问诊 完全病历PPT演示课件

授课教师：王成红,湘雅三医院内科教研室,问诊 完全病历,.,世界医学教育联合组织 爱丁堡宣言（1988） 每个病人都有权利希望医生被训 练成为注意力集中的倾听者、仔细的 观察者、感情细腻的交谈者和高效的 临床医生。,实习目的与要求,掌握问诊的概念、内容及方法 初步了解问诊的技巧 重点难点采集现病史复习体格检查的方法、内容及注意事项 独立书写一份符合要求的完全病历,.,实习器材,体温计 血压计 压舌板 软尺 直尺 棉签 叩诊锤 听诊器手电筒,实习内容 步骤 方法,问诊（1病人/1组/3-4位同学）进行体格检查总结主诉现病史书写完全病历,一般资料：11项 缺一不可 主诉：最主要症状/体征 + 持续时间（20个字） 现病史：患病后的全过程 主要症状特点、伴随症状、有意义的阴性症状 可能的病因及诱因、起病时间、诊疗经过、病情的发展演变、一般情况其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家族史,问诊内容,.,返回,一般资料(general data) 姓名 职业 性别 住址 年龄 病史叙述人 婚姻 可靠程度 民族 入院日期 籍贯 记录日期注意: 询问方式要“避免查户口式询问” 应该有计划的穿插在问诊进行过程中,.,主诉chief complaint简明、概括性强. 要求字数20个字 所描述的症状一般3个。 使用规范的医学术语用病人所描述的症状,避免用医生的诊断术语.主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊断.特殊情况可以灵活掌握.,.,主诉chief complaint主要症状起病时间 如：咳嗽3天主要体征发现时间（无症状时可用体征做主诉） 如：发现颈部肿块2月余对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明 确的病人，可用以下方式记述： 如：确诊白血病1年，要求行第10次化疗入院 B超发现胆囊结石，要求手术治疗入院,.,主诉chief complaint一般不能用病名作主诉，如不能用“糖尿病1年”，而应用“多饮、多尿、多食、消瘦1年”症状时间依次排列，写明病程的长短及病情急缓，注意区分主要症状和伴随症状，力求简明扼要，以描述主要症状为宗旨主诉的时间是“时间段”,而现病史的时间是“时间点”主诉应体现为何种疾病或者尽可能反映是属何种系统的疾病。如“反复咳嗽咳痰5年，加重伴咯血3天”,.,主诉辨析,左侧胸痛、恶心、心悸、气促、乏力3小时反反复复吐痰10余年,觉得走动后胸闷气促2年,出现脚肿2月，近来胃口不好3周反复腹痛8年，近2-3天加重发烧3天出气不盈5小时拉肚子4天，发热没劲2天解大便不出4天脑部好痛5天，想吐4小时排小便费力2年，尿红2月,.,主诉辨析,腹水2年 怀孕8周 糖尿病1年肝癌4年，腹水2年，肾功能不全10天尿毒症1年右股骨骨折4天,.,正确主诉,左侧胸痛伴心悸、气促3小时反复咳痰10余年，活动后胸闷气促2年发热3天呼吸困难（气促）5小时腹泻4天，乏力2天便秘4天头痛5天，恶心4小时排尿困难2年，尿红2月,.,正确主诉,腹胀2年（或B超发现腹水2年）停经8周多尿、多饮、多食、消瘦1年。反复皮肤黄染4年，腹胀2年，尿少10天。尿量减少伴反复浮肿1年外伤后右下肢疼痛4天,主诉要重点突出，惜字如金，格式规范！,.,主诉要符合第一诊断主诉：多尿、多饮、多食、消瘦8年。现病史：（略）既往有高血压病史10余年 初步诊断：1.高血压病（2级,高危） 2.糖尿病（2型）,返回,.,现病史Present History起病情况和患病的时间：主要症状的特点：伴随症状及有意义的阴性症状：病因、诱因：诊疗经过：病情的发展与演变：病程中的一般情况：,围绕主诉进行详细展开描述按时间顺序询问和记录边问边整理，主导问诊条理性,.,主要症状特点 Main Sympotom,主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解方式和加剧因素 举例： 十二指球部溃疡：上腹部钝痛、隐痛，可以忍受，多在夜间或饥饿时多发生，持续数小时，进食后缓解,.,伴随症状 Accompany Sympotom,在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。是诊断及鉴别诊断的依据之一，或提示是否出现并发症举例：胸痛患者，伴心悸、活动后气促，疼痛剧烈时伴恶心，头昏,.,阴性症状 Negtive sympotom,是指缺少能提示该器官或系统受累依据或病史资料的症状。有意义的阴性症状：多有鉴别诊断的作用举例：描述呕吐时，可加“呕吐呈非喷射性”以排除颅高压致呕吐，“呕吐物无咖啡渣样物”以排除急性胃出血,.,诊疗经过及发展演变,病人发病后、本次就诊前所接受的检查及治疗的经过，包括检查时间、方法、结果及治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果，应详细询问，记录时药名加“ ”病程中，病情的变化：症状的变化、出现或消失，加重或减轻,.,现病史其他内容,时间：起病、就诊、症状变化等各个时间点病因、诱因：可能与什么有关一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、体重,.,其他病史,既往史：重大疾病史（尤其与现病有密切关系的疾病史）、手术、重大外伤、输血、过敏、预防接种个人史：环境（工作、生活、经济、教育）、饮食、嗜好、疫区、冶游月经生育史：初潮、末次、周期、天数，病后变化；孕流产存婚姻家族史：其他成员健康情况与关系，类似病史、遗传病传染病,问诊方法和技巧,从礼节性交谈开始，态度和蔼亲切、富有耐心过渡性交谈后开放式提问病人叙述有停顿时，给与引导和鼓励 若离题则适时转回主题或予以终止避免套问、追问、重复提问、避免用医学术语 注意及时核实不确切或有疑问的情况 重视病人家属的病史补充 问诊结束后感谢病人的合作,根据问诊结果确定体格检查内容完成重点体格检查,顺序：头颈部前胸部后胸部腹部（含腹壁反射）肛门、直肠和生殖器（由专科检查 ）上肢（含肌力、腱反射和病理征）下肢（含关节神经反射和病理反射）注意：尽量少搬动病人（先查肺/心脏的视、触、叩 听，后检查背部视、触、叩、听及脊柱检查、双肾区叩痛，再进行腹部检查）,完全病历举例,姓名 刘英 职业 司机性别 女 住址 长沙市岳麓区银盆路130号5栋102年龄 35岁 病史供述者 患者本人婚姻 已 可靠程度 可靠民族 汉 入院日期 2014年12月2日籍贯 长沙市 记录日期 2014年12月2日主诉 反复上腹痛3年，黑便1天。,.,完全病历举例,现病史：患者5年前无明显诱因出现上腹剑突下隐痛不适，曾自服用“雷尼替丁”治疗，用药后症状可缓解。但5年来症状反复发作，发作频率逐渐增加，以往每月发作2次，逐渐进展为每天均有发作，每次持续约2小时。且与进食有关，食用较辣或较硬食物后加重，服药后缓解。伴嗳气、反酸，不伴恶心呕吐，有时有黑便，无血便，无发热，无腹泻。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛，服药不能缓解。下午6时起解柏油样大便3次，每次约150ml，不伴呕血。为求诊治遂往我院就诊。自起病来，精神差，睡眠欠佳，小便正常，体重无明显减轻。,完全病历举例,既往史 ：患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史系统回顾个人史：出生于当地，无血吸虫病流行区疫水接触史 不嗜烟酒，无性病和冶游史。婚姻史：适龄结婚，丈夫体健，夫妻关系好。月经史和生育史： 3-5天 14 岁 2014年11月20日，月经量不多，无痛经，白带正常。 28-30天孕2流1产 1存1，孩子体健，已上节育环。家族史：父母体健，家族中无类似患者，无传染性及遗传病患者。体格检查（略）实验室及器械检查,病历摘要 刘英，女，35岁，已婚，汉族。反复上腹痛3年，加重伴黑便1天。患者5年来反复出现上腹隐痛不适，伴嗳气反酸，“雷尼替丁”治疗有效。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛，药物不能缓解。下午6时解柏油样便3次，无呕血，无头昏乏力，精神差。 查体：生命征，精神差，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，上腹剑突下深压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。 实验室检查 血常规：Hb70g/L WBC11109/L Pt230109/L 粪隐血（+） 初步诊断：上消化道出血原因待查： 消化性溃疡？ 胃癌？,完全病历举例,进病房注意事项,衣容整洁，礼貌待人不大声喧哗，不当众议论病情问诊时态度亲切，认真仔细并关心体谅患者如病人提问，不能随便应付，需认真考虑采用普通话（偶可使用方言拉近医患关系）带好纸笔及实习指导，做好必要的记录特别注意记载与鉴别诊断有关的阴性资料,小结,分组讨论，归纳出主诉 给出每位病人的门诊资