全科沙龙眩晕PPT课件

Vertigo眩晕的诊断及治疗,同济大学附属杨浦医院葛许华,定 义,眩晕(vertigo)是人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍，是一种自身或外景运动错觉或幻觉。发作时多数患者感觉周围事物在旋转，常常会感到天旋地转的晕，少数患者出现视物摆动或摇晃(他动感眩晕)；也可有自身在一定平面上转动、倾倒、沉浮或摇晃(自动感眩晕)。,鉴别,头昏-头脑昏昏沉沉、不清晰感,头重脚轻或步态不稳头晕(dizziness)常缺乏自身或外界物体旋转感，仅表现头重脚轻行走不稳晕厥-晕厥是由于大脑及脑干血液供应减少导致的发作性意识丧失。可伴有血压下降、尿失禁等。,眩晕的分类,（一）按眩晕的性质分1、真性眩晕:存在自身或对外界环境空间位置的错觉 2、假性眩晕：仅有一般的晕动感，并无对自身或对外界环境空间位置的错觉（二）按病变部位分1、系统性眩晕2、非系统性眩晕,2018/7/6,5,六、位听神经（）,脑桥小脑三角,前庭蜗神经,内耳门,前庭N核蜗N核,听神经由蜗神经（听觉）和前庭神经（位置平衡觉）组成。,6,眩晕的分类,1、前庭系统性眩晕 系由前庭神经系统病变所引起（大多为真性眩晕）周围性：主要由内耳前庭至前庭神经颅外段之间损害所引起，呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感，症状重，多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状，持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者。,A.耳源性：外耳及中耳病变，如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变，如梅尼埃(Mnire)病、迷路炎、内耳药物中毒（如庆大霉素、链霉素等)、内耳耳石病变、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症等。B.神经源性：听神经瘤、脑桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎。,眩晕的分类,中枢性：由前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变所引起。为外物或自身的摇晃不稳感，或左右或前后晃动，注视活动物体时，或嘈杂环境下加重。症状较轻，伴发植物神经症状不明显，持续时间较长，可达数月之久，多见于脑部疾患 。,眩晕的分类,A.脑干病变如脑干血管病变(椎-基底动脉缺血、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉偷漏症、椎-基底动脉性偏头痛)、脑干肿瘤、脑干炎、多发性硬化、延髓空洞症、第四脑室肿瘤、扁平颅底及小脑扁桃体下疝；B.小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、小脑脓肿、小脑梗死、小脑出血；C.大脑疾病如颞叶肿瘤、颞叶癫痫、脑脓肿。,2018/7/6,11,表2-5 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,眩晕的分类,非前庭系统性眩晕 常由全身性疾病和精神疾患等所引起（大多为假性眩晕） 。常由眼部疾病如屈光不正；心血管疾病如高血压、低血压；全身中毒性代谢性疾病如糖尿病、低血糖；贫血；颈椎病等引起。并无明确的周围环境或自身旋转的运动感，只有头晕眼花、头重脚轻，也可有摇晃不稳，甚至跌倒，但不偏向一侧，不伴恶心呕吐等自主神经症状，也不出现眼球震颤，称为假性眩晕或头晕(dizziness)。,眩晕的分类,眼性眩晕如眼外肌麻痹、屈光不正心血管疾病如高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭、脑动脉硬化、偏头痛等全身中毒性代谢性疾病如糖尿病、过度换气、尿毒症等，低血糖各类原因的贫血头部外伤性眩晕如颅底骨折或脑震荡后遗症等。颈椎病精神性头晕,发病机制,人体平衡与定向功能有赖于视觉、本体觉及前庭系统(合称平衡三联)的协同作用来完成，以前庭系统对躯体姿位平衡的维持最为重要。前庭系统包括内耳迷路末梢感受器(半规管中的壶腹嵴、椭圆囊和球状囊中的位觉斑)、前庭神经、脑干中的前庭诸核、小脑蚓部、内侧纵束、前庭皮质代表区(颞叶)。,发病机制,内耳前庭将来自外界的信息通过前庭神经、前庭核传送到大脑皮质的前庭中枢，然后从大脑、小脑、脊髓 及网状结构发出离心冲动，引起必要的感觉和反射以维持身体平衡，如果上述前庭系的任何一个部位有病，均可引起眩晕和平衡障碍。 前庭系以外的平衡感受器也有维持身体平衡作用，并与前庭系在解剖学上和生理学 上有密切联系。这些器官的疾患亦可引起眩晕或平衡障碍，但程度较轻。,2018/7/6,16,前庭神经传导径路：三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊内耳前庭神经节双极细胞前庭神经（与蜗神经一起）内听道内耳孔（入颅） 脑桥尾端进入脑桥前庭神经核的上核、内侧核、外 侧核、下核各核发出纤维至小脑、上部颈髓 前角细胞，参与内侧纵束，反射 性调节眼球位置及颈肌活动等,周边神经疾病,1良性发作性位置性眩晕（BPPV）： 这种眩晕症在门诊十分常见，该病是引起眩晕的最常见疾病(约占眩晕患者的20%)，可分为3种类型，即后半规管性BPPV、水平性和前半规管性BPPV、水平半规管中的囊石病，但绝大多数属于后半规管性(占所有BPPV的80%以上)。,周边神经疾病,A.后半规管性BPPV：患者常在头部位置改变，如在起床、卧床时或仰头时出现瞬间发作性眩晕，持续约几秒钟(一般不超过10s)，当头部从动态恢复到某一固定位时眩晕迅即消失。Hallpike位置性试验时多数患者可诱发突发性眩晕和旋转性眼震(称位置性眼震)，眼震方向朝头所偏方向(低的耳朵一侧)，并与患侧相一致。该病经治疗预后良好，约1/3的患者复发。,周边神经疾病,2梅尼尔氏症（Menieres disease）： 主要病变在于不明原因的内淋巴局部水肿。该病在眩晕中约占5.9%。临床表现发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。多有耳鸣及耳充塞感，并在病变同侧有耳聋。发作时有不同程度的自主神经功能紊乱，如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等。随着病程的延长，眩晕发作程度逐渐减轻，而耳聋则渐呈跳跃式加重，当听力完全丧失时，眩晕发作也即消失。,周边神经疾病,3前庭神经元炎指前庭神经元的病变，是单次发作的急性单侧周围性前庭神经功能减退或丧失的最常见的病变，约占眩晕的4%。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生，持续数日或数月，活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变，即无耳鸣及耳聋的主诉。多数患者两三个月后症状完全缓解，仅少数病例有反复发作的现象。,周边神经疾病,4突发性聋伴眩晕 30-50岁多见，可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。患者突发一侧耳鸣、耳聋，其中部分病例伴眩晕呕吐，但眩晕持续时间较长，以后无反复发作。听力检查呈重度感觉神经性聋（多大于60dB）。,周边神经疾病,5、听神经瘤 这是第八对脑神经的良性肿瘤，压迫听神经，就会造成听力丧失，压迫前庭，就会造成眩晕症，听神经瘤患者主要表现慢性进行性耳聋，极少数患者早期可出现眩晕。部分患者亦可在起病后数月或数年后才出现眩晕。除有第对脑神经损害外，还有、对脑神经麻痹、头痛、共济失调等。头颅CT、MRI在小脑脑桥角处显示占位性病变。,中枢神经疾病,1后循环缺血 眩晕为椎-基底动脉缺血性发作及其供应区脑干梗死的突出症状，50岁以上有高血压及动脉硬化的患者突然出现眩晕，应考虑本病。眩晕为旋转性、摆动性，有站立不稳、行走有漂浮不稳感。常伴脑干受损的其他症状，如复视、延髓麻痹征、平衡障碍、共济失调及麻木等。,中枢神经疾病,2、小脑病变： 常见小脑梗死，可有吐字不清及共济障碍，头颅CT或MRI的发现可确诊。警惕小脑出血或肿瘤病变。,2018/7/6,26,4、小脑系统 古小脑(绒球小结)： 持躯体平衡及眼球运动 （前庭小脑束） 旧小脑(蚓部)： 维持躯体姿势与平衡 （脊髓小脑束） 新小脑(半球)： 协调肢体随意运动 （皮质脑桥小脑束）,中枢神经疾病,3、延髓背外侧综合征：又称瓦伦贝格(Wallenberg)综合征，是由各种病因引起的，病灶局限于延髓背外侧部位的一组临床症候群。由小脑后下动脉或椎动脉闭塞所致，临床表现眩晕、平衡障碍、呕吐、语言含糊不清及进食呛咳等症状，检查可见眼球震颤、病侧软腭及声带麻痹、交叉性或偏身性等各种类型的感觉障碍、病侧霍纳(Horner)征以及肢体小脑性共济失调等体征。根据典型临床表现和头颅MRI检查，一般不难诊断。,2018/7/6,28,常见脑干综合征,延髓背外侧综合征 (Wallenberg Syndrome),1、眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核） 2、 交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核、 脊髓丘脑束） 3 、同侧Horner征 （交感神经下行纤 维） 同侧眼裂缩小，瞳孔缩小、 面部无汗、眼球凹陷。 4、吞咽困难、声音嘶哑（疑核） 5、同侧小脑共济失调（绳状体）,中枢神经疾病,4脑肿瘤性眩晕： 早期常出现轻度眩晕，可呈摇摆感、不稳感，而旋转性眩晕少见，常有单侧耳鸣、耳聋等症状，随着病变发展可出现邻近脑神经受损的体征，如病侧面部麻木及感觉减退、周围性面瘫等。,中枢神经疾病,5、多发性硬化： 这是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，若影响到前庭神经，就会造成眩晕症，此外，也会影响许多脑干部位神经的病变及相关症状，视神经的病变相当常见。约1/3患者有眩晕，其中部分为首发症状，是一种逐渐加重的、旋转性眩晕。眩晕程度一般较轻，但眼球震颤多见而且明显，多为水平性或垂直性。病程中有多次缓解和复发，诱发电位(脑干、视觉、体感)、头颅CT或MRI检查、脑脊液IgG指数异常和有IgG寡克隆带等可帮助诊断。,中枢神经疾病,6、颈源性眩晕： 包括颈椎病、骨质增生、关节强直、外伤、椎间关节障碍、颈肌病变等引起眩晕，亦可能由于颈椎椎间孔压迫椎动脉，影响供血，或由于血管神经作用异常。晨起时可发生颈项或后枕部疼痛。部分患者可出现颈神经根压迫症状，即手臂发麻、无力，持物不自主坠落。半数以上可伴有耳鸣，62-84%患者有头痛，多局限在顶枕部。,眩晕的病因鉴别诊断,依据患者是单次或反复眩晕发作、单侧或双侧的前庭损害、症状与头位变化的关系等，可作病因鉴别诊断。(1)单次眩晕发作：常见原因：A.周围性：迷路炎、前庭神经元炎。B.中枢性：脑干卒中或小脑卒中。(2)反复眩晕发作：常见原因：A.周围性：梅尼埃（Mnire）综合征；良性发作性位置性眩晕B.中枢性：偏头痛，椎-基底动脉缺血、多发性硬化。,眩晕的治疗,1.一般治疗 眩晕患者宜安静休息，避免声光刺激，应减少头位变化以免加重症状。对眩晕症状重或反复发作的患者，眩晕发作停止后，由于精神高度紧张和担心再发，而易形成恐惧性眩晕，若单用药物等疗效欠佳，需辅以精神安慰和耐心解释工作。,眩晕的治疗,2.药物治疗 治疗眩晕的药物有两大类。首先是减轻眩晕发作的对症治疗药物。2.1抑制前庭系统的兴奋性2.1.1 抗组胺药：如苯海拉明、异丙嗪、倍他司汀；2.1.2 抗胆碱能药物：如东莨菪碱 654-2；2.1.3 镇静安定药：地西泮类药物，利多卡因,眩晕的治疗,2.2 钙拮抗药，如西比灵（氟桂利嗪）；2.3 改善血液循环药：倍他司汀-有血管扩张、改善内耳微循环、消除内耳水肿、抗过敏作用；活血化瘀中药；前列地尔（贝前列素钠片）2.4 改善脑代谢药 ：胞磷胆碱，维生素类药,眩晕的治疗,另一大类是病因治疗：针对引起眩晕的不同原因进行治。 例如对前庭神经元炎可加用类固醇激素治疗；对椎-基底动脉供血不足，可用钙拮抗药尼莫地平或氟桂利嗪治疗；颈性眩晕可给予颈部牵引、理疗和按摩治疗等。,眩晕的治疗,3.体位疗法 ： 主要用于良性发作性位置性眩晕的治疗，Epley、Lempert体位疗法多用。,HOW IS BPPV TREATED?,OFFICE TREATMENT OF BPPV: The Epley and Semont Maneuvers,The manuever starts sitting upright . This maneuver should be done by your doctor or physical therapist both for safety (you may be dizzy) and to observe the eye movements.,First, your doctor will have you briskly lie on your back with your head turned to the symptomatic side at a 45 degree angle. Your head will be kept in this position for 30 to 60 seconds, based on the duration of the vertigo as measured by observation of your eye movements (for nystagmus). You will probably be dizzy for the first 10 seconds.,Next your doctor will turn your head to the other side, and keep it in that position for another 30 to 60 seconds. You may be dizzy again,Finally, your doctor will have you roll in the same direction onto your side, carrying your head along so that it is pointed about 45 degrees, nose down. This position is also maintained for 30 seconds, and another burst of dizziness may occur.,Finally, you are returned to sitting. It is common to be very dizzy at this point for about 15 seconds, and your doctor or therapist will be available to steady you. Remain with the head tilted a bit down (as shown) for one minute. Then, the entire maneuver is repeated for two more repetitions.,The recurrence rate for Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) after these maneuvers is about 30 percent, and in some instances a second treatment may be necessary.,INSTRUCTIONS FOR PATIENTS AFTER OFFICE TREATMENTS (Epley or Semont maneuvers),1.Wait for 10 minutes after the maneuver is performed before going home.,2.Sleep semi-recumbent for the next two nights.,3.For at least one week, avoid provoking head positions that might bring BPPV on again.,4. At one week after treatment, put yourself in the position that usually makes you dizzy.,HOME TREATMENT OF BPPV:,Begin by sitting on your bed in an upright position.,Lie down onto your side. It should take you nomore than one or two seconds to get into position.,Try to keep your head at a 45 degree angle. An easy way to remember this is to imagine someone standing about six feet in front of you, and just keep looking at the persons head at all times.,Remain on your side for thirty seconds, or until your dizzin