护理用药安全与管理ppt演示课件

.,1,护理安全用药与管理,.,2,主要内容,护士在安全用药中的作用,临床用药中的不安全因素,药物的不良反应,安全用药防范措施,.,3,护士在安全用药中的作用,.,4,治疗团队中护士的重要作用,合理的医嘱（医师）,合理的调配（药师）,护士的正确执行（护士）,患者的安全用药,.,5,药物治疗团队中护士的重要作用,.,6,护士的职责,一、用药前了解患者的相关情况了解病情和检查结果，以便判断治疗效果和药品不良反应。 评估患者自我照顾的能力。 确定患者是否存在危险因素。包括特定的病理生理变化，尤其是肝肾功能损害、药物过敏、服用多种药物、使用容易出现问题的药物（如镇静催眠药、口服降糖药等）的患者；特殊患者（孕妇、老人、幼儿、体重过低者）；使用治疗指数低的药物（如地高辛）的患者；既往出现过药品不良反应的患者；有遗传危险因素的患者。,.,7,护士的职责,治疗指数低的药物：是有效血药浓度范围狭窄，治疗量和中毒量非常接近，易产生毒副作用的药物。比如：地高辛、奎尼丁、普鲁卡因、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药物、甲氨蝶呤等。具有非线性动力学的药物：苯妥英钠、水杨酸类（阿司匹林、水杨酸钠）、茶碱类、保泰松等。肝功能不全的患者：肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血中游离药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性，因此应给与特别关注。肾功能不全的患者：肾功能受损时，药物吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生变化。,.,8,护士的职责,二、正确执行医嘱了解药物知识，减少治疗中的差错。给患者用药时，仔细阅读医嘱，若有不清楚的地方，与医生核对。核对患者姓名，仔细阅读给药说明，核对药物名称、给药时间、剂量、浓度和给药途径，核对剂量计算方法是否正确。进行用药宣教，增加患者依从性，提高药效。 提示患者适宜的用药时间；（糖皮质激素、抗高血压药、利尿药、抗抑郁药、泻药适合清晨服用，催眠药、平喘药、调节血脂药、抗过敏药钙剂等比较适合睡前服用） 给予患者服用药品的特殊提示； 服用平喘药、抗痛风药、磺胺药、氨基糖糖苷类抗生素、氟喹诺酮类抗生素时宜多喝水 一些药物例如：含消化酶的药物、维生素类中的VC、VB2、VB1;含活性菌类的药物不宜用热水服用,.,9,三、防范配伍禁忌的发生 为了防止药物配伍禁忌的发生，除对药物性质、已报道的注射药物配伍资料、影响药物稳定性的因素有深入了解外，还应遵守下列原则：根据药物性质选择适宜的载体溶媒；在药物配伍时一次只加一种药物到输液瓶中，充分混匀后，检查有无可见的变化，再加入另一种注射药物，并重复相同的操作和检查；以降低发生反应的速度；有色的注射用药物应最后加入，以防有细小沉淀时不易被发现；注射用药物配制结束后应尽快使用,.,10,护士身居临床第一线是药物治疗的执行者是病人用药前后的监督者,实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口在合理、安全用药的过程中担负着非常重要的任务,.,11,临床用药中的不安全因素,.,12,护理,1、医嘱处理方面因素,2、药品保管方面因素,3、药物配制方面因素,5、用药过程中的因素,4、药物因素,临床用药中的不安全因素,.,13,医护缺少沟通,医嘱开出后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏医生字迹潦草，书写不规范医嘱开出错误电脑录入错误,医嘱处理方面不安全因素,护士查对不到位,临床用药过程中的不安全因素（一）,.,14,药物保存方法不当,效期管理,交接班清点流于形式,药物保管方面不安全因素,临床用药过程中的不安全因素（二）,.,15,药品在保管过程中，所受各类药品制剂本身的理化特性以及外界因素的作用： 药品外观的变化 是可能危害患者的健康和生命；,引起,加速,产生,更严重的,合理储存保管药品是安全用药的前提,有毒物质,药品变质,所以保障患者用药安全，必须重视病区药品的管理,.,16,临床用药过程中的不安全因素（二）,影响药品质量的因素：环境因素、人为因素、药品因素。,.,17,多数药品在空气中、日光下会氧化变质，这些药物需要遮光保存，应放阴凉干燥、阳光不易直射到的地方。 一些易受光线影响的药物：生物制品：肝素；维生素类药品，VC、VK、VB1、VB2、VB6、VE、VB12片剂及注射液；平喘药如氨茶碱及茶碱制剂；糖皮质激素中的氢化可的松、醋酸可的松地塞米松注射液；抗结核药异烟肼片及注射液、利福平片；促凝血药：酚磺乙胺、卡络磺钠；抗贫血药：硫酸亚铁片、甲钴胺制剂；,1、避光保存,.,18,抗休克药：多巴胺、肾上腺素注射液利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪片、吲达帕胺片；镇痛药：哌替啶、安痛定片剂注射剂、布洛芬胶囊；心血管系统药物：硝普钠、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、盐酸胺碘酮；消毒防腐药:双氧水、乳酸依沙吖啶溶液（利凡诺）、碘伏、磺胺嘧啶银乳滴眼剂：毛果芸香碱、利巴韦林、硫酸阿托品、利福平滴眼液；,.,19,临床输注时需要避光的药物,.,20,湿度对于药品的质量影响也很大，湿度太大能使药品潮解、液化、变质或霉败，湿度太小，也容易使得药品风化。对于易吸湿的药品，应密封保存；药库内的湿度应该控制在45%75%。不能受潮的常用药品:抗生素：注射用氨苄西林及氨苄西林胶囊、头孢米诺、乳糖酸红霉素、琥乙红霉素、制霉菌素等维生素：VC、VB1、VB6片、复合维生素B片、多维元素片消化系统药物：胃蛋白酶片及散剂、多酶片、酵母片、颠茄片、聚乙二醇电解质散 抗贫血药：硫酸亚铁片 电解质及微量元素：氯化钾片、复方碳酸钙片（钙尔奇）、碳酸氢钠片 镇咳祛痰平喘药：复方甘草合剂片剂、氨茶碱片、多索茶碱片 降糖药：阿卡波糖,2、防潮保存,.,21,解热镇痛药：阿司匹林镇静剂抗癫痫药：苯妥英钠片消毒防腐药：西地碘片、氯己定片,.,22,温度过高或者温度过低都能使药品变质。因此药品在贮存时要根据其不同性质选择适宜的温度。比如：青霉素加水溶解后，在25放置24小时，即大部分失效。保管方法：一般药品贮存于“室温”（10-30）如果指明“阴凉处”，一般指不超过20“凉暗处”指遮光并且温度不超过20“冷处”指2-10冷藏的药品（冷链运输药品）包括：所有的生物制品，所有的血液制品，所有疫苗，部分活菌制剂，部分眼用制剂，部分抗肿瘤药物等等。,3、适宜的温度储存,.,23,我院冷藏药品目录 抗微生物药物：注射用头孢哌酮/舒巴坦钠注射用醋酸卡泊芬净维生素类： 注射用水溶性维生素脂溶性维生素注射液()胰岛素类：精蛋白锌胰岛素注射液（赖辅）、生物合成人胰岛素注射液、门冬胰岛素注射液、甘精胰岛素、地特胰岛素、甲状旁腺及钙代谢调节药：鲑鱼降钙素注射液免疫调节功能药：重组人干扰素-2b、注射液注射用胸腺肽a1、注射用重组人白介素-2、注射用重组人白介素-115 抗肿瘤药物：注射用盐酸异环磷酰胺、注射用长春新碱、多西他赛注射液、吡柔比星（THP）神经系统用药：巴曲酶（降纤酶）,.,24,消化系统用药：多烯磷脂酰胆碱注射液、口服双歧三联杆菌胶囊、醋酸奥曲肽注射液、利拉鲁肽注射液循环系统药物：甲磺酸酚妥拉明注射液、前列地尔注射液泌尿系统药物：醋酸去氨加压素血液系统药物：凝血酶冻干粉、人凝血酶原复合物、注射用尿激酶、重组人促红细胞生成素注射液 、注射用重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）妇产科用药：垂体后叶素注射液、缩宫素注射液生物制品：破伤风抗毒素注射液、人血白蛋白注射液、静注人免疫球蛋白PH4,.,25,不宜震荡的药品：重组人促红素因此，在流通、储存和使用过程中均应注意1、静脉注射或者皮下注射2、冷处储存3、溶解后切勿震动几种特殊储存的药品莫西沙星注射液：遮光、密闭、15以上保存，在原包装中贮存。卡前列甲酯栓：遮光、密闭，低温（低于5）保存卡莫司汀注射液：遮光、密闭，在5以下冷冻处保存,4、特殊贮存药品,不同的配方和储存条件变化（震动）可能会改变人促红素二级结构，导致先前隐藏的抗原决定簇暴露而使促红素具有抗原性，使得一些促红素制剂较易刺激人体产生抗体，出现纯红细胞再生障碍性贫血。,.,26,,合理储存保管药品是安全用药的前提,抗生素、生物制品和酶制剂因其化学性质不稳定，厂家在包装盒或瓶上注明“有效期”或“失效期”，过了期的药品决不能再使用。药品过期一定要销毁淘汰，对于药品外观上出现变化（如白色片剂变色，表面出现花斑、粘连、发霉等）都应作为变质药处理掉，绝不能再使用。 不要将药物换到其他容器中保存。若一定要换，则应将药物名称、药品效期、使用方法在容器上标明（最好使用药品原标签），并定期进行检查。,5、出厂日期及有效日期,6、避免误服,.,27,无菌观念淡薄,配制时间过早,配制药物的剂量不准确,粉针剂溶解不当,未把好药物的配伍禁忌关,临床用药中的不安全因素（三）,药物配置过程中的不安全因素,.,28,防范配伍禁忌,为达到治疗目的，临床上常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。药物配制时要严格执行注射器单用制度；根据药物性质选择适宜的溶媒，全面了解配伍药物的特性，避免盲目；不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液；两种药物在同一输液中配伍时，应先加浓度较高者，后加浓度较低者，以降低发生反应的速度。有色的注射用药物应最后加入，以防有细小沉淀时不易被发现。静脉输液时，既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌，也要注意相邻两组液体之间的配伍禁忌，若已知两种药物连续输入时会发生药物反应，应注意避免连续输入，可用少量生理盐水冲管或更换输液器后输入等方法加以防范.,例如在静滴头孢哌酮舒巴坦时，通过莫菲管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色。氨溴索针不仅与头孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌还与头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢唑林钠存在配伍禁忌，建议沐舒坦注射液应单独使用，若由莫菲管加入，则加入前后应用生理盐水冲洗输液管。,.,29,与氨溴索注射液存在配伍禁忌的药品小结一、抗微生物药物头孢菌素类药物：头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮钠、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑林钠等青霉素类药物：氨苄西林氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、青霉素硝基咪唑类药物：替硝唑抗病毒药物：阿昔洛韦其他抗菌药物：磷霉素二、消化系统药物：泮托拉唑、奥美拉唑,.,30,三、呼吸系统药物：氨茶碱四、维生素类药物：维生素c五、电解质平衡调节药物：碳酸氢钠注射液六、激素类药物：甲强龙七、中成药：喜炎平、清开灵、香丹注射液、痰热清注射液、炎琥宁、鱼腥草注射液八、利尿药：呋塞米,.,31,防范配伍禁忌,临床上为了取得更佳的疗效，弥补单味药物的疗效不足，常采用联合输液用药的方式，但不恰当的联合用药往往会造成药物间的不良反应，使药物降低或失去疗效，毒副作用增加，甚至会危及病人的生命。故配伍前要充分了解药物的性质，对新上市药物和缺乏配伍经验的药物，能分开用的尽可能分开。,.,32,防范配伍禁忌,肝素钙与阿司匹林、非甾体抗炎药、双嘧达莫合用，可增加出血的危险性对于曾用过苯巴比妥或水合氯醛药物的患者，合用地西泮时要注意呼吸抑制的发生。氨基糖苷类与依他尼酸、呋塞米等强利尿剂、万古霉素合用，可增加耳毒性和肾毒性阿昔洛韦与齐多夫定注射液配伍可引起神经、肾毒性增加亚胺培南与更昔洛韦配伍可引起癫痫发作,.,33,与中药注射剂的配伍变化问题,中药注射剂，特别是复方制剂，由于成分复杂，往往会导致配伍变化，产生浑浊和沉淀。使用时，尽量单独输注。,丹参或复方丹参注射液中丹参酮的酚羟基可与一些制剂（如细胞色素 C）中的铁离子发生络合反应，形成有色络合物，产生浑浊沉淀。,.,34,一药多名、药名相似,制剂多种,外包装相似,药物方面不安全因素,临床用药过程中的不安全因素（四）,.,35,化学药品的品种很多，名称各异，有些药品的名称（通用名或商品名）在中文表述上极为相似，但药理作用完全不同。处方中容易混淆的中文药名：,普鲁卡因（局麻药）与普鲁卡因胺（抗心律失常药）消心痛（硝酸异山梨酯，抗心绞痛药）与消炎痛（吲哚美辛，非甾体抗炎药阿糖腺苷（抗病毒药）与阿糖胞苷（抗肿瘤药）克林霉素（林可霉素类抗生素）与克拉霉素（大环内酯类抗生素）安定（地西泮，抗焦虑药）与安坦（盐酸苯海索，抗帕金森病药）,.,36,临床用药过程中的不安全因素（五）,用药过程中不安全因素,护士巡视观察不到位,.,37,1、给药时间不合理,适宜的给药时间可以达到以下效果：顺应人体生物节律的变化，充分调动人体内积极的免疫增强药物疗效，提高生物利用度减少和规避药品不良反应提高患者用药依从性,.,38,一些常见药物的适宜用药时间：糖皮质激素（泼尼松、地塞米松）应该在清晨服用抗高血压药早晨服用可有效控制杓型血压胆固醇主要在夜间合成，因此他汀类降血脂药夜间服用比白天服用更有效多数平喘药宜于临睡前服用，因为凌晨0-2时是哮喘者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间，也是哮喘的高发时间。晚上服用受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔）可以在不影响整体血压的同时，更有效降低清晨血压。,.,39,给药间隔时间不合理,给药间隔时间是影响药物疗效的一个重要因素。表现为频次过多或过少。这种现象主要体现在抗生素使用中，对于时间依赖性抗生素（如青霉素类、头孢菌素类）其杀菌作用主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，所以应多次给药 。而浓度依赖性抗生素应该提高药物浓度，关键是给足剂量，给药时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。,.,40,时间依赖性抗菌药物：是指抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不重要。代表药有所有-内酰胺类、大环内酯类（阿奇霉素除外）林可霉素、万古霉素等。-内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，除第四代头孢菌素与碳青霉烯类外，多数无抗菌后效应（PAE)或者PAE较弱。其中头孢曲松、头孢地嗪的T1/2大于7小时，一次给药1-2g血药浓度敏感菌MIC的时间可持续12小时以上。对于这两种药物来说，24小时内给药1-2次就能取得满意的临床疗效。对于T1/2仅1-2小时的药物（头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶等）来说就应该24小时内多次给药。青霉素类的T1/2很短，不到1小时，常规剂量下，24小时内给药3次，其血药浓度MIC的时间不到50%，正确的用法应是q6h或q8h；而临床常常是在上午23小时内就用完了，使一天中有很长一段时间内的药物浓度低于MIC，不但感染控制不好，而且还易筛选出耐药菌株,.,41,浓度依赖性抗生素：具有良好的快速杀菌作用，浓度时决定临床疗效的关键因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与时间关系不密切。氨基糖苷类、喹诺酮类，硝基咪唑类属于浓度依赖性抗生素，应将全天剂量一次给予患者。对于老年患者，喹诺酮类可分2次给予。氨基糖苷类的耳、肾毒性与耳蜗及肾皮质中药物的浓度有关，1次/天给药，浓度低的时间长，有利于耳蜗及肾皮质中药物回流入血液中，从而可以减少毒性。,.,42,2、正确掌握静脉给药速度,静脉静脉输注速度不当可导致输液反应，而且严重影响输液药物的治疗效果。临床工作中应根据患者的生理、病理条件及药物不同特性选择适宜的输液速度，以减少药物不良反应发生，提高患者用药安全性及治疗效果。,.,43,输注速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿、老年人、胸部外伤、心力衰竭的患者更易发生，可成为致死的严重反应。还可导致药物的血药浓度升高过快超过安全范围产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄，毒性作用大的药物。比如：氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、苯巴比妥、利多卡因等。,例如缩宫素用于催产时静滴过速、剂量过大，可使胎儿窒息，甚至子宫破裂。,.,44,输液速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗效果。,脱水药必须适当快速地输入静脉，才能使血液达到必需的高渗压而发挥脱水作用，若输入速度过于缓慢，脱水药则可被体液稀释并迅速向间隙扩散和从尿中排泄，使血液达不到有效的高渗压而影响脱水效果。,.,45,与输注速度相关的不良反应,氨基酸,脂肪乳,抗生素,中药制剂,氨基酸滴速过快，可造成细胞内脱水，增加细胞外液量，增加血容量，造成头晕、呕吐、低血压，心动过速或过缓等。,脂肪乳剂：10%脂肪乳500ml，应在3-5小时内输完，太快引起电解质紊乱，急性反应症状有发热、呼吸困难、心悸、恶心。,林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎的患者，滴注过快可致心跳停止；氧氟沙星葡萄糖注射液（200ml）50-60滴/分，发生不良反应多；如以15-30滴/分输注需120-180分钟左右，其不良反应的发生率明显降低；,双黄连注射液在输注过程中出现头晕、寒战、穿刺局部附近出现红色斑丘疹，当滴速控制在30滴/分左右时，上述症状未出现。其它像前列地尔（凯时），输注速度达到80滴/分时，造成静脉炎，将滴速调整为40滴/分时，未再出现静脉炎。,.,46,一些需要严格控制滴速的药物,输注氨基酸、脂肪乳等肠外营养药物时应注意滴速。血药浓度超过安全范围引起毒性反应的药物应注意滴速。这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异很大，引起的毒性反应对人体有很大伤害，甚至引起死亡，是临床治疗药物监测的主要对象。（如化疗药物、茶碱类药物等）氨基苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒反应可致永久性耳聋。又如静脉滴注硝酸甘油速度过快，可致患者听力障碍，排尿困难。,.,47,对某些新药静脉滴注时应注意滴速，药物不良反应。调节水、电解质及酸碱平衡药物应注意滴速：如氯化钾静脉滴注易引起刺激性疼痛，静脉滴注过量或速度过快可引起高血钾血症。,必须根据药物性质选择最适的配置浓度和输注药物的时间，确保疗效和减少不良反应,.,48,适宜的滴注速度,万古霉素，不宜肌内注射或直接静脉注射，滴速过快可导致由组胺引起的“红人综合征”，突击性大量注射不当，可致严重低血压。滴注速度应该控制。每1g至少加入200ml液体，静脉滴注时间应控制在2h以上。两性霉素B静滴速度过快，能引起心室颤动和心跳骤停的可能，静脉滴注时间应控制在6h以上。维生素K静脉注射过快，可见面部潮红、出汗、胸闷、血压下降等，提示应予注意，并尽量选择肌内注射。静脉滴注时间应控制在1小时以上的药物：林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、异烟肼、两性霉素B、氟康唑等,.,49,3.给药浓度问题,输液中添加药物的浓度直接影响药物的疗效，过度稀释难以维持有效血药浓度，而过浓则可能由于血药浓度升高过快产生不良后果。 例如：氯化钾注射液不能静推，需严格稀释后静滴，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。稀释浓度为0.1%-0.3%。250ml溶液中加入氯化钾不可超过7.5ml；500ml溶液中不可超过15ml，稀释后还要严格掌握滴速。,.,50,4、适宜的溶媒,不宜选用氯化钠注射液溶解的药品洛铂（氯化钠可促进降解）。两性霉素B(可析出沉淀）红霉素（出现白色浑浊或结块沉淀）氟罗沙星（用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出 现结晶）哌库溴铵 （与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，降低疗效）,.,51,不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品青霉素：结构中含有-内酰胺环，极易裂解失效，与酸性较强的葡萄糖注射液配伍，可促进青霉素裂解为无活性的青霉酸和青霉噻唑酸头孢菌素：大多数头孢菌素属于弱酸强碱盐，葡萄糖注射液在制备过程中加入了盐酸，两者可发生反应产生游离的头孢菌素，超过溶解度许可，会产生沉淀或浑浊。苯妥英钠：可析出苯妥英钠沉淀阿昔洛韦：属于弱酸强碱盐，与酸性葡萄糖液直接配伍可析出沉淀,.,52,5.给药途径错误,同一种药物，给药途径不同，可直接影响药物作用的快慢和强弱，药物作用也会发生变化。注射剂在使用前一定要仔细阅读说明书并看清医嘱，确定给药途径，防止错误造成严重后果。,医生处方 :去甲肾上腺素 16 +5 %葡萄糖针 2 5 0,口服止血。由于环节上的差错 ,口服误为静脉滴注 ,病人即脸色潮红 ,血压升高 ,病情恶化,.,53,静脉用药中药物的不良反应,.,54,三、静脉用药中药物的不良反应,静脉用药在药物不良反应中比较重大，在不同给药途径中占70%以上。由于静脉用药没有“首过效应”，药物对患者疾病症状影响快速明显。如果药物成分复杂、输液操作不当、个体差异等都可引起不良反应的发生。主要表现为：,过敏反应,用药局部反应,运动系统反应,消化系统反应,呼吸系统反应,中枢系统反应,外周系统反应,.,55,静脉用药不良反应相关因素,60岁以上患者例数占不良反应总例数近一半，提示老年患者不仅是临床监护，也是不良反应监测的重点。,与重点年龄段相关,抗感染药物在用药类别中比重最大，约占60%，其次是中药制品，如双黄连、葛根素、生脉注射液等。,与用药种类相关,主要制剂的成分复杂，诱发的不良反应严重，常累及多器官、多组织、多系统。其中，以过敏反应和发热反应为多见。,.,56,静脉用药不良反应的预防对策（一）,对所有应用注射剂的患者均应加强观察和监护，用药初始30分钟以内是注射液ADR（药物不良反应）高发期，更应加强监护。医护人员要熟练掌握ADR的早期症状