一例钬激光碎石术后护理教学查房PPT课件

一例输尿管结石钬激光碎石病人护理查房,查房人： 戴红玉 查房日期：2017.3.20,前 言,QIAN YAN,通过此次教学查房达到以下目的：1、掌握输尿管结石相关疾病知识；2、掌握输尿管结石的术后护理；3、掌握结石患者的健康指导。,4,疾病知识相关介绍,病史汇报,主要护理问题诊断,护理措施及效果评价,2,3,1,目录,主要内容,讨论,第一部分,病史汇报,病史汇报:基本资料,患者唐东，42床，41岁，中年男性，因“右侧腰部疼痛1+月”于2017-03-13 8:31收治入院，神志清楚，急性面容，查体：右侧肾区叩击痛，右侧输尿管走形区压痛，左肾区无叩击痛，左输尿管走形区无压痛。 入院诊断：“右输尿管结石、右肾结石、尿路感染” 入院测得生命体征：T：36.5，P：82次/分，R：19次/分，BP：111/62mmHg，病员自理能力评分100分，无需依赖，疼痛评估为轻度疼痛。 既往史：右肾结石10+年，曾在我院及中医院体外冲击波碎石； 入院后执行二级护理，普通饮食，积极完善相关辅助检查，抗炎、解痉、止痛对症治疗 （入院前）辅助检查：泌尿系彩超提示：右肾结石、右输尿管上段结石伴扩张 尿常规：RWC：2068/uL WBC：129/uL （入院后）辅助检查：腹部CT提示：右肾中下盏多发结石，大者最宽经约0.7cm，右侧输尿管腹段（L4椎体平面）高密结石，大小约0.4x1.6cm，致以上段输尿管及肾盂轻度梗阻性积水； 尿常规：RWC：940/uL WBC：29/uL 血常规、肝肾功、血脂血糖 、电解质凝血时间等检查未见特殊异常；,病史汇报:基本资料,于3月16日8:05入手术室，在双持硬+基础麻醉下行右输尿管镜检+钬激光碎石+支架管置入术，术毕于10;40返回病房，麻醉清醒，保留尿管通畅在位，尿色淡红，遵医嘱行一级护理，给予心电监护，持续鼻塞式吸氧，禁食禁饮，补液抗炎对症治疗，于3月17日停心电监护、吸氧、禁食禁饮、尿管，指导进普通饮食，今日术后第4天，神志清晰，精神尚可，生命体征T：36.6；P：76次/分；R：20次/分；BP100/60mmhg，肛门已排气排便，小便自解，尿色淡红，进食及下床活动无不适，夜间休息好。患者自理能力评分：85分，属轻度依赖，疼痛评估：轻度疼痛。KUB复检提示：右肾、输尿管、膀胱区见引流管；,第二部分,疾病相关知识,定义,疾病介绍,疾病相关知识介绍,病因,定义,概述,输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的,如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大,根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/3段，15%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。青壮年是高发人群：发病的高峰年龄是2050岁，也就是好发于正值壮年的劳动力人群，其中男性是女性的23倍,输尿管的解剖与生理,输尿管是一对扁而细长的肌性器官，左右各一个，起自肾盂末端，终于膀胱，长约20-30cm两侧输尿管长度大致相等。输尿管的直径粗细不均，平均直径为0.51cm输尿管全长可分为腹部、盆部和壁内部输尿管主要作用，是将肾脏所排泄的尿液引入膀胱。输送尿液的力量是滤过压及肾盂，输尿管平滑肌收缩的作用。,输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处,以输尿管下1/3处最多见。三个明显的狭窄部：上狭窄部在肾盂输尿管连接部，又名为上狭。中狭窄部位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处，又名为中狭。下狭窄部在输尿管膀胱壁内部，又名为壁内狭，是输尿管的最窄处。,病因,输尿管结石的病因和肾结石相同,影响结石形成的因素很多。（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大；（2）身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见原因；（3）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容易引起尿路结石。,病理 尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。 梗阻可以导致感染和结石形成，结石本身也是尿路中的异物，加重梗阻和感染的程度，而感染和梗阻可使结石增大； 梗阻 结石 感染,13,尿结石成分及特性,临床表现,疼痛,血尿,2,感染和发热,3,恶心、呕吐,4,并发症,5,临床表现,1.疼痛 中上输尿管结石停留在 特定区域无移动时，常引起梗阻和肾积水，腰部可出现胀痛、压痛、叩击痛，当结石移动的时，可出现典型的输尿管绞痛，下输尿管结石引起的疼痛位于下腹部，并向同侧腹股沟放射。2.血尿 约90患者可出现血尿，而其中10为肉眼血尿；3.感染和发热 结石引起梗阻导致继发感染引起发热，其热型以弛张热、间歇热或 不规则热为主；4.恶心、呕吐 输尿管与肠肠道有共同的神经支配，所以输尿管结石引起绞痛常引起强烈的胃肠道反应；5.并发症 结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状,结石堵塞了输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。,辅助检查,实验室检查 尿常规检查、尿细菌培养、生化检查。 B超 尿路平片(KUB)影像学检查 X线检查 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 CT、核磁共振 放射性核素肾现象内镜检查 肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查,治疗原则,治疗措施,非手术治疗 适用于肾绞痛，结石小于0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染、纯尿酸或膀胱氨酸结石的病人。 1、大量饮水每日1000-4000ml，保持每日尿量2000ml 2、加强运动选择跳跃性运动 3、调整饮食根据结石成分、生活习惯及条件适当调整饮食 4、药物治疗,19,4,3,2,1,体外冲击波碎石术（ESWL）,经输尿管镜碎石取石术,经皮肾造瘘引流术,输尿管内放置支架,外科治疗,1、体外冲击波碎石（ESWL) 可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通常需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。不同部位输尿管结石处理的难易度也不同，对直径1cm的上段输尿管结石首选ESWL，对中下段输尿管结石可选用ESWL和URL 适宜于结石 2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能 良好、未发生感染的上尿路结石，在X线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎。,21,ESWL的禁忌症是什么？,急性尿路感染传染病活动期,严重心血管疾病,结石梗阻并肾中重度积水,妊娠、凝血功能障碍,结石远端尿路梗阻,复杂性结石,禁忌症,2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下段结石；ESWL失败后的输尿管上段结石；ESWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者。3、经皮肾镜取石术（PCNL）：适宜于输尿管上段结石。4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。,肾镜,输尿管软镜,输尿管镜, 钬激光波长2.1m，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化；形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。,输尿管镜下钬激光碎石术,输尿管镜碎石术，是利用一条直径3mm左右的细镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。,优势,与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。手术后通常1天就可以出院了，目前在有些医院可以进行门诊日间手术。,现在应用的输尿管镜有半硬镜和纤维软镜之分。通常治疗输尿管结石采用半硬镜，就是普通的输尿管镜。纤维软镜可以治疗那些普通输尿管镜无法治疗的输尿管上段的结石、以及部分较小的肾盂、肾盏结石。输尿管镜手术的碎石工具以钬激光为最佳。,钬激光机 钬激光光纤,经输尿管镜钬激光碎石适应于结石在输尿管中下段停滞、膀胱结石或输尿管结石下排缓慢疼痛反复发作。,适应症,禁忌症,1.有血凝障碍。 2.曾有肾脏手术史估计经皮肾穿刺易导致大出血者。,技术特点,输尿管碎石术也是一种技术性非常强的手术。人体的输尿管长度约25cm左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直径通常只有34mm，经过输尿管镜找到结石并将结石击碎，是一种挑战。虽然现在的输尿管镜都比较细，前端的直径可以达到23mm，在输尿管镜碎石过程中仍存在发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、感染、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因此需要非常仔细、规范的操作技术。,第三部分,主要护理问题/诊断,1、疼痛 与疾病、结石排出过程有关2、排尿形态障碍 与结石阻塞导致尿频、尿急、尿痛或留置尿管有关3、有管道脱落或（和）引流无效的可能 与健康宣教不到位、未妥善固定好尿管4、潜在并发症 出血、输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与手术创伤有关5、舒适度的改变 与手术打击、术后管道牵拉等有关6、焦虑、恐惧 与患者对手术的恐惧、担心预后有关7、部分自理能力缺乏 与疾病、手术有关8、知识缺乏 与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关,术后主要护理问题/诊断,第四部分,护理措施及评价,请输入标题,1、术后6小时进行疼痛评估，评估疼痛程度，性质和部位。2、协助病人采取舒适的体位；3、观察疼痛的性质与程度、持续时间，必要时遵医嘱给予止痛剂。4、告知患者留置双J管期间，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流,护理措施：P1 疼痛,1）告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。2）保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出，每日尿道口护理一日两次。3）留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状，及时引流尿液。4）做好心理护理，使患者能够接受排尿形态改变的現实,护理措施：P2 排尿形态的异常,加强引流管管理：妥善固定，衔接紧密，放置引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，保持引流管通畅，引流不畅时从近端向远端挤捏引流管；翻身时应注意尿管和引流袋位置，引流袋的位置应低于膀胱的位置，防止尿液和引流液反流，引起逆行感染；每班严格床旁交接，密切观察；带管卧床病人，引流管长度要合适（一米以上)，避免翻身等活动导致管道脱出；,护理措施：P3 有管道脱落或（和）引流无效的可能,1、严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病员出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降、心率120次/分，应及时报告医生。2、观察腹部症状及体征，观察有无腹痛、腹胀。3、协助取舒适体位，半卧位休息.4、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位引起出血。,护理措施：P4 潜在并发症：出血,1、观察及记录血尿情况，没有阻塞的情况下，嘱患者多饮水，告知患者血尿情况会维持1-2天，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位引起出血，如有不适，应及时报告医生。2、告知留置双管期间保持大便通畅，注意预防感冒，防止因腹压增加致膀胱压力增高导致尿液返流，如出现便秘、咳嗽时要及时处理；,护理措施：P4 潜在并发症：双J管移位、脱落,尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等,患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可有肾脏增大 1.密切观察体温变化，若术后出现发热，按医嘱给予抗生素治疗； 2.发热亦可能为阻塞的症状，评估是否有阻塞的情况; 3.做好会阴护理。 4.观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。,护理措施：P4 潜在并发症：输尿管梗阻,保持合适的室内温度及湿度，定时进行通风，取舒适卧位；合理应用镇静镇痛药物；术后卧床期间，避免长期受压，应协助病人至少每两小时翻身一次，翻身时避免拖拉拽等动作，鼓励主动活动，促进血液循环,护理措施：P5 舒适度的改变,体位护理：麻醉清醒、血压平稳后，指导协助患者双下肢被动伸屈运动，预防双下肢血栓性静脉炎。协助床上翻身活动。术后第三日可适当下床活动。2）生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要。3）引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，固定稳妥、勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱出,护理措施：P6 生活自理能力缺陷,1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的解释，并注意观察病人的反应。2、鼓励病人说出对疾病的认识及感受，做好支持性和认知性心理护理。3、护士与患者沟通交流时注意语气，向患者解释疾病恢复需要一定的时间，消除其焦虑、抑郁情绪。,护理措施：P7 焦虑/抑郁,1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。2、饮食指导：指导患者多饮水，确保每日饮水量在2500ml以上，指导患者避免进豆腐、菠菜、坚果类及动物内脏等高嘌呤食物。3、卧位与休息：指导患者多运动，避免久坐或久卧，以促进结石的排出。,护理措施： P8 知识缺乏,1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；2、患者了解结石的预防方法和治疗；3、未发生相关并发症。,护理评价,第五部分,讨论补充,请输入标题,双J管又称猪尾巴管，因两端卷曲，每端形似猪尾巴而得名，由于其内支架和引流的作用，能解除输尿管炎症、水肿引起的暂时性梗阻。防止术后漏尿和输尿管狭窄。同时。集合系统不与外界直接相通，可避免肾造瘘引起的出血和感染。因无外引流的不适和限制感，患者术后可早期下床，有利于术后康复。一般双J管术后到一定时间需要回当时手术的医院在膀胱镜下拔出。,补充：什么是输尿管双J管,双J管适应范围：输尿管整形术、肾盂及输尿管切开取石术、膀胱癌根治术及输尿管狭窄扩张术、输尿管镜下碎石术。留置双J管的意义：引流尿液、解除梗阻、保护肾功能；减少术后漏尿；防止尿路狭窄；创伤小、术后恢复快。,补充：双J管的适应范围及意义,1、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位。2、留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。韶关市粤北人民医院泌尿外科田超3、患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。4、拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄X线片证实。5、双J管于手术后13个月在膀胱镜下拔除。,补充：双J管的护理,结石病人留置双J管的出院指导,留置双J管后，由于尿液不断引流，肾盂输尿管圆锥失去了充盈刺激，致使输尿管蠕动明显减弱或者消失，输尿管抗返流作用减弱，当膀胱压力大于肾盂压力时易致输尿管返流。留置双管期间保持大便通畅，注意预防感冒，防止因腹压增加致膀胱压力增高导致尿液返流，如出现便秘、咳嗽时要及时处理；保持排尿通畅，避免憋尿；男性患者最好立位排尿。,补充：如何防治双J管有哪些并发症,1）膀胱输尿管返流:双J管具有双向引流作用，使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流。术后应保留导尿管通畅，并常规使用抗生素，拔出尿管后鼓励患者多排尿，使膀胱处于空虚状态。有下尿路梗阻者。感染：双J 管的存在使膀胱输尿管内尿液返流率增高,从而导致肾脏的逆行感染。置管后尿液不断被引流,肾盂输尿管圆锥失去了充盈刺激,致输尿管蠕动明显减弱或消失,同时尿液返流率增加。因此应避免膀胱过度充盈和防止腹压增高。发生感染时合理应用抗生素控制感染,增加输液量补充营养。 2）双J管上移:是应用双J管最常见的并发症，处理相对复杂，其发生原因可能为:双J管下端插入膀胱过少，下段弯曲