康护本-肿瘤

中山大学中山医学院病理教研室中山大学附属第一医院病理科石慧娟,第五章 肿瘤,第九节 常见肿瘤举例,一、上皮组织肿瘤二、间叶组织肿瘤三、神经外胚叶肿瘤,乳头状瘤(papilloma)覆盖上皮，如鳞状上皮或尿路上皮外生性生长，指样/乳头状、菜花状/绒毛状根部常有细蒂与正常组织相连镜下：表面覆盖增生上皮，乳头轴心由具有血管的分支状结蒂组织构成。多见外阴、鼻腔、喉等处可能与HPV有关膀胱、外耳道、阴茎等处易恶变,一、上皮组织肿瘤,乳头状瘤,内翻性乳头状瘤,腺瘤(adenoma)由腺体、导管或分泌上皮发生的良性肿瘤多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠根据腺瘤的组成或形态特点可分为： 管状腺瘤(结直肠) 绒毛状/乳头状腺瘤(结直肠) 囊腺瘤(卵巢，浆液性、粘液性；乳头状) 纤维腺瘤(乳腺),腺瘤adeoma（ 息肉状、管状）,腺瘤adeoma（ 乳头状、绒毛状、囊腺瘤、纤维腺瘤）,鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)皮肤、口腔、宫颈、阴道、食管、喉、阴茎支气管、胆囊、肾盂等处鳞化大体呈菜花状、溃疡状，呈侵袭性生长，质硬，切面灰白。 镜下癌细胞呈巢状分布，与间质分界清楚。分化好可见细胞间桥或角化珠。,鳞状细胞癌,腺癌(adenocarcinoma)腺体、导管或分泌上皮发生胃、肠、甲状腺、乳腺、卵巢、子宫分化好具有腺体样结构，分化差可呈实性、条索状、片状根据形态结构和分化程度分管状腺癌、乳头状腺癌、粘液癌(胶样癌；如印戒状细胞50%-印戒细胞癌)、囊腺癌,腺癌（高、中、低/未分化）,免疫组化：癌细胞CK(+),硬癌,黏液癌,髓样癌,印戒细胞癌,腺 癌,乳腺浸润性导管癌,肺腺癌,免疫组化：ER PR,卵巢乳头状囊腺癌,腺 癌,基底细胞癌(basal cell carcinoma)由表皮原始上皮芽或基底细胞发生多见于老年人面部，如眼睑、颊及鼻翼处癌巢主要由浓染的基底样癌细胞构成生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润深层组织，但几乎不发生转移，对放疗敏感(低恶),基底细胞癌,尿路上皮癌 发生于膀胱、输尿管或肾盂等处的移行上皮，常呈乳头状，多发性。 分级：低级别，高级别；/浸润型 “恶性潜能未定”,脂肪瘤与脂肪肉瘤脂肪瘤常见背、肩、颈及四肢近端皮下组织。外观为扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，色淡黄。镜下由分化较成熟的脂肪细胞构成，有纤维分隔成大小不规则的分叶状。脂肪肉瘤多见40岁以上，发生于腹膜后及大腿的软组织深部。肉眼似脂肪瘤外观或鱼肉样。镜下瘤细胞形态多样，如星形、梭形或小圆形，以脂肪母细胞为特点（胞质空泡，核呈挤压状）。类型：高分化、黏液样、多形性、去分化等。,二、间叶组织肿瘤,脂肪瘤与脂肪肉瘤,脂母细胞,纤维瘤与纤维肉瘤常见于四肢或躯干皮下纤维瘤外观结节状，有包膜，切面灰白，可见编织条纹，质地韧硬。镜下胶原纤维排成束状，相互编织，纤维间含有细长的纤维细胞。纤维肉瘤切面灰白、鱼肉状，常伴出血坏死。瘤细胞可呈梭形，鱼骨样或人字形排列。WHO在2002年将此类肿瘤归入“纤维母细胞性/肌纤维母细胞性肿瘤”。,纤维瘤与纤维肉瘤,免疫组化：纤维肉瘤 Vimentin(+),平滑肌瘤与平滑肌肉瘤平滑肌瘤：子宫。梭形平滑肌细胞构成，互相编织呈束状或栅栏状，核长杆状，两端钝圆。平滑肌肉瘤：子宫及胃肠，中老年多见；肉瘤细胞异型性轻重不等，核分裂像对判断恶性程度有重要意义。免疫组化：desmin(结蛋白)，actin(肌动蛋白),平滑肌瘤与平滑肌肉瘤,毛细血管瘤 海绵状血管瘤 海绵状淋巴管瘤,骨肉瘤11-20岁最多；好发股骨下端和胫骨上端肿瘤位于骨髓内，灰白、鱼肉状伴出血坏死；骨皮质破坏和骨旁软组织受累；瘤细胞异型明显，梭形或多边形，肿瘤性骨样组织或骨组织形成（诊断依据）线特征：“Codman三角”和“日放线”软骨肉瘤40-70岁多见；好发骨盆、股骨、肋骨和胛骨大体：灰白、半透明，分叶状； 镜下：肿瘤性软骨细胞和软骨基质构成,骨肉瘤,软骨肉瘤,表5-7 癌与肉瘤的区别,组织分化发病率大体特点镜下特点网状纤维转移（免疫组化：CK与Vimentin),良性色素痣：皮内痣、交界痣、混合痣 源于表皮基底层的黑色素细胞，为良性错构瘤性畸形的增生性病变，有的可恶变为黑色素瘤。恶性黑色素瘤 是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。多见于30岁以上成人，常发生于皮肤，也可发生于黏膜和内脏。,三、神经外胚叶肿瘤,神经外胚叶肿瘤,色素痣 恶性黑色素瘤,视网膜母细胞瘤 来源于视网膜胚基的恶性肿瘤。绝大多数发生在3岁以内的婴幼儿。 有家族性和散发性两种。原始神经外胚叶肿瘤(PNET)/尤文(Ewing)肉瘤软组织小圆细胞恶性肿瘤；镜下：瘤细胞排列成片，细胞小而圆或短梭形，胞质少，核深染或呈颗粒状，可见菊型团。免疫表型：S-100,CgA,NSE,Syn,CD99等,神经外胚叶肿瘤(PNET/Ewing肉瘤）,第十节 癌前疾病（或病变）、非典型增生和原位癌,一、癌前疾病(precancerous disease)指某些具有潜在癌变可能性的疾病或病变。1.大肠腺瘤(尤其家族多发性腺瘤性息肉病) 一结直肠腺癌。2. 纤维囊性乳腺病(伴导管上皮不典型增生易癌变)一乳腺癌3. 慢性萎缩性胃炎(伴肠上皮化生、幽门螺杆菌)一胃腺癌4. 慢性溃疡性结肠炎（复发溃疡及粘膜增生）一结肠腺癌5.皮肤慢性溃疡（经久不愈者，特别是小腿)一皮肤鳞癌6. 粘膜白斑(口腔、外阴)一鳞状细胞癌,二、异型增生和原位癌 异型增生(atypical hyperplasia)是指细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为肿瘤的一些病变。常表现为细胞大小、形态不一，核大浓染、核浆比例增大、核分裂增多，但无病理性核分裂；细胞层次增多，排列紊乱，极向消失。 根据异型性大小和累及范围分三级。,原位癌(carcinoma in situ)通常用于上皮病变，指异型增生的细胞在形态学和生物学上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但尚未突破基底膜向下浸润。目前较多使用“上皮内病变/瘤变”这一概念来描述从上皮异型增生到原位癌这一连续过程。如CIN。,（原位癌及原位癌累及腺体）,第十一节 肿瘤发生的分子基础,一、细胞生长与增殖的调控(一)细胞生长与增殖的信号传导过程 细胞生长与增殖有赖于生长因子等外源信号，生长因子信号传递与相应受体结合，引发细胞内“信号转导分子”相互作用，最终产生特定的效应(如细胞分裂)。,细胞生长因子受体结合后，活化Ras蛋白，继而激活调控细胞生长与分化的重要信号通路-“MAPK激酶通路”(丝裂原激活的蛋白激酶通路)，通过系列磷酸化过程激活转录因子(如c-jun,c-fos,c-myc)，促进细胞周期基因的转录。,（二）细胞周期的调控 依靠周期蛋白(cyclin)和周期蛋白依赖性激酶(CDK)复合物的推动。 周期蛋白的量呈周期依赖性升降，在细胞周期的不同时期出现不同类型周期蛋白。CDK能使蛋白磷酸化而激活转录因子，促进细胞周期基因转录CDK活性受CDK抑制物抑制CDK抑制物又受P53等控制,二、肿瘤发生的分子机制,无论是正常还是异常的细胞，均是在基因调控下生长。肿瘤的发生是多因素、多步骤、多基因改变的复杂过程。基因调控的异常可能是正常基因的异常表达，也可能是异常基因的表达。它既可以是遗传性的，也可由后天基因突变造成。癌基因和原癌基因是最主要的两类调控基因。,（一）癌基因活化 癌基因(oncogene)首先是在逆转录病毒中偶然发现的。某些逆转录病毒能在动物迅速诱发肿瘤并能在体外使细胞发生恶性转化，其含有的能够转化细胞的RNA片断称为病毒癌基因。后来用分子杂交技术在正常细胞中也发现存在与病毒癌基因几乎完全相同的DNA序列，称为细胞癌基因，又称为原癌基因。,原癌基因广泛存在于正常细胞基因组中，在正常时并不导致肿瘤，且当中大多是对促进细胞生长增殖十分重要的蛋白质(如生长因子、生长因子受体、信号传导蛋白、转录因子等)，只有在异常时(如位点改变、表达失控、结构异常等) 才会诱导细胞恶性转化(异常增殖并克隆性增生)。 原癌基因一旦具备“转化细胞”的特性时就称为“癌基因”。所以有人把癌基因定义为“细胞基因组中具有能使正常细胞发生恶性转化的基因”。,原癌基因转变成癌基因的过程称为原癌基因的激活。原癌基因的常见激活方式：(1)点突变 是指DNA或基因中单个碱基对的配置发生了改变基因编码的蛋白质的氨基酸序列改变细胞转化。(2)基因扩增 是指DNA序列过度复制(基因拷贝数增加)基因产物过表达细胞转化。(3)染色体转位 是指染色体的某一特定结构发生断离而转接到另一染色体上，或连接到同一染色体的另一部位的重排过程。可通过增加转录，使原癌基因过度活跃表达；或易位产生具有致癌能力的融合蛋白，使细胞转化。表5-8“癌基因举例”,+6,t(8;14),费城染色体t(9;22),（二）肿瘤抑制基因功能丧失肿瘤抑制基因是正常细胞内存在的一类能限制细胞生长、诱导细胞分化，并具有潜在抑制细胞转化作用的基因。肿瘤抑制基因的两个等位基因都发生突变或缺失的时候，其功能丧失，可导致细胞发生转化。 近年研究还显示，一些肿瘤抑制基因的功能障碍，并不是因为基因结构的改变，而是由于基因的启动子过甲基化导致表达障碍。 表5-9“一些肿瘤抑制基因和相关的人类肿瘤” 目前了解最多的是RB基因和P53基因。,（三）凋亡调节基因功能紊乱调节凋亡的基因主要是调控细胞的程序性死亡。一旦作用异常，就会使肿瘤细胞不断增殖。如滤泡性淋巴瘤中的Bcl-2基因等。（四）DNA修复基因功能障碍 在细胞遗传物质复制过程中，常会有碱基错配、缺失等，在正常情况下，DNA修复基因可行自我修复。如DNA修复基因不能正常发挥作用，这些遗传错误就会累积，最终发生癌变。,（五）端粒酶和肿瘤 端粒位于染色体末端，具有控制细胞DNA复制作用，其长度随细胞每一次分裂（复制）而逐渐缩短，短缩的端粒导致染色体互相融合，细胞死亡。生殖细胞具有端粒酶活性，可使缩短的端粒长度恢复。但大多数体细胞没有端粒酶活性，只能复制大约50次。许多恶性肿瘤细胞都含有端粒酶活性，使其端粒始终维持一定长度，肿瘤细胞就会增殖、永生化。,（六）表观遗传调控与肿瘤 上述关于癌基因突变或扩增、肿瘤抑制基因的突变或缺失是由于DNA序列改变所致的（经典）遗传学变化，还有一些遗传变化并不是由于DNA序列改变引起的，称为表观遗传学改变，包括DNA甲基化、组蛋白修饰等。DNA甲基化是调控基因表达的重要机制，如过甲基化可导致肿瘤抑制基因表达下降，低甲基化则导致癌基因表达上调。组蛋白维护染色质结构，参与基因表达调控，组蛋白的甲基化、乙酰基化等共价修饰，是影响DNA复制、转录以及DNA修复的重要因素。组蛋白修饰的异常，也是肿瘤发生的重要环节。,（七）肿瘤发生是一个多步骤的过程,第十二节环境致瘤因素,一、化学致癌物特点：化学结构上的多样性具有亲电子结构的基团受促癌物的作用而加强分为间接和直接两类,(一)间接化学致癌物,需要经过代谢转化才具有致癌性，是强致癌剂。1、多环芳烃3,4苯并芘 煤焦油燃烧中产生，存在于工厂煤烟和吸烟的烟雾 肺癌烟熏和烧烤鱼、肉 胃癌2、芳香胺类 如乙萘胺、联苯胺与印染厂、橡胶厂工人膀胱癌发病较高有关；氨基偶氮染料如奶油黄、猩红可引起实验性大白鼠肝细胞癌。,3、亚硝胺类致癌谱广，致癌性强：胃癌、肝癌、食道癌等亚硝酸盐可作为肉、鱼类食品的保存剂和着色剂进入体内；也可由细菌分解硝酸盐而产生。亚硝酸盐与来自食物的二级胺可在胃内合成亚硝胺4、真菌毒素黄曲霉毒素1 霉变食品 肝癌（HBV协同）,（二）直接化学致癌物,不需要在体内代谢转化即具有致癌性。1、烷化剂与酰化剂 致癌作用弱，致癌时间长 如环磷酰胺，既是抗癌药又是很强的免疫抑制剂，可诱发第二种肿瘤(粒细胞白血病)2、某些金属元素和非金属元素及有机物 镍、铬肺癌 镉前列腺癌 砷皮肤癌 氯乙烯肝血管肉瘤 苯白血病,二、 物理致癌因素,紫外线 影响DNA修复-皮肤癌、恶黑、基底细胞癌等电离辐射 引起染色体断裂、转位和点突变 射线、射线、亚原子微粒的辐射 镭、铀、氡、钴、锶等放射性同位素 常可诱发肺癌、白血病、皮肤癌热辐射 皮肤癌；热食与食道癌,三、生物致癌因素,(一)肿瘤病毒：HPV 生殖道和喉的乳头状瘤，宫颈癌等EBV Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、某些淋巴瘤HBV 肝细胞性肝癌(二)肿瘤病毒： （日本和加勒比海地区）成人细胞白血病淋巴瘤（ALT）与人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒I(HTLV-1)有关(三)细菌：幽门螺杆菌（与胃）粘膜相关淋巴瘤；胃癌,第十三节肿瘤与遗传,遗传因素在一些肿瘤的发生中起重要作用。如家族性视网膜母细胞瘤、家族性腺瘤性息肉病、神经纤维瘤病，就是以常染色体显性遗传方式出现。 现在一般认为肿瘤是遗传因素与外环境因素相互作用的结果。遗传因素的作用是使患者对某些肿瘤具有易感性。如着色性干皮病患者受紫外线照射后易患皮肤癌(常染色体隐性遗传)。 表5-10，列举了一些常见的遗传性肿瘤综合征及其受累的基因、染色体定位和相关肿瘤。,第十四节 肿瘤免疫,细胞恶性转化是由于遗传基因改变引起的。转化后的细胞可引起机体免疫反应。 肿瘤抗原分两类：肿瘤特异性抗原(肿瘤细胞所独有)和肿瘤相关抗原(肿瘤细胞和某些正常细胞均可存在)。后者如AFP、CEA、PSA等。 机体的抗肿瘤免疫反应主要是T细胞免疫，其效应细胞有CTL、巨噬细胞和NK细胞，可通过激活-识别或产生肿瘤坏死因子或直接杀伤肿瘤细胞。 机体免疫监视与肿瘤逃脱监测。,再见,抗癌科学的艰难进步,有一个流传很久但从来未经证实的说法：如果谁能够攻克任何一种癌症，世界卫生组织将在总部前建一座与其本人外形尺寸一样大小的纯金塑像。从40年前美国实施“向癌症宣战计划”起至今，并没有任何一位科学家的贡献哪怕能够引出这一有趣的话题。但是，这主要是由于“攻克癌症”的过程恐怕远远没有人们设想的那么富有戏剧化，而是一个几乎涉及到生物医学各个领域、长期不懈努力的结果。如今，“金像”的传说基本上被淡忘，但人类对癌症的生物学理解已经非常深入，癌症预防、早期诊断、综合治疗的手段都取得了很大的进步。,现在，科学家已经在基因水平上理解肿瘤的发生与发展，肿瘤医学正在进入一个个性化治疗、精确治疗的崭新时代。随着癌症基因组计划的推进，更多潜在的药物靶点将被鉴定出来，为新药的开发奠定了基础。同时，分子技术还可能准确预测某些癌症(比如卵巢癌)药物治疗的效果。肿瘤科学几十年来进步带来的结果是：癌症已经成为一种可控制，甚至可治愈的疾病，患者的生存率达到从未有过的高度。,生物医学在攻克癌症方面取得了很多显著的进步,靶向治疗：研究发现，不同肿瘤患者的基因有所不同，比如，即使同是患有肺癌的患者，其对药物的反应也可以完全不同。究其原因，在于肿瘤细胞的基因变化不同。靶向治疗的优势在于，治疗药物可以在细胞分子水平上，特异性地选择结合点，干扰肿瘤细胞的生长，将其置之于死地，而不会波及周围的正常细胞。通俗地说，就是只杀“坏细胞”，而不错杀“