阵发性室上性心动PPT课件

阵发性室上性心动(PVST),金华市中心医院 徐建新,1,病史摘要,病史特点:患儿，女，20月，因“反复阵发性心跳增快20月”于2012年2月入我院急诊留观室，患儿自生后40余天时因“哭吵3天”就诊于当地医院，体检时发现心率快，气促，心电图提示心率230次/分，考虑“阵发性室上速”转至我科，予以“西地兰、心律平、胺碘酮”等治疗后转律出院，出院第二天又出现“室上速”发作，予以“胺碘酮”后转律出院后第5天又出现“室上速”发作，转至省儿童医院心内科，应用“西地兰、心律平、胺碘酮”等无效后该用“ATP”后转律，此后每隔数月不等发作1次，最长间隔半年，均予以“ATP”后转律，患儿生长发育正常。,2,体检：神志清，精神好，无发绀，心率240次/分，无明显杂音，肺部、腹部无殊，肝脾无肿大，双下肢无水肿。辅助检查： 血常规： 心肌酶谱： 心电图：室上性心动过速，复律后心电图未见WPW 胸片：未见明显异常； 心彩超:未见明显异常；,3,治疗经过: 患儿当天上午7时予以“胺碘酮 36mg iv st”未转律，20分钟予以10ug/kg.min维持至下午5点，无效果，心率一直维持在220-260次/分，但患儿无明显不适，予以“ATP3mg iv st”即刻转律，心率降至120次/分，观察半小时后心率稳定，予以出院。,4,讨论,一、PVST机制： 机制：折返机制室上性心动过速最常见的原因。如图1,5,两条通路连接同一个点，A路有较慢的传导速度和更短的不应期，B路传导速度正常而且有更长的不应期。一个正常的起搏冲动到达1点，并同时经过A，B路传导.通过A路传导速度较慢，发现2点的心肌细胞已经去极化，从停止响应。这是正常的窦性搏动。,6,II.一个提前的冲动发现B路不响应或者被堵塞，但可以从A通道传导因为A路的不应期更短，在到达2点时冲动持续传导并逆行至B路不应点的3位置，这属于 PR间期延长的室性期前收缩。 III.如果从A路传导冲动的速度足够慢，期前冲动可能会继续沿着过了不应期的B路逆行；若A路也过了不应期，则冲动会折返至A路并继续循环，传达每次冲动给心室(4)，后又继续逆行至心房(5)，便产生持续性折返心动过速。 异位起搏点兴奋性异常增高,7,二、原因: 异常传导路径如房室附加旁路（WPW综合征）约20-30%，如图2。由于附加旁路前传，窦性心律时心电图R波起始部表现有波，PR间期缩短，可以明确诊断。约有50%的没有波，为隐匿性预激。,8, 上呼吸道感染 心肌炎 洋地黄中毒 先天性心脏病如爱勃斯坦畸形、TGA、二尖瓣脱垂等 心导管检查过程,9,三：临床表现非特异性，小年龄儿常表现为哭吵、烦躁、呼吸急促、喂奶困难，常容易误诊或漏诊。儿童常表现为突发心悸、胸闷、面色苍白、出汗。心电图表现：P波消失，R-R间期绝对规则，QRS波形态和间期多数正常。心率异常增快，常婴儿220次/分，儿童180次/分以上，,10,2018/6/27,PALS心律失常,11,1 秒,0.2秒,300,150,100,60次/分,四、治疗：1、物理治疗：迷走神经刺激法-冰水敷面的潜水反射，每次不 超过15秒。颈动脉按摩或压迫眼球法在新生儿禁用。2、药物治疗：一线药物：心律平、洋地黄类、受体阻滞剂等 洋地黄：新生儿首选，一般采用快速饱和法，选用西地兰，0.03-0.04mg/kg，先用一半，余量分2次，每4小时1次，静脉注射。低钾、心肌炎、室上速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。地高辛常用余维持治疗，每次5ug/kg，每日2次。洋地黄类起效慢，约2小时，且有效约60-85%。,12, 心律平 为C类抗心律失常药，高度抑制动作电位的上升速度和幅度，对心肌细胞的自律性和传导性有明显的抑制作用。属光谱抗心律失常药。合并心功能不全和房室传导阻滞者禁用。 每次1mg/kg，加入5%GS 10ml中，10min内静注，10-20分钟后可重复2次。 受体阻滞剂 如心得安1-2mg/kg.d，分3-4次口服。倍他洛克 每次0.2mg/kg，每日2次。,13, 三磷酸腺苷： 可抑制自主心率，PR间期延长，缩短4相复极。但腺苷的半衰期只有9秒，必须静脉快速加压（弹丸式给药），初始剂量0.05-0.1mg/kg，无效，3min后可用第二剂，每次按0.05-0.1mg/kg递增，最大剂量0.25-0.3mg/kg或PVST终止，复律成功率96-100%。副作用：面部潮红、胸闷、呼吸暂停、窦性停搏、AVB、支气管收缩、哮喘、低血压等，但维持短（大多1min），严重者可用氨茶碱拮抗。心功能不全、心肌炎者慎用。 钙通道阻滞剂：维拉帕米在新生儿中禁用。,14,二线：胺碘酮、索他洛尔, 胺碘酮 为类抗心律失常药 机理：抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导，延长心房、心室肌动作电位时程和有效不应期延长。延长旁路前向和逆向有效不应期，具有广泛的抗心律失常作用。负性肌力作用弱。胺碘酮还具有非竞争性、拟肾上腺素受体阻滞作用，使血管平滑肌扩张，出现低血压。 适应症：用于常规抗心律失常药物无效、难治性的、有生命危险的室上速。,15,用法：可先用3-5mg/kg，静脉负荷快速推注，之后10ug/kg.min24小时维持，根据病情逐渐减量，减量后可根据病情改为口服维持治疗3月。也可直接用维持量。 胺碘酮吸收慢、排泄慢，静脉滴注起效时间约2h左右，对于血流动力学不稳定者，可先静脉负荷量推注再改为维持治疗。,16,不良反应有：光过敏、肝毒性、肺浸润、甲状腺功能异常、角膜沉积物等，有研究显示在儿童中相对较少，但用药过程中注意监测。,17,（2）索他洛尔 为类抗心律失常药，3-5mg/kg.d，对于难治性的心动过速的长期服药预防，有显著的安全性和有效性，需要注意给药早期的致心律失常的副作用。3、电复律:同步电复律0.5-1W.s/kg。,18,4、食道调搏术： 是将电极导管放置于食管的心房水平，能记录到心房电位，并能进行心房快速起搏或程序刺激等的电生理检查和心律失常的无创性技术。适应常见类型的PVST的发作终止，安全、有效。尤其适用于药物治疗无效、或判断困难、伴低血压或心功能不全的患者。,19,20,临床应用,1、窦房结功能检测2、房室传导功能评估3、各种折返现象及心动过速电生理研究:食管心电图结合电刺激技术对常见PVST的电生理和分型诊断提供帮助。4、WPW的