糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR),/sdschool/school/lzjzx/kl/04.htm,内容提要,概述病因与发病机理临床表现临床分期眼底检查治疗,糖尿病系统性疾病,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,糖尿病患者的致盲率是普通人群的25倍,10月15日国际盲人节关注黑暗中的世界,/./2006081684210.jpg 许曼音.糖尿病学,2004,454.,DR的发生与病程相关,T1DM 病程15年或更长的患者，DR的患病率为98，其中1/3左右有黄斑水肿，1/3有增殖性病变T2DM 病程15年或更长者DR的危险性达78，其中1/3左右有黄斑水肿，1/6左右有增殖性病变,廖二元等.内分泌学,2004,1557.,另有流行病学资料显示,糖尿病视网膜病变发生时间：初诊时： 20诊断10年后： 4050诊断20年后 1型糖尿病： 100 2型糖尿病： 60,许曼音.糖尿病学,2004,454.,造成视力轻、中度损害的原因,主要原因黄斑水肿（63.4%）次要原因新生血管形成和毛细血管闭塞等,廖二元等.内分泌学,2004,1557.,DR致盲的原因,直接原因玻璃体出血，占失明总数的80.5%其他原因黄斑区大的脂质斑块和牵引性视网膜脱离等,廖二元等.内分泌学,2004,1557.,美国糖尿病视网膜病变研究组（ORS）总结了32年内发生视力严重丧失的四种危险因素：,出现新生血管,视盘和视周新生血管,严重的新生血管,玻璃体和视网膜前出血,廖二元等.内分泌学,2004,1557.,内容提要,概述病因与发病机理临床表现临床分期眼底检查治疗,DR基本病理改变,周细胞选择性丢失基底膜增厚微血管瘤的形成内皮细胞增生新生血管形成,周细胞选择性丢失是最早的病理改变,Cbung HS, et al. IOVS. 1999,40(10):2448-53.,DR发病机制尚不完全清楚一般认为是由于视网膜微血管系统受损所致,糖代谢紊乱血液粘稠度改变血流动力学异常氧化应激细胞因子作用生长激素分泌异常遗传因素,引起视网膜微血管系统受损的机制：,廖二元等.内分泌学,2004,1557.,一、糖代谢紊乱,DCCT：强化治疗视网膜病变风险降低,N End J Med,1993,329(14):977-86,EDIC研究：早期进行强化治疗显著降低视网膜病变,JAMA 2002; 287(19):25639.,常规治疗: 原DCCT使用常规治疗的患者强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者,EDIC,Kumamoto研究：强化治疗视网膜病变风险降低 68%,Adapted from: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129.,患者人数 (%),30,3,4,6,8,5,7,1,2,0,40,0,20,10,60,50,常规治疗,年,UKPDS 35: HbA1c每降低 1% 可以降低相关并发症风险,10,20,30,50,40,0,HbA1c (%)每下降1%相对风险下降值,微血管终点事件,糖尿病死亡,心梗,总死亡率,中风,周围血管病变致截肢/死亡,BMJ 2000;321:40512.,询证医学证实：,血糖超过正常水平（ HbA1c 6.2%）,即可能发生微血管病变，血糖高低只有危险程度不同，即高血糖的程度与并发症的危险性呈延缓性相关关系。糖代谢紊乱是产生DR的根本原因,廖二元等.内分泌学,2004,1557.,高血糖引起微血管病变的机制五种假说:,1、多元醇途径的增加12、糖基化终末产物的形成增加23、蛋白激酶C亚型的激活34、己糖胺途径的增加45、线粒体活性氧产生增多5,1.Xia P et al. J Clin Inves. 1995,96(5),733-40.2.Degenharedt et al. Cell Mol Biol. 1998,44(11),1139-45.3.Ishii H et al. Science, 1996,272(6),728-31.4.Goldberg HJ et al. Deabetes,2000,49(11),863-71.5.Nishikawa T et al. Nature, 2000, 404(6),787-90.,二、血液粘稠度改变,微血管内皮损害通透性 血浆外渗血液浓缩HbA1c 组织缺血缺氧红细胞变形能力血脂、纤维蛋白 血粘度进一步 血管内皮损害加重，管腔堵塞，易致微血栓形成,廖二元等.内分泌学,2004,1557.,三、血流动力学异常,CDFI（彩色多普勒血流成像）检测糖尿病球后动脉血流动力学，显示糖尿病患者眼球动脉、视网膜中央动脉的血流动力学特点： 1、眼动脉的改变比视网膜中央动脉明显 2、呈低流速，低流量，高阻力型改变 3、眼动脉呈缺血性改变 眼动脉缺血性改变比视网膜中央动脉明显,提示！,廖二元等.内分泌学,2004,155758.,四、氧化应激,Peter等发现：高糖条件下，视网膜周细胞和主动脉平滑肌细胞在氧化应激时，内皮细胞减少41，周细胞减少251。应用SOD（超氧化物岐化酶）、生育酚等抗氧化剂后，可对氧化应激环境中的内皮细胞和周细胞起保护作用2。,1.Sharpe PC, et al.diabetes,1998, 47:801-9.2.Rosen P, et al. Mol Biochem,1998,188(1-2):103-11.,五、细胞因子,大量研究表明：视网膜缺血诱导血管生长因子释放是视网膜增殖性反应的始动因素与糖尿病视网膜病变有关的生长因子有： 成纤维细胞生长因子 （fibroblast growth factor ， FGF） 胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1 ，IGF-1） 血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF） 上皮生长因子（Epidermal growth factor，EGF） 转化生长因子（transforming growth factors-,TGF- ）,廖二元等.内分泌学,2004,1558.,六、生长激素分泌异常,在开展视网膜光凝术前，切除垂体可有效控制增殖性视网膜病变近年研究表明：生长激素分泌增高可抑制糖代谢，导致细胞内山梨醇积聚，增加血管壁中糖蛋白和粘多糖的沉积，加速血管硬化，促进视网膜血管微血栓形成，引起视网膜病变,廖二元等.内分泌学,2004,1558.,七、遗传因素,有研究发现：DR在孪生子中一致率高，病变程度在家系内呈一致趋向，有DR的糖尿病先证者其家属发生DR的危险性明显增高以上均提示有遗传因素参与DR发病项坤三等研究发现：血管紧张素转换酶基因与病程早期（小于1年）出现的DR相关，血管紧张素原基因及血管紧张素-2受体1基因与病程大于1年者的DR相关,项坤三等.中国糖尿病杂志,1999,7(1): 58,目前发现的与DR有关的危险基因,醛糖还原酶（AR）基因 HLA基因 肿瘤坏死因子（TNF）基因 血管紧张素转换酶基因 3肾上腺素能受体基因 21整合素基因,李光伟等. 继续医学教育, 2005, 11:1618.,内容提要,概述病因与发病机理临床表现临床分期眼底检查治疗,1. 症状,糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状 当黄斑水肿时，出现视物模糊 当视网膜上有新生血管的形成，新生血管出血时，可能出现失明,正常视网膜看到的景象,严重视网膜病变看到的景象,正常视网膜看到的景象,视网膜病变看到的景象,微血管瘤、出血，硬性渗出和水肿，棉絮斑、血管闭塞等血管改变视网膜新生血管形成、玻璃体出血， 纤维增殖，牵拉性视网膜脱离,2. 体征,内容提要,概述病因与发病机理临床表现临床分期眼底检查治疗,一、到目前为止，世界上存在多种分类法,Airlie House 分类法（1981年） 日本的分类法（1983年） 中国的分类法（1984年） 德国的分类法（1993年） 澳大利亚的分类法（1997年） 拉丁美洲的分类法（2001年） 国际分类法（2003年）,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,二、1984年中华医学会眼科学分会眼底病学组关于DR严重程度分级标准,单纯型 I 有微动脉瘤或并有小出血点 II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 有白色“软性渗出”或并有出血斑 增殖型 I 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 II 眼底有新生血管和纤维增殖 III 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离,2型 6期,廖二元等.内分泌学,2004,1559.,我国DR2型6期标准,优点：简单易行 不足：新的预测指标如静脉串珠（vein bead, VB）、视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities, IRMA）未提及，且缺少对黄斑病变的分级内容,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,三、国际分类法产生的背景,1978年，美国开展了DR的临床对照研究1991年起，美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS），进行了10余年的临床研究1989年以后，威斯康辛糖尿病视网膜病变流行病学研究（WESDR），通过10余年的临床工作，对大量病例进行了详细观察,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,ETDRS提出了DR的严重程度分类法，被公认为DR分类的“金标准”它依据眼底7个立体视野的照像，对每种病变作了评估，用于确定严重程度这一分类法的优点是重复性好，非常有效，适用于临床研究。其缺点是比较复杂，不适用于临床常规应用,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,2001年，在美国眼科年会上，提出建立简化的DR与DME国际临床分类法2002年4月，在国际眼科会议和美国眼科学会的联合会议上，召开了专门工作会议，形成了新的国际分类法,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,国际分类法主要依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来确定共分5个级别。将期定义为无明显视网膜病变； 期为重度NDRP，由4:2:1规则确定；期则为增生性DRP,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,四、DR国际临床分类法建议疾病严重程度经散瞳检眼镜可观察的表现,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,对糖尿病黄斑水肿（ DME）的程度分为两类：有或无明显的DME如果存在DME，再分为轻、中和重度3级。对视网膜增厚须行三维检查，散瞳后用裂隙灯行活体显微镜检查或眼底立体照像,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,五、DME国际临床分类法,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,国际分类法优点,新的DR和DME国际临床分类法简便、扼要，便于一般的临床应用或筛查它的建立为防治糖尿病相关性致盲起到了极大的作用，并可用于临床疗法评价、科学研究及信息交流,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,但在实际应用中仍会存在一些问题：,1、临床经验不足2、相应的医疗设备欠缺,惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59,内容提要,概述病因与发病机理临床表现临床分期眼底检查治疗,眼底检查,眼底镜及裂隙灯检查,间接眼底镜（单目镜）检查,,散瞳眼底检查的重要性,散瞳前的瞳孔,同一只眼球散瞳后的瞳孔,,正常视网膜,,轻度非增殖性糖尿病视网膜病变,,中度非增殖性糖尿病视网膜病变,,重度非增殖期视网膜病变早期,片状出血,Cotton Wool Spot,火焰状出血,棉絮状斑,,增殖期糖尿病视网膜病变虹膜新生血管形成（NVI neovascularization of the iris）,,增殖期糖尿病视网膜病变视盘新生血管形成（NVD neovascularization of the disk）,,增殖期糖尿病视网膜病变其他部位新生血管形成（NVE neovascularization elsewhere）,,严重的糖尿病视网膜病变,如果这些新生的血管未得到关注和治疗，它们最终将会出血出血即意味着失明！,,糖尿病黄斑水肿,,内容提要,概述病因与发病机理临床表现临床分期眼底检查治疗,严格控制血糖是减低DRP和DME的发病危险和进展的最基本治疗措施1、控制引起DR的危险因素（1）血糖达标“五驾马车”（2）血压达标ACEI类、ARB类，CCB类等（3）调脂