临床输血学PPT课件

1,临床输血学,新乡医学第三临床学院临床检验教研室王巍东,2,？ 输血美容,“近年来确有一种所谓的输血美容PRP美容法确实已在包括广州等大城市中的不少美容机构中悄然兴起。” 一个疗程三五次，每次几千元，但其操作方式很简单：从受者手上抽出一定量的静脉血，用机器分离出高浓度的血小板血浆再注射到相关部位。,3,？输血越新鲜越好,某些病原体在保存血中不能存活：梅毒螺旋体在4保存的血液中存活不超过48小时，而疟原虫则保存2周可部分灭活；输注保存血以便有充分时间对血液进行仔细检测、严格筛查；新鲜血中的各种成分抗原性强，易引起输血反应；其中有大量存活淋巴细胞，可增加发生“移植物抗宿主病”危险,4,？亲属献血，方便又安全,有基因遗传关系的亲属，即：父母亲及所生子女，发生输血相关性移植物抗宿主病（Transfusion associated graft-versus-host disease， TA-GVHD）可能性明显增大（通常发病率为0.1%1%），一级亲属，即父母与子女间，发病率要高1020倍；丈夫也不能给妻子输血，尽管他们没有血缘关系。这是因为妻子接受丈夫血液后，会产生针对其血型抗原的抗体。怀孕后抗体可以到达胎儿体内，胎儿就可能会发生新生儿溶血病。,考试规定,5,总学时 30学时，理论 15 学时，实验 15学时 ，学分1分理论70分，实验30分。理论试卷1000.7=70分，实验平时实验报告30分/次，实验总成绩100分0.3=30分,授课内容：,6,绪论及输血安全和管理免疫血液学（血型系统）血液成分制备及病毒灭活临床输血 输血不良反应及相关传染病,绪 论 Transfusionology Exordium,7,一、输血医学的定义二、输血医学的发展史三、输血发展的领域和趋势,一、定 义,8,输血（Blood transfusion） 将体外的血液有型成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程。 补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。,天然或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量。目前常用的和副作用较少的是右旋糖酐和羟乙基淀粉等。,谁用了你的血液？,9,10,输血医学 围绕将供血者血液或血液制品输注给受血者进行救治这一中心目的，进行研究、开发和应用，从而保证临床输血的安全性和治疗效果的学科。,一门独立的临床医学学科又是一门交叉性的学科，与多种学科有关。,11,中国医学科学院输血研究所毕业生2014年需求计划,输血发展中有几个重要的事件,12,1.血液循环的发现3.人血输给人5.输血方法的改进7.血型的发现9.成分输血的开端与发展,2.动物血输给人4.清毒方法的建立6.抗凝剂保养剂的应用8.血库的建立10.血传性疾病的检测,二、输血的发展史Transfusion phylogeny,体液学说与放血疗法,13,英雄岂止流血在战场今天的遗迹,Hippocrates460-377, BC,华盛顿17321799美国第一任总统,血液循环的发现与尝试,14,从动物实验中观察到血液在体内按一定途径运动,英国医生 威廉哈维（15781657）,输血疗法被冷落了一个半世纪,1667年，法国丹尼斯将280ml的小牛血输入疯病患者莫里体内,证明输血能够挽救生命,1665年，用鹅毛管将健康狗动脉与濒死狗静脉相连接,人与人之间的输血,15,宗教首次输血是在1492年罗马教皇八世身上进行,他被输入犹太男孩们的血液以存活运用1817-1818年，James Blundell把健康人（丈夫）血输给大出血的产妇,11例实验中5例成活,James Blundell 1770-1878,早期输血失败的主要原因,16,不知道血型输血器材不消毒不知道如何抗凝不知道精确测量输血量,17,血型的发现,Karl Landsteiner(1868-1943)1930年被授予诺贝尔生理学或医学奖。为了纪念他，世界卫生组织、红十字会与红新月会国际联合会、国际献血组织联合会、国际输血协会将2004年6月14日（卡尔兰茨泰纳生日）定为第一个“世界献血日”。,1901年，维也纳的一位年青病理学家，美籍奥地利科学家、免疫学家、内科医生兰士台纳发现了人类ABO血型。1927年，兰德斯泰纳与美国免疫学家菲利普.列文共同发现血液中的M，N和P因子，导致此后MNS血型系统的发展。1940年，兰德斯泰纳和英国医师威纳（Wiener）又共同发现了血液中的RH因子。,18,输血器具的发明,1908年3月，卡雷尔博士创立的血管吻合术，一时之间也成为输血疗法中的被竞相模仿的技术手段，虽然很难掌握。卡雷尔还与飞行家林白共同发明了通过体外循环支持器官的装置。因此于1912年荣获诺贝尔生理学或医学奖。,卡雷尔（Alexis Carrel）18731944纽约洛克菲勒医学研究所的法国外科医生,19,血液抗凝血库的建立,18世纪至19世纪中叶，Hewson发现了中性盐的抗凝作用，并作过多种试验，因毒性大，未能应用。20世纪初，Hustin提出枸橼酸加葡萄糖稀释血液。 为改进输血，使受血者能输入全血，英国产科医生Hicks首次使用磷酸钠抗凝剂，随后瑞士生理学教授 Arthus 改用草酸盐作抗凝剂。1915年纽约马尔他.西奈山医院的外科医生Lewisohn博士发现0.2%的柠檬酸既可以防止血液凝固又对人体无害。后于1943经Loutit和Mollison研制成ACD, 使用至今，为血库系统的建立奠定了基础。,理查德.莱文森（Richard Lewisohn 1875-1961 ）,20,第二次世界大战促进了输血的发展,失血是战场死亡的主要原因朝鲜战场上90的士兵死于没有及时输血,新的问题,21,1 临床经常发现一些患者在输注了ABO相合并且是通过了配血试验的血液，仍然发生了致命的输血反应。 2 新的输血方式血液传染病。,22,Coombs试验,1945年，Robert Royston Amos Coombs教授与Robert Rupert Race和Arthur Ernest Mourant博士描述了抗人球蛋白试验一类以前未知的血型抗体“不完全抗体”被检测出来解释了一部分以前无法解释的病因和输血反应。,ROBERT ROYSTON AMOS (ROBIN) COOMBS FRS (1921-2006),23,1960年 Bacter 发明了用于输血的塑料袋。为自体血回输、成分输血提供了条件。,输血塑料袋的发明,24,自体血回输,早在1818年布伦道尔就曾为1例产后大出血的妇女回输了收集的自身血液而获得了成功。1874年Highmore将此输血方法广泛用于产后出血的治疗，并首次提出了术中自体血回输这一新的输血方式。早期使用简单的血液收集器，用纱布过滤后即回输。1965-1970年克莱本夫等设计了第二代收集器Bentley-ATS100，该装置比较复杂，有产生气栓的缺点，需有专人管理。1970-1976年第三代产品Sorenson自体输血器问世。80年代后第四代产品Haemonetics Cell Saver装置问世，它包括旋转泵、储血器、离心器和清洗器4个部分。,25,成分输血,从20世纪50年代初期开始，陆续发明了从血液中分离红细胞、白细胞和血小板的技术，采取“缺什么补什么”的原则，使临床输血更加科学合理。,人造血研究,26,输血感染；血液供应有限；血液不能无限期地储存室温中存储一至三年；不必考虑血型是否吻合；立即达到100%运送氧气的作用。全氟化碳（perfluorocarbons，PFCs）、納米級(nanodimension)人造紅血球、人造血红蛋白方向、干细胞。,27,艾伦医生警告人们当心肝炎（hepatitis）,注射和输血可以传播黄疸输血可以传染乙型肝炎职业献血员的肝炎发病率比志愿献血员高10倍以上。两种血源携带肝炎病毒的机率相差 3倍。,Dr. J. Garrott Allen (Former Professor of Surgery, Stanford University),28,现代人类的灾难艾滋病,19821983年 发现获得性免疫缺陷综合症 AIDS（Acquired Immunodeficiency Syndrome）。,29,经血传播疾病的筛查与病毒灭活,1947年 美国开始检测献血者梅毒1971年 检测乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg ）1985 年检测艾滋病病毒抗体（HIV1）1992年 检测HIV 1/2 抗体1989年 检测人类T淋巴细胞白血病病毒（HTLV1）抗体1990年 检测丙型肝炎病毒(HCV)抗体1999 年开始采用核酸扩增技术（NAT） 检测HIV和HCV，2003 年用NAT检测 西尼罗病毒（WNV）。2004 年开始检测血小板中的微生物。在世界部分地区已经应用亚甲蓝光化学方法灭活血浆中的病毒；其他血液成分中的病毒灭活正在进行临床试验。 现有检测标准和方法下，没有绝对安全的血液,30,白求恩：中国输血的先驱,1938年6月，白求恩在五台县松岩口军区后方医院第一次讲授了输血技术。1939年元旦之后，在灵丘县杨家庄医院组织建立了一支自愿义务献血队。每天都有十几名群众在医院等候献血，随抽随输，充分保证了手术用血，白求恩誉之为“人民血液银行”,31,易见龙：中国血库第一人,美国医药助华会经两年筹备，1943年正式接受捐赠，1944年7月12日血库在金碧路昆华医院开幕典礼1952年易见龙会同沈克非等人赴沈阳筹建中心血库，并对军医进行了专业培训。血库设备及冻干血浆制备技术处当时医学最前沿,（1904-2003）,我国输血事业,32,1944年 我国第一个冻干血库中心在昆明建立1947年 我国第一个医院血库在南京建立1953年 我国第一个大型中心血库在沈阳建立1958年 我国第一个规范性血站在天津建立,60年代末 检测肝炎相关抗原HAA ( hepatitis associated antigen)；乙肝表面抗原 HBSAg（hepatitis B Surface antigen)1985年 检测人类免疫缺损病毒-艾滋病病毒HIV199091年 开始检测丙型肝炎病毒HCV,33,三、输血发展的主要领域和趋势挑战 进一步提高输血安全性 输血的规范化和信息化管理 合理用血和成分输血 无偿献血 输血新技术和血液制品开发 。,1. 安全输血,34,输血是现代医学的重要组成部分，是临床救治伤病员的重要措施可补偿受者相应成分或功能的不足，以挽救生命或缓解症状。,输血可能传播传染病病原体的问题输血不良反应问题,35,近年来，国际（欧洲和AABB）输血安全工作重点已经由血站向医院临床输血方向转移,据统计，输注一单位血液感染HCV或HIV的危险性大约为1/106(百万分之一)，而错误输血的危险性为1/1031/104（千分之一万分之一）因医院输血管理和技术业务水平产生的输血反应和致死率危险性远远超过HCV和HIV,36,Overview of 124 severe-risk reportsreceived by DART during the first 6 years.,2.输血的规范化和信息化管理,37,1998年10月正式实施中华人民共和国献血法 2012年重新颁布医疗机构临床用血办法 2012年重新发布血站技术操作规程（2012版） 2014年1月1日，浙江省实施中华人民共和国献血法办法修订后正式施行,宁波晓慧事件,38,中华人民共和国献血法对献血者权益，特别是其身体受到损害后的赔偿问题未能作出明确规定 。,献血年龄从18-55周岁，放宽至17-60周岁,献血人群不明确,用血报销太烦琐。,39,2.输血的规范化和信息化管理,40,1998年10月正式实施中华人民共和国献血法 2012年重新颁布医疗机构临床用血办法 2012年重新发布血站技术操作规程（2012版）2014年1月1日，浙江省实施中华人民共和国献血法办法修订后正式施行,41,血站操作流程,2.输血的规范化和信息化管理,42,1998年10月正式实施中华人民共和国献血法 2012年重新颁布医疗机构临床用血办法 2012年重新发布血站技术操作规程（2012版）2014年1月1日，浙江省实施中华人民共和国献血法办法修订后正式施行,43,凡符合健康检查要求的多次献血者主动要求献血的，年龄可以延长至六十周岁。 建立团队献血应急名库。在库存血液不足或临床急需用血时，经本级卫生行政部门同意，启用团体献血应急名库；有关部门、单位应当立即动员团体献血应急名库中的人员参加。 加强对献血者的人文关怀和激励 荣获国家无偿献血奉献奖（铜奖4000毫升，银奖6000毫升，金奖8000毫升）的献血者，凭相关证件可以免费游览政府投资主办的公园、旅游风景区等场所，到非营利性医疗机构就诊免交门诊诊查费，免费乘坐城市公共交通工具。 设立关爱基金：县级以上人民政府根据本地实际，设立献血关爱公益性专项资金，用于对献血者的关爱和无过错用血感染人员的救助。,3.合理用血和成分输血,44,合理用血就是严格按照输血指征给病人进行输血治疗，避免一切不必要的输血。成分输血是将血液的各种成分加以分离提纯，依据病情需要输注有关的成分。,临床合理用血案例,45,李，1995年3月25日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出现胸闷、呼吸困难、口唇发绀，考虑为“羊水栓塞”，血压曾一度下降至70/30mmHg，经对症处理病情好转，术后输血400mL。 1995年4月2日痊愈出院。2005年8月22日体检发现HCV抗体阳性、肝功能异常，诊断为“病毒性肝炎（丙型）慢性（轻度）”。,案例,46,原告认为其感染丙肝系被告医院输血所致，要求被告医院赔偿。被告医院认为其在为原告输血过程中不存在过错，故申请对其医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。,鉴定意见,47,1.据被告医院住院病例记载：产妇李，38岁，第一胎足月，为高龄产妇，术前血色素91g/L，剖宫产终止妊娠，术中胎儿娩出后，产妇自觉胸闷、呼吸困难、口唇发绀，血压70/35mmHg, 诊断：羊水栓塞，急配血400 ml，此时有输血特征，但被鉴定人输血时为血压恢复正常3小时30分钟后，即输血时，病情平稳，血压正常，且术中、术后病程描述出血为350ml ，输血特征不明显，此次输血欠妥。,鉴定意见,48,2.被鉴定人输入的血源来自市红十字血液中心，血液来源合法，输血操作无差错。,4. 无偿献血,49,献血形式职业献血 高危人群，社会底层义务献血 有代替存在，合格率75%无偿献血 合格率95%,各人群和献血员病毒阳性率差异,50,有偿或职业供血者 为了获得金钱或其他报酬而献血的供血者。无偿(志愿、固定)献血者献血时没有任何压力，血液质量可能更接近低危献血者国家标准。他们可能更愿意经常性献血，这对建立稳定的献血者队伍、保证充足的血液供应尤为重要。,低危献血者,51,传播输血传染病危险性低的献血者。至少献血3次并保持每年至少献血一次的人(或一有电话联系就前来献血的人)称为固定（重复）献血者。固定献血者通常被认为是低危献血者。,WHO血液安全战略,52,建立受国家调控具有质量体系的输血服务机构。仅从低危人群的无偿献血者采集血液。严格进行输血传播传染病的筛查。通过临床合理用血减少不必要的输血。,53,国家提倡无偿献血和特殊献血 特殊献血包括HLA同型献血、稀有血型献血（RhD抗原阴性者）、缺乏IgA抗原的人献血，专供含有IgA抗体阳性患者输用；试剂献血（提取抗体制备试剂）、特异抗体献血（含有乙肝、D抗体、麻疹、白喉等抗体献血，其血液可以制备特异免疫球蛋白，供临床应用）、造血干细胞献血（骨髓与外周血）、自体献血、脐带血。,54,*根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法及卫生部临床输血技术规范的规定，二级以上医院应设置独立输血科(血库)。,附：医院输血科(血库)的功能和职责,55,(一)输血科(血库)的功能,56,负责临床用血的计划申报、血液贮存，配血发血。负责临床用血的技术指导。负责临床用血制度的检查，确保科学合理用血措施的实施，为临床的安全输血服务。,57,1认真执行医疗机构临床用血管理方法和临床输血技术规范 2认真贯彻执行医院临床输血管理委员会(或领导小组)的决定，指导全血或成分血的合理使用，保证输血安全 3根据临床用血申请做好用血计划报血液中心(中心血站)，并按计划领取所需血液、血成分,58,4做好全血或成分血的贮存与质量观察5输血前的血液免疫学检查6发血7临床输血会诊8输血反应的检查、统计分析与上报9宣传和推广输血新技术10积极宣传与贯彻无偿献血制度11输血医学的科研与教学,临床输血会诊内容,59,1、 需大量输血患者，大于2000毫升者；2、 器官移植的输血；3、 储存及回收式自体输血；4、 发生输血引起的迟发性溶血性输血反应及移植物抗宿主病等；5、 稀有血型导致输血困难者；6、 临床医师提出输血替代或去除治疗所要达到的效果及要求者；7、 产科及儿科的特殊及复杂输血；,(二)输血科(血库)的技术操作规程,60,1ABO和Rh(D)血型鉴定。 2红细胞不规则抗体筛选与抗体特异性鉴定。 3交叉配血(盐水介质、酶介质，聚凝胺介质试剂法、抗人球蛋白法及微柱凝胶法)。 4唾液中ABH血型物质的测定。,61,5吸收放散试验。 6抗人球蛋白试验。 7贮存式自身输血规程。 8血液质量检查规程。,(三)输血科(血库)的职责,62,1全血及血液成分的运输 2领取或接收血液和成分后，要外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。禁止接受不合格的血液入库。,63,3血液按品种、规格分类贮存。 4贮血室周围无污染源，定期消毒。 5血库冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。 冰箱内空气每月培养一次，无霉菌生长，一般菌落8CFU10分钟。,64,6、接受由医护人员送来的输血申请单和样本 。核查受血者姓名、性别、年龄、血型、住院号或门诊号、临床诊断、输血史、妊娠史、申请输血的品种、数量、预定输血日期、血常规、血清免疫学检测结果、医生签章