）,78,AG正常的代谢性酸中毒的鉴别诊断,尿pH是非常有效的鉴别手段：在全身处于酸中毒的情况下，正常的肾能够酸化尿液，从而使排出的尿pH5.5。正常的肾： 尿pH5.5 见于摄入无机酸或是腹泻诱导的酸中毒。异常的肾： 即使全身处于酸中毒的情况下，异常的肾并不能够酸化尿液，尿pH5.5， 见于某些特殊类型的RTAs诸如远端RTA或Type I型RTA,79,病 因,甲醇以外的溶剂能通过皮肤吸收引起远端肾小管酸中毒。甲苯也常常作为有机溶剂甲苯可以通过皮肤隐匿性吸收入血，引起远端肾小管酸中毒结论：甲苯引起的远端肾小管酸中毒导致高氯性酸中毒。,80,会了吗？感觉如何？,81,会了吗？感觉如何？,自己来一个吧，OK!,82,病历 7,6岁男童发热，腹泻3天，神志模糊入院血压60/40mmhg，心率140次/分，体温40，呼吸35次/分血气分析,83,84,Step 1 H+=249/ 6=36 PH 7.45一致,85,Step 1 H+=249/ 6=36 PH 7.45一致Step 2 接近碱血症，基本正常,86,Step 1 H+=249/ 6=36 PH 7.45一致Step 2 接近碱血症，基本正常Step 3 混合性,87,Step 1 H+=249/ 6=36 PH 7.45一致Step 2 接近碱血症，基本正常Step 3 混合性Step 4 均超过代偿极限 呼碱+代酸,88,Step 1 H+=249/ 6=36