23-糖尿病足病变

,糖尿病足病变,2005年世界糖尿病日主题,Diabetes and Foot Care,糖尿病与足的保护,概 述,糖尿病足是神经病变和/或下肢缺血造成的足病理状态常合并感染主要临床表现为足溃疡与坏疽糖尿病患者,尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一,糖尿病足流行病学,约15%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡, 80%以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡糖尿病足是许多国家截肢的首位原因在美国足病的年发病率900000，每年约有60000例非创伤性下肢手术，其中50%为糖尿病患者,溃疡,发病率：27,患病率,1型糖尿病：23,2型糖尿病：510,截肢,流行病学- 糖尿病足部溃疡和截肢率/年,发病率：0.6%0.8%,患病率: 1%7%,平均治疗费用,住院病人 足部溃疡 - 16.000 USD 小范围截肢 25.000 USD 大范围截肢 32.000 USD 门诊病人 单个足部溃疡治疗2年的平均费用 28.000 USD,Ramsey SD et al. Diabetes Care 1999,糖尿病足流行病学资料,美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为2.5万美元,瑞典4.3万美元糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍,糖尿病足流行病学资料,中国资料我国城市糖尿病住院患者中约有24的患者因糖尿病足而入院，约10糖尿病患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢率小于1%,中国14家三甲医院调查结果糖尿病足平均住院日26天平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍,糖尿病足流行病学资料,糖尿病足的病理生理学,1.神经病变 感觉、运动和自主神经病变 2.血管病变 3.循环障碍 4.感染,糖尿病,小血管病变,小范围坏疽,血栓形成伴大血管阻塞,步态改变,骨骼改变,皮肤萎缩,广泛坏疽,新持重点,畸型足,感染,溃疡,血管病变,神经病变,大血管病变,运动神经病变,感觉神经病变,自主神经病变,皮肤出汗减少,感染,中等范围坏疽,无痛性创伤,机械、化学损伤温度改变,肌肉萎缩,溃疡,皮肤干 裂破损,感染,糖尿病足的诱发因素,趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤溃破、水泡破裂、烫伤损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等,糖尿病足的危险因素,糖尿病病程超过10年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病周围血管病变以往有截肢史,糖尿病足的危险因素,足底压力改变,如如爪形趾、 胼胝 、Charcot关节病变年老者，特别是独居者自我保护不足对糖尿病知识了解较少足部感觉减退或丧失鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变,糖尿病足的临床表现,一般表现 足溃疡 足坏疽 A. 干性坏疽 B. 湿性坏疽 C. 混合性坏疽 缺血足,足部溃疡好发部位,发生溃疡的主要原因,神经病变是最重要的原因（78）63的溃疡发生存在神经病变、畸形、创伤三联症缺血也是常见原因（35）80以上的溃疡是可以预防的,足部压力异常导致溃疡,足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡足压的异常往往伴随着神经病变较高的足压可预测溃疡发生足底胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡,细胞因子在创伤不愈中的作用,生长因子活性降低TGF- b1减少IGF-1缺乏蛋白酶活性增高基质金属蛋白酶MMP1、2、8、9增高TIMP2减少,0级：皮肤无开放性病灶1级：肢端皮肤有开放性病灶2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织3级：肌腱韧带组织破坏4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽5级：足的大部或全部坏疽,糖尿病足的分级,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观实验运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 踝反射自主功能 出汗减少 胼胝 定量发汗实验 足暖 静脉膨胀 皮温图血管状态 足背动脉搏动 多谱勒检查 苍白 足凉 水肿 TcPo2,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观实验形态和畸形 足趾的畸形 足部X光检查 跖骨头的突起 足部压力检查 Charcot畸形 胼胝感觉功能 音叉振动觉 Biothesionmeter温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉,糖尿病足的检查,1. 踝肱指数测定：方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以 高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9中度供血不足： 0.5-0.7 跛行重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛极重度供血不足： 2cm加2度病变的表现之一或深部软组织受累，如筋膜炎，化脓性关节炎，但无全身系统性炎症表现,感染征象：T 38 或 90 分钟呼吸 20次/分钟PaCO2 12000 400010%杆状核细胞,PEDIS 伤口分级系统,Lipsky BA: Diab Metab Res Rev 2004,溃疡处理原则,基本原则去除或矫正诱因 减压治疗是标准治疗！药物治疗血管病变血管成形术，恢复血流，血管 内消栓，高压氧感染脓肿切开引流，清创，根据培养结果选择 抗菌素伤口处理 手术,ADA Consensus Dvelopment 1999 International Consensus 1999 Frykberg 2003,感染的治疗,糖尿病足感染中使用抗生素原则：（空军总院）,1. 治疗开始，在未知病原菌的情况下应使用广谱抗生素 a. 需住院治疗的病人可用静点青霉素，头狍舒巴坦 类，甲硝唑，蝰诺酮类治疗 b.对于威胁肢体的感染可用泰能，氨苄西林氯林可霉 素 c.也可据经验联合用不同抗菌谱的药物对抗所有可能致 病菌,感染的治疗,2. 在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱、从联合用药至单个用药的转变 a. 对于不累及骨的感染治疗约需14天或更长 b.对于严重感染主张抗菌素联合静脉用药，这种联合用药 通常需要1014天，如有骨髓炎则需要46周，并口服用 药10周 c.已有PVD局部组织缺血，抗菌素剂量应加大，以保证病 灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可进行高压氧 疗,局部处理,局部处理1.水泡的处理2.溃疡的处理表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+性菌，G-杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。,促进伤口愈合的措施,主要措施控制感染严重血供障碍者需血管重建严格的血糖控制减压维持伤口愈合所需的湿润环境,辅助措施人工组织生长因子高压氧真空辅助治疗幼虫治疗抗菌素串珠,神经性足溃疡的处理,适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合处理的关键是要减轻原发病变造成的压力可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力,如果减压失败会发生什 么？,胼胝水泡溃疡感染坏疽截肢,不同类型的减压技术,鞋垫鞋和靴子(Scotchcast)石膏托（全接触、充气）吊带拐杖/助行器戒轮椅休息,Aircast气囊鞋,减轻局部压力,全接触石膏固定,减压治疗,压力可使溃疡变为慢性炎症，不易愈合；长期反复的压力造成糖尿病神经性溃疡减压治疗使溃疡病理改变更加接近急性期管型石膏是