椎体成形术

经皮椎体成形术的临床应用,经皮椎体成形术的临床应用 （附375例643节椎体报告）,李晓群 中山大学附属中山医院放射影像中心,经皮椎体成形术的临床应用,经皮椎体成形术（PV）是近 年来国内外逐步普及的一项 微创新技术，我院从2002年6月- 2007年5月对375例643个椎体行 PV术,临床效果良好，现报道如下：,经皮椎体成形术的临床应用,材料和方法(1),病人资料：295例，男128例，女167例，年龄 28- 93岁，平均67.5岁。病种资料：骨质疏松症150例，椎体转移瘤74 例，骨髓瘤11例，外伤6例，血管 瘤2例。病椎分布：胸椎299节，腰椎253节, 颈椎3 节， 压缩程度1/5-4/5, 2节无压缩（骨髓 瘤）。所有患者均有顽固性疼痛。,经皮椎体成形术的临床应用,病例选择： 1：疼痛 2：确定疼痛平面(影像检查+ 体检) 3：椎弓根(基本)无破坏，椎体 后缘 (基本)无破坏 4：排除感染,材料和方法(2),经皮椎体成形术的临床应用,材料和方法(3) PV术前影像学检查重要性 MR：1. 排除引起背痛的其它原因 (间盘病变、感染、软组织 病变) 2. 显示X线或CT未能确定的 病变(骨折、肿瘤等) 3. 筛选新鲜骨折,MRI的优点,哪一节椎体骨折？,MRI的优点,哪一个椎体是新鲜骨折？,MRI的优点,哪一个椎体是新鲜骨折？,MRI的优点,椎骨骨髓瘤,X线阴性,MRI的优点,椎骨骨髓瘤,MRI显示病变,椎骨血管瘤,X线阴性,MRI显示病变,椎管肿瘤,X线阴性,MRI显示病变,CT的优点,材料和方法(3),PV术前影像学检查重要性 CT： 1. 观察椎体后缘皮质、 椎弓根皮质是否完整。 2. 观察肿瘤侵犯范围,CT的优点,CT显示骨折椎体后缘皮质细节,术前准备,材料和方法(4)术前准备术前谈话之重要性 手术过程、局麻、俯卧体位. 心电监护 老年病人多、注入骨水泥血压 可下降。体位 俯卧体位注意腹部两侧垫高中间悬空。,术前准备,心电监护设备,术前准备,舒适的体位有利手术顺利完成,材料和方法(5),手术材料：1.Murphy 11-13G穿刺针 2.Quick 1ml注射器 （COOK公司） 3. 国内（中山）世医堂器材 4. 骨科小锤 5. 骨水泥和单体（PMMA 英国Corin）。大型C臂X线机,大型C臂X线机+CT,穿刺针,1ml超滑注射器,骨科小锤,骨水泥和单体,材料和方法(6)穿刺方法： * 垂直法-倾斜球管与椎弓根轴面垂 直，穿刺针位于椎弓根“眼 睛”范 围,进入椎体后缘侧位 X线透视监视。 * 倾斜法（略）,垂直法示意图,垂直法步骤1- 倾斜球管,垂直法步骤2- 针头定位,垂直法步骤2- 针头定位,垂直法步骤3- 穿刺针进入,步骤4- 调制骨水泥呈牙膏状，侧 位X线监视下注入。,步骤5- 旋转拨针，正侧位拍片。, 椎体静脉造影?有争议 老年患者尽可能行活检术 侧位透视下监视下注入 PMMA量2-5ML 旋转拨针 术后抗感染，止血治疗1-3天,材料和方法(7),椎体静脉造影,椎体活检术,老年患者应 尽量采用， 据统计影像 诊断骨质疏 松症仍有10% 可能为恶性 肿瘤。,材料和方法(8)疗效观察WHO标准 完全缓解（CR） 部分缓解（PR） 轻微缓解（MR） 无 效（NR）,材料和方法(9)椎体成形术与放疗 18例转移瘤23节椎体（颈椎2节、胸椎14节、腰椎7节）PVP术后34天行放射治疗，采用钴-60照射，单次剂量23Gy，颈椎总量3035Gy/23周，胸腰椎3545Gy / 34周。,结果,穿刺结果 ：547节椎体单侧穿刺,6 节双侧穿刺成功。骨水泥： 注入剂量2-7ML,平均（PMMA）3ML。,并发症： 1、骨水泥渗漏53例 (17.9%) 椎旁漏18例、间盘漏14例、椎体前缘 漏 14例、随肿瘤破坏区渗出椎体外5例、滞留椎弓根2 例；,椎旁漏,并发症：椎管内漏,并发症：间盘漏,并发症：,2、注入骨水泥发生呕吐24例,注入骨水泥后半小时至10小时发生呕吐,对症处理后缓解。,3、邻近椎体出现（继发？）压缩骨折8例 骨质疏松症PV术后134个月有9节 再次行PV术,一个月后，L2椎体上方L1出现继发骨折,MRI显示骨质疏松症伴T8、L2 椎体压缩骨折。,并发症：相邻椎体继发骨折,并发症：相邻椎体继发骨折,L1上方相邻椎体继发骨折,L2椎体继发骨折再次PV术,并发症： 4、术后410天继发前肋骨折2例。 5、术后出现短暂下肢神经功能障碍1例 X线、MRI检查无骨水泥渗漏和椎管 内无异常，40分钟后逐渐恢复正常6、 T4椎体转移瘤术毕时出现呼吸困难、 紫绀1例 迅速送入ICU抢救转危为安。,讨论(1) PV以其微创、简单、疗效快、并发症 少得到肯定。 本组良性病 变（骨质疏松）完全缓解 率64.3%，部分缓解率29.8%,总有效率 为94.1%（161/171）转移性肿瘤103例， 完全缓解率19.4%，部分缓解率62.1%, 总有效率81.5%（84/103），与国内外 大组报道相似。,PV联合放疗治疗椎体转移瘤的优势互补 本组统计PV联合放疗后疼痛缓解总有效率由 83.3% 上升为94.4%。 原因如下: 1、放射治疗能缓解疼痛症状时间较慢一般需在 1020天后才能显效. PV缓解疼痛立竿见影 2、放射治疗无强化椎体的功效，还会削弱骨的 重建能力,易出现椎体塌陷。PV的优势是注 入骨水泥后使放疗靶区硬度压强，增加了病 变椎体的稳固性，避免了脊髓受压的危险性. 3、放射治疗可控制肿瘤生长，但骨水泥不能抑 制肿瘤生长；而放疗对骨水泥的物理、化学 特性无影响.,讨论(2),讨论(3) PV技术 1、穿刺方法 作者主张垂直法，直接、穿刺针角度 易调整，安全易行。 不同平面椎体穿刺针倾斜角度不同。 椎弓根体积（高度、宽度和长度）从 颈椎到腰椎逐渐由小变大，T14椎 弓根直径可仅为下腰椎1/31/2。,不同平面椎体穿刺针倾斜角度不同,2、椎体静脉造影？少用. 沉积,与骨水泥 流速不同.,讨论(3)PV技术,PV技术3、双侧椎弓穿刺？少用. 骨水泥少、 分布极不均 匀,肿瘤.,3、双侧椎弓穿刺？少用.,3、双侧椎弓穿刺？少用.,骨水泥少,双侧穿刺骨水泥增多,讨论(4)适应症不断扩大。无高度限制重度压缩骨折对穿刺要 求更高。 无时间限制新鲜骨折效果佳。 外伤性骨折中老年亚急性、慢性外 伤骨折也有良好效果,重度压缩性骨折PV术,美国放射学会(ACR)制定的 PV操作规范把重度压缩性骨折列为相对禁忌症.,重度压缩性骨折PV术,重度压缩性骨折PV术,重度压缩性骨折PV术,椎弓根不完整PV术,椎弓根不完整PV术,外伤性压缩骨折,美国放射学会(ACR)制定 的PV操作规范把急性外伤性压缩性骨折列为绝对禁忌症.中老年亚急性、慢性外 伤性压缩骨折能否行PV尚无定论。,病例1，男，36岁车祸外伤后腰背痛1周，X线，MR示T12椎体压缩性骨折，椎体后缘骨皮质完整,外伤性压缩骨折,外伤性压缩骨折,椎体静脉造影未见血管破裂征象,外伤性压缩骨折,PV术后骨水泥沉积良好,外伤性压缩骨折,CT示PV术后骨水泥沉积良好,病人疼痛迅速明显减轻，二天后出院,外伤性压缩骨折病例2，男，37岁，外伤后合并T12、L1亚急性压缩骨折二周仍有明显疼痛。,外伤性压缩骨折,旋转X线重建图像示T12、L1PV术后骨水泥沉积良好。,病人疼痛迅速明显减轻。,实践证明经过谨慎评估部分亚 急性和慢性中老年外伤性椎体压缩 骨折病人，PV术后疼痛明显减轻, 无严重并发症，13天后可下床行 走出院, 较传统保守治疗住院时间 缩短且疗效良好, 可以将PV术作为 一种有效治疗方法。,外伤性压缩骨折,颈椎病变PV术 男，51岁，鼻咽癌颈椎转移伴疼痛。 MRI显示颈椎病变。,颈椎病变PV术,骶椎病变PV术,并发症及其预防常见并发症： 术后呕吐、 一过性疼痛及发热、 骨水泥椎旁软组织漏、 椎旁静脉漏、 间盘漏等.,并发症及其预防 较常见并发症： 继发邻近椎体骨折、 肋骨骨折等。 严重少见并发症: 骨水泥椎管内漏、 肺栓塞、脑栓塞及脊椎脊髓感染 等。,预防措施 严格遵守操作步骤，确定穿刺针道在 骨质内运行。 注入骨水泥在X线电视下密切监视. 骨水泥不强行注射，不过多注入。 一次手术不超过三个椎体。 穿刺时用小锤轻敲可防止肋骨骨折。 不要将肠壁误为骨水泥外漏。,并发症及其预防,肠壁可误为骨水泥外漏,并发症及其预防,旋转X线采集与3D-工作站,大平板血管机在椎体成形术临床应用,旋转X线采集与3D-工作站,旋转X线采集与3D-工作站,利用平板血管机C臂快速旋转X线采集的数据经3D工作站多种后处理可得到人体多个部位(如骨骼、软组织)三维图像,使介入手术较传统血管机更为安全和得以扩展.,旋转X线采集与3D-工作站,椎体重建技术 工作原理： 脊椎旋转X线扫描采集的数据 传至工作站对靶椎进行容积再次重 建（VR）、多曲面重建（MPR）、 和最大密度投影（MIP）从而显示 靶椎的三维图像。,旋转X线采集与3D-工作站,椎体重建技术 优点: 可显示椎体三维图像,尤其是 横断(近似CT)图像,等于在血管C臂 引导功能基础上加上CT引导功能, 使椎体成形手术更为安全.,旋转X线采集与3D-工作站,椎体重建技术 病例演示 女，31岁， L1骨转移瘤行椎体成形术,旋转X线采集与3D-工作站,旋转X线采集与3D-工作站,旋转X线采集与3D-工作站,旋转X线采集与3D-工作站,旋转X线采集与3D