生殖医学

,生殖医学,主讲杨石强,绪论,生殖医学是一门研究人类生殖健康相关医学问题的学科研究内容：生殖解剖学、生殖生理学、生殖内分泌学、生殖妇产科学、男科学、泌尿外科学、积极性病学、生殖流行病学等。同时涉及：社会学、心理学、伦理学、法学等。,一、为什么要学习生殖医学：,二十世纪是生命科学的世纪，作为一们新兴的前沿学科，生殖医学在生命学科领域正日益显示其强大的生命力和令人振奋的发展前景。由于生殖医学理论、技术与方法的快速发展及其在生命科学领域重要地位的不断提高，开展生殖医学教育教学就显得尤为迫切而必要，这对于加强医学生对生殖医学理论和研究进展的认识，提高对生殖相关疾病的诊疗和科研水平，以及改善民众生殖健康的质量均具有重要意义。,怀孕成为中国很多夫妻期待却不能做到的事生个孩子有多难？中国人不孕不育率已接近发达国家水平，精神和环境的双重压力让我们的身体付出沉重的“生命代价”,二、生殖医学主要解决的问题。,1.生育(包括优生）。2.节育。3.性传播疾病的预防与治疗。4.改善生活质量。,Good Bye,生殖医学,人解与组织胚胎学教研室 黄鹂,第一节,女性不孕,女性不孕-概述,1.关于发生率： 7080年代 数据差距较大 Mosher: 美国 1949岁 15% Borrio: 澳大利亚 10%-12% Rantale: 芬兰 3040岁 15.4% 井上正人: 日本 20%,女性不孕-概述,WHO八十年代末在25个国家的33个研究中心组织一次标准化诊断的不孕症夫妇调查，结果表明 发达国家不孕发病率 5%-8% 发展中国家一些地区达 30% 我国不孕症发病率：相关报道10%左右，有逐年上升的趋势。预测每年增8001000万对,女性不孕-概述,不孕症发病率增高的原因： 1 婚姻延迟和生育延迟 2 避孕方法的广泛采用 3 人工流产的滥用 4 环境和生态问题的影响 5 战争或饥荒等经济条件的不利影响,女性不孕-概述,2.不孕症的定义 一对有正常性生活的夫妇，未经避孕在两年后仍未怀孕者。 原发不孕：以往从未有妊娠者。 继发不孕：继往妊娠过，后未避孕2年仍不孕者。 为早诊断、早治疗，世卫组织1995年编不育夫妇标准检查与诊断手册将不孕症标准定为“一年”。,女性不孕-发病的相关因素,（一）年龄 年龄越大发病率越高,女性不孕-发病的相关因素,（二）体重 1.过度肥胖 常发生慢性不排卵1）肝脏合成性激素结合蛋白 有活性的、游离的睾酮2）促性腺激素分泌节律改变 卵巢或肾上腺分泌雄激素3）组织利用葡萄糖障碍，代偿性胰岛素水平 通过卵巢 自分泌和旁分泌系统 雄激素,女性不孕-发病的相关因素,（二）体重 2.过于消瘦神经性厌食 运动量过大 消瘦 体内脂肪过少 饥饿等 以脂肪为原料的性激素分泌不足 闭经和不孕,女性不孕-发病的相关因素,（三）精神、心理因素心理创伤使中枢儿茶酚胺和内啡呔 干扰垂体功能，使排卵障碍,女性不孕-发病的相关因素,情绪紧张可通过自主神经的调节影响生殖过程 1.卵巢内的自主神经控制卵巢的血液供应、卵巢的收缩、卵泡的生长及排卵。 2.输卵管各部有丰富的交感神经末梢，其兴奋性的改变可影响卵、受精卵的运输。 3.子宫自主神经的兴奋性变化可影响植入。,女性不孕-发病的相关因素,（四）医疗手术史以往手术史可明显提高不孕症的发病率 如：各种盆腔手术 幼年的肠道手术 内膜异位手术 慢性盆腔脓肿或炎症手术,可导致盆腔粘连,女性不孕-发病的相关因素,（五）感染生殖道炎症（包括性传播疾病）盆腔炎症人流后感染,女性不孕-发病的相关因素,反复发作慢性的盆腔炎症使盆腔、输卵管发生严重病变,女性不孕-病因及发病机制,女性正常生育的基本条件 1）卵巢内卵泡发育正常，排卵正常 2）生殖管道发育正常且功能正常 3）形态、数量、运动、受精能力正常的精子 以上任一环节发生问题都能造成不孕 另：10-15%为不明原因不孕,女性不孕-病因及发病机制,病因大致可归纳为四个方面（一）排卵障碍 发生率约占25-30%左右 如： 卵巢早衰 多囊卵巢 先天性性腺发育不全 黄体功能不足等（二）盆腔因素 约占30% 如： 输卵管不通 内膜异位 生殖道炎症、畸形 肿瘤等,女性不孕-病因及发病机制,（三）免疫因素 1.抗精子抗体（AsAb） 2.抗子宫内膜抗体（EMAb） 3.抗卵巢抗体（AoA） 4.抗心磷脂抗体（AcA） 5.抗透明带抗体（AZp）等 AsAb和EMAb产生原因及作用机制：（四）不明原因,女性不孕-诊断,（一）诊断步骤 1.病史的采集 除月经史、发育史、婚姻史、性生活史、 孕产史、家族史外 应注意 传染病接触史、手术史、盆腔感染史、 职业史、宠物喂养史,女性不孕-诊断,2.临床表现 是否有月经紊乱、腹痛、盆腔疼痛、白带异常、小腹肿块、第二性征发育、复发性流产等。3.体格检查 除常规检查外，注意发育、营养、第二性征、体态、有无溢乳、毛发分布等。,女性不孕-诊断,4.特殊检查 有选择的进行 原则：简单复杂 便宜昂贵 安全风险（二）排卵障碍的诊断 1.基础体温测定 排卵日后体温上升0.30.5度,维持10天以上。,女性不孕-诊断,2.宫颈黏液测定 a 排卵前 雌激素刺激： 黏液稀薄、透明、拉丝长，羊齿状结晶 b 排卵后 孕激素刺激： 黏液粘稠、浑浊、发白，椭圆状小体,女性不孕-诊断,3.子宫内膜组织学检查 连做2个周期 取黄体期内膜，验证分泌期内膜时相 比实际周期日延迟2天以上，可诊断黄体功能不全 4.B超监测 精确、方便、无创、价廉 正常卵泡 D17-25mm 内膜厚度 排卵前应为9-13mm,女性不孕-诊断,5.激素的测定 （1）FSH: 周期的第3天测 FSH10u/L 卵巢反应良好； FSH20u/L 提示卵巢衰退； FSH反复18u/L 诱导排卵治疗成功的希望很小。,女性不孕-诊断,（2）LH: 周期的第3天检测 LH5IU/L 正常 LH10IU/L或 LH/FSH2 多囊卵巢可能,女性不孕-诊断,（3）P：周期第22-25天测 半衰期短，一次不准，在LH峰值后第5、7、9天测 平均P值大于10ng/ml 有排卵且黄体功能正常。 单次测： P15ng/ml 有排卵且黄体功能正常 P10-15ng/ml 不能确定意义 P3-10ng/ml 黄体功能不足或LUFS P3ng/ml 明确未排卵,女性不孕-诊断,（4） E2 ： 卵泡早期： 1-2pg/ml 排卵前3天：200pg/ml 排卵前2天：300pg/ml （5） T ： 正常值： 0.7-2.8nmol/L 过高的雄激素是慢性不排卵的标志,女性不孕-诊断,（6）PRL: 正常值 ：5-25ng/ml 反复高于 35ng/ml 高泌乳素血症、垂体微腺瘤、EM（7）其他检查 胰岛素、皮质醇、甲状腺素等,女性不孕-诊断,6.腹腔镜检查 排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口以及各时期的黄体，证实有排卵发生。,女性不孕-诊断,（三）盆腔因素的诊断最常用的是一般妇科检查特殊检查 较常用的检查有： B超 通液 造影 宫腔镜 腹腔镜等。,女性不孕-诊断,1.输卵管通畅实验（通液） 月经结束后3-5天进行。20ml生理盐水庆大霉素8万u 透明质酸酶150u 优点：方便、价廉、安全 缺点：无法判断哪一侧不通 积水、通而不畅不能确诊,女性不孕-诊断,2.子宫输卵管造影 月经结束后3-5天，X光下进行 水剂（76%泛影葡胺或其他）15分钟后拍第二张片 油剂（40%碘化油） 24小时后拍第二张片 优点：诊断、治疗双重作用，临床应用广、价值高。 缺点: 1 假阴性 2 诱发盆腔炎(有既往史者3%发病) 3 意外 子宫、输卵管有创面或注射压力过大，碘油进入血管，量大可进入肺、心、肾造成拴塞,3. 宫腔镜检查： 直接观察宫腔形态、纵隔、内膜厚度和颜色、宫腔粘连和占位。4. B超： 精确测量子宫大小、形态、内膜厚度、是否占位、畸形等,女性不孕-诊断,女性不孕-诊断,5. 腹腔镜检查： 观察内生殖器外形及与其他器官关系。直视下诊断内膜异位、盆腔炎等，可同时进行输卵管通畅试验。6. CT或MRI,女性不孕-诊断,（四）免疫性不孕的诊断 抽静脉血，留血清测： AsAb、EMAb、AoA、AcA、AZp等。 阳性为异常（五）不明原因不孕的诊断 各项检查均正常者,女性不孕-排卵障碍的治疗,（一）排卵障碍的诱导排卵治疗（1）克罗米芬 治疗3-5个周期 周期第5天开始,首量50mg/天,共5天。若无效，每次加50mg，最大剂量不超过250mg。 副作用： 1 内膜萎缩，粘液分泌不良（低雌） 2 卵巢过度刺激 3 多胎 4 流产率高,女性不孕-排卵障碍的治疗,(2) 促性腺激素（Gn) a.人绝经后促性腺激素(HMG) 每支含FSH和LH各75IU b.纯化促卵泡刺激素(FSH) 每支含FSH75IU LH小于11IU 近年来用基因重组技术获得超纯化FSH 使LH小于0.001IU,女性不孕-排卵障碍的治疗,c.人绒毛膜促性腺激素(HCG) 生物学活性与LH类似,支持黄体 Gn作用机制: HMG含有FSH和LH,能启动卵泡的募集选择优势化和成熟,并促进性激素合成,HCG具有LH活性,一次大剂量用药可促发卵泡成熟并排卵,还可支持黄体功能. 副作用：卵巢过度刺激 多胎妊娠,女性不孕-排卵障碍的治疗,(3) 促性腺激素释放激素(GnRH)(LHRH) 用药方法： 单次脉冲式： 50-100ug 肌注或静注 多次非脉冲式：25ug 肌注 月经第5天起， 1次/天 共6天。 脉冲式：采用微泵以60-120min的频率，每次 自动静脉或皮下注入25ug ，直至排卵。,女性不孕-排卵障碍的治疗,(4) 生长激素(GH) 可促进IGF-1的产生,间接加强Gn的作用 一般在给与Gn同时,隔日肌注GH24IU(5) 溴隐亭 人工合成的麦角碱衍生物,为多巴胺激动剂作用于下丘脑,抑制多巴胺降解,下丘脑多巴胺浓度增加,促进催乳素抑制激素分泌; 可直接抑制催乳素合成释放,抑制垂体腺瘤生长;可直接对抗催乳素对卵巢的抑制作用,促发育成熟。,女性不孕-排卵障碍的治疗,促超排卵药的联合使用方案：1）克罗米芬/HCG: 周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天 周期第8-15天加雌激素，当最大卵泡直径大于18-20mm时，给HCG 肌注1次2）克罗米芬/HMG/HCG: 周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天 停药后卵泡直径小于10mm时，加HMG75-150IU 肌注 1次/天，直至卵泡成熟，给HCG,肌注1次,女性不孕-排卵障碍的治疗,3）HMG或FSH/HCG HMG或FSH 150IU自周期第2-3天起 1次/天，至卵泡成熟后加HCG 肌注. 在促排卵方案中选择最佳的模拟自然LH峰值 的HCH使用时间非常重要。使用过早，卵泡未成熟，若太晚，卵泡过熟或老龄化，均会降低妊娠率。,女性不孕-排卵障碍的治疗,(6). 促排卵的手术治疗 卵巢楔形切除术 卵巢打孔术,女性不孕-治疗中的并发症,附: 诱导排卵治疗的并发症 1.卵巢过度刺激综合症(OHSS) (1)发病率:使用HMG促排卵治疗中,临床表现符合OHSS 轻度的为 2.8%-23% 中度者 2.9%-16.25% 重度者 0.08-7.1% 在B超对卵泡直径的严密监视下， OHSS总发生率可高达44%，特别是年轻瘦小患者。,OHSS-发病机制,外源性激素刺激卵巢多个卵泡生长 E2 前列腺素卵巢局部肾素-血管紧张素S 血管通透性多种细胞因子参与1 组织水肿、胸水、腹水2 血容量血液浓缩脏器灌注量 肾对盐水吸收 少尿、无尿； 水、电解质紊乱；脑水肿； 氮质血症；酸中毒；血栓形成,OHSS-临床表现,（3）临床分级 轻度: 下腹不适、沉重、坠胀。卵巢D达5cm 无需治疗 中度: 腹胀腹痛、恶心呕吐，体重突然增加 3kg以上,卵巢D在5-12cm 重度: 腹胀腹痛加剧，腹围明显增加，胸闷、 气急、平卧困难。尿少、有胸、腹水， 卵巢D大于12cm ，可出现电解质紊乱、 氮质血症、血栓形成,（4）预防 严密监测是关键（5）治疗 重度患者需收住院，对症治疗：扩容、补充蛋白维持渗透压、纠正电解质紊乱、预防血栓形成。,OHSS,女性不孕-治疗中的并发症,2 多胎妊娠： 与个体差异，促排卵药物剂量有关 （1）危害: 早产 经济负担 流产 胎儿畸形 胎儿宫内生长迟缓 贫血 妊娠高血压 羊水过多 前置胎盘 （2）预防: 严格控制促排卵药物的使用范围和剂量 必要时可实行减胎术,女性不孕-治疗,（二）盆腔因素所致不孕的治疗抗菌消炎理疗中药手术 详见妇产科,女性不孕-治疗,（三） 免疫性不孕的治疗AsAb ()的治疗1.局部隔绝法 适用于女性2.免疫抑制疗法 1）局部疗法 适用于宫颈黏液AsAb() 氢化可的松栓剂 2）低剂量疗法 强的松5 3次/日 口服 用1-3个月 3）大剂量间歇疗法 甲基强的松龙32 3次/日 连用7天,女性不孕-治疗,3.精液处理后IUI 4.配子移植和体外受精 5.中医治疗 肝肾阴虚： 补养肝肾，滋阴降火。知柏地黄汤合左归饮 饮虚挟瘀： 温肾壮阳，活血化瘀。毓麟珠合桃红四物汤 专方治疗：知柏地黄丸 6g/日 Tid 连用3月,第二节,男性不育,男性不育-定义,男性不育： 指由于男性因素引起的不育。婚后2年以上未采取避孕措施未使女方怀孕。分为: 绝对不育：完全无生育能力。 相对不育：有一定的生育能力但低于女方怀孕所需要的临界值。 据发病过程分： 原发不育 继发不育,男性不育-病因,男子具有生殖能力必须具备以下条件： 1. 睾丸产生正常的精子 2. 附睾使精子成熟 3. 正常的输精管道和附属腺体功能正常 4. 适宜的性生活,男性不育-病因,1.染色体异常： 如 假两性畸形 XYY综合症2.内分泌疾病： 如 促性腺激素缺乏 高泌乳素血症 选择性LH缺陷症 肾上腺皮质增生症 FSH缺陷症3.生殖道感染： 如 前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎4.输精管梗阻：,男性不育-病因,5.生精功能障碍: 如隐睾、精索静脉曲张、毒素、磁场、高温、外伤等6.精子结构异常或精浆异常:7.免疫因素: AsAb阳性8.性功能障碍:,男性不育-诊断,（一）病史： 1.职业和生活习惯 高温；辐射；接触重金属及有毒物质、铅、磷及化学制剂；嗜烟、酒；吸毒；长期食用棉籽油；喜热水浴、桑那；长期穿紧身裤等。 2.性生活史,男性不育-诊断,3.既往史疾病史： 腮腺炎；隐睾症；长期发热；结核；慢性呼吸道感染；肾炎；糖尿病；性病；尿路感染；前列腺炎；精囊腺炎；附睾炎；放射治疗史；手术史： 隐睾固定术；尿道下裂整复术；疝修补术；输精管结扎术等,男性不育-诊断,药物史： 如 激素类药物（雄激素、雌激素、孕激素)双方既往生育史： 妊娠；流产；生育史；女方生殖史： 发育、月经、通液等家族生育状况：,男性不育-诊断,（二）体格检查1. 一般情况 体型；发育、营养状况、毛发分布、第二性征等 2. 泌尿生殖系统检查 1) 生殖器官发育情况； 2) 有无尿道上、下裂，外伤疤痕； 3) 睾丸的数目、位置、体积、硬度；,男性不育-诊断,4) 双侧附睾的质地，有无压痛、结节； 5) 输精管有无缺如、增粗或变细、结节、触痛； 6) 有无精索静脉曲张； 7) 指诊检查前列腺大小、质地、平滑度、有无结节触痛。精囊腺一般不能触及，注意有无肿大。,男性不育-诊断,（三）实验室检查1. 精液检查 标本采集： 禁欲4-5天，标本要留全，接近体温环境、 30分钟内、最长不超过1小时送检。 正常精液：1）颜色、外观 2）气味 3）液化 30分内 4）量 1ml 或8ml 异常,男性不育-诊断,5）PH值 7.0-7.8 大于8 感染 小于7 少精 见于输精管、精囊、射精管、附睾畸形或梗阻 6）密度 20106/ml 0-5106/ml 无精、重度少精 5-20106/ml 少精 50106/ml 多精,男性不育-诊断,7）形态 畸形率25%8）活率 1h内活率在60%以上9）活力 a级15% a+b级 50%,男性不育-诊断,精浆生化检测： 1）果糖 256104mg/dl 果糖产于精囊腺，使精子的主要能量来源，精囊炎、雄激素减少、高龄时可下降。 2）前列腺素 A-B组 50g/ml E组 53g/ml F组 8g/ml 可了解精囊功能,男性不育-诊断,3）酸性磷酸酶 882412布氏单位/mg 通过磷酸酶化过程水解精液中的磷酸胆碱、磷酸甘油及核苷酸等，与精子代谢有关。慢性前列腺炎时降低。 4）柠檬酸 5.62.0mg/dl 通过与钙的结合影响精液液化,并维持精液渗透压平衡,激活酸性磷酸酶,从而影响精子活力。用于了解前列腺功能。,男性不育-诊断,5）肉毒碱 0.319mol/ml 来源于附睾,降低见于梗阻性无精症6) 微量元素 来源于性腺、副性腺锌 1305.6g/ml 是许多酶的辅酶，可影响酶的活性进而影响生精和分泌功能。生殖系炎症等多种情况下均降低,男性不育-诊断,铜 1.840.158g/ml 对精子活率、活动度明显影响。铜浓度高活动度差，浓度低则活动度好。铁 0.8010.104g/ml 与精子密度有密切关系,是精子发生中的重要元素. 以上几种元素检测用原子吸收光谱法,男性不育-诊断,钙 种族不同,浓度不同 (比色法) 细胞外钙浓度影响精子运动.低钙不利于运动,高钙使运动异常镁 8429g/ml (达蛋黄比色法) 镁与锌有一定的相关性,对精子有保护作用,精液质量不佳及前列腺炎时,含量降低.,男性不育-诊断,2.前列腺液检查 淡乳白色 稀薄浆液 量0.5ml 镜检：卵磷脂小体 正常布满视野 炎症时 血细胞 极少 炎症时 白细胞 散在分布 5个/H 若1015/H 提示前列腺炎 滴虫 细菌 3.内分泌检查 LH FSH T 等,男性不育-诊断,内分泌检查评价1）T和T/LH降低,LH、FSH升高 原发性睾丸功能衰竭，见klinefelter综合症、严重精索静脉曲张、放射线损伤等引起的无精症2）T及LH正常， FSH升高 发生在精子缺乏或严重少精，为原发性精子发生衰竭但间质细胞正常 。3）T、LH、 FSH均不足 少见 先天、后天性腺功能减退症,男性不育-诊断,4） T、LH、FSH均正常 逆行射精或输精管堵塞5） T和LH正常或升高、FSH不足或正常的少精患者 E常高 雄激素耐受（对雄激素缺乏反应）许多患者有胚胎发育时雄激素反应受损的证据如假两性畸形，尿道下裂6） 泌乳素升高 垂体腺瘤或微腺瘤,男性不育-诊断,4.免疫学检查 血清、精浆抗精子抗体检测5.染色体检查6.微生物检查,男性不育-诊断,（四） 特殊检查 1 超声： 2 输精管造影: 可诊断输精管梗阻、精囊疾病（结石、结核、非特异性炎症、囊肿、息室）前列腺疾病 3 睾丸活检,男性不育-治疗,药物：消炎、激素、微量元素 特异性药物 如HCG 克罗米芬 嗅隐亭 糖皮质激素等 半特异性药物 如抗生素 免疫抑制治疗 非特异性药物 如锌制剂 维生素类 中药治疗 抗精子抗体阳性的治疗见女性不孕一节手术辅助生殖技术,男性不育治疗中应注意的问题,心理坦然，不能过分焦急和忧虑避免不良环境因素 保持阴囊较低温度增加营养适当调节性生活频率,第三节,复发性自然流产 recurrent spontaneous abortion,复发性自然流产-定义,自然流产：指在孕20周前胚胎因某种原因自 动脱离母体而排出者。 习惯性流产：自然流产连续发生3次或3次以 上者。复发性自然流产（RSA）：近年来国际上将连 续2次自然流产者称为复发性自然流产， 以取代习惯性流产。,复发性自然流产-病因,1. 遗传因素： 1） 夫妇染色体异常（数目、结构异常） 占3-8%。 2） 胚胎染色体异常（非整倍体、多倍体、易位、倒位、性染色体异常）占22-61% 3） 基因突变 比例不祥,复发性自然流产-病因,2.子宫因素子宫畸形 占12-15% 包括纵隔子宫；单角、鞍状、双角子宫宫颈功能不全 发生率3-5% (一般群体0.4%) 主要原因为创伤；先天异常；激素异常宫腔粘连 1.5-15% 创伤；刮宫术后 宫腔粘连者14-40%发生RSA子宫肌瘤 41%的肌瘤患者发生流产子宫内膜缺陷或子宫动脉异常,复发性自然流产-病因,3.内分泌异常黄体功能不全 （占RSA 25%-60%）糖尿病 内膜异位症多囊卵巢综合征 44%的此类患者有流产史高泌乳素血症甲状腺疾病,复发性自然流产-病因,4.感染因素 （5%） 支原体、衣原体、细菌、病毒、原虫 （TORCH）,复发性自然流产-病因,5. 免疫因素AsAb EMAb AoAb ACA AZP 等ABO血型抗原系统 O型血的母亲对A、B抗原均可产生IgG 抗体，透过胎盘屏障，易发生RSA。Rh血型抗原系统 丈夫为Rh+，妻子为Rh-时，Rh+的胎儿易溶血。抗核抗体（ANA）和抗甲状腺抗体,复发性自然流产-病因,封闭抗体缺乏 正常孕妇血清中存在一种抗配偶淋巴细胞的特异IgG抗体，可抑制混合淋巴细胞反应，封闭母体淋巴细胞对滋养层的细胞毒作用。,复发性自然流产-病因,6.母体全身疾病 心血管病、肾脏病、血液病7.精液异常8.环境因素 吸烟 酗酒 长期接触化学物质如：有机溶剂、农药、重金属、放射线9.不明原因,复发性自然流产-诊断,病史体检辅助检查 1.染色体检查 2.超声、造影检查盆腔因素 3.内分泌检查 4.感染因素（病原）检查 5.免疫学检查,复发性自然流产-治疗,针对病因，对症治疗（详见妇产科）,生殖医学,主讲杨石强,绪论,生殖医学是一门研究人类生殖健康相关医学问题的学科研究内容：生殖解剖学、生殖生理学、生殖内分泌学、生殖妇产科学、男科学、泌尿外科学、积极性病学、生殖流行病学等。同时涉及：社会学、心理学、伦理学、法学等。,一、为什么要学习生殖医学：,二十世纪是生命科学的世纪，作为一们新兴的前沿学科，生殖医学在生命学科领域正日益显示其强大的生命力和令人振奋的发展前景。由于生殖医学理论、技术与方法的快速发展及其在生命科学领域重要地位的不断提高，开展生殖医学教育教学就显得尤为迫切而必要，这对于加强医学生对生殖医学理论和研究进展的认识，提高对生殖相关疾病的诊疗和科研水平，以及改善民众生殖健康的质量均具有重要意义。,2009中国不孕不育现状调研报告,一年不孕不育发病率为10%，两年不孕不育发病率为15%，10年不孕不育发病率为25%。,怀孕成为中国很多夫妻期待却不能做到的事生个孩子有多难？中国人不孕不育率已接近发达国家水平，精神和环境的双重压力让我们的身体付出沉重的“生命代价”,二、生殖医学主要解决的问题。,1.生育(包括优生）。2.节育。3.性传播疾病的预防与治疗。4.改善生活质量。,男性生殖器官的解剖与生理,内生殖器,外生殖器,生殖腺 睾丸testis,生殖管道,附属腺,阴囊和阴茎,附睾 epididymis,输精管 ductus deferens,射精管 ejaculatory duct,男性尿道,精囊seminal vesicle,前列腺 prostate,尿道球腺bullbourethral gland,男性生殖系统概况,第一节睾丸的解剖与生理,睾丸位于阴囊内，左右各一个，成年后每个睾丸的容积为432.5（cm3），重量10-20g 平均15g。,输精管,附睾管,直精小管,睾丸网,输出小管,鞘膜脏层,睾丸小叶,白膜,鞘膜腔,生精小管,睾丸的组织结构,睾丸的生理功能,由三种细胞完成，即生精细胞、支持细胞和间质细胞。,生精功能：,在精子的发生过程中，从精原细胞到精子约需要经过2.5个月，一个精原细胞经过大约7次分裂，可产生100多个精子，1g睾丸组织每天可产生1千万个精子。,内分泌功能,间质细胞，又叫Legding细胞，分泌雄激素；胚胎时期分泌分泌雄激素，出生后呈静止状态（成纤维细胞），青春期后恢复分泌雄激素功能。双侧约7亿个，以后每年减少8百万个。支持细胞分泌抑制素。,（一）雄激素,睾丸（95%）：包括睾酮、双氢睾酮、脱氢异雄酮和雄烯二酮，其中双氢睾酮的生物活性最强，睾酮次之，其余更弱，仅是睾酮的1/5。肾上腺分泌：脱氢表雄酮,在间质细胞内的滑面内质网和线粒体内合成前身 胆固醇（少量肝细胞内 乙酸-胆固醇.主要来源于与血浆低密度脂蛋白和食物）血液中98%与血浆蛋白结合，血浆中仅有2%的雄激素以游离形式存在，仅游离的雄激素才有活性，结合与游离形式的雄激素之间处于一种动态平衡状态，结合形式的雄激素可作为血浆中雄激素的储存库,雄激素,雄激素,主要在肝内灭活，少数从排泄物排出。正常情况下20-50岁男性血液中含量最高，以后逐渐减少。有年节律 秋季较高日节律 清晨,雄激素的生理作用,1.对生殖系统的影响：对胚胎性分化的影响（双氢睾酮）,促进男性生殖器官的发育。增加精液内果糖、枸橼酸和酸性磷酸酶的含量。促进生精小管发育和 精子形成。保证性欲和性功能的完成。,2.对男性第二性征的影响,可增厚男性皮肤，增加皮肤血液循环和色素沉着,促进阴囊生长，阴囊肤色加深，阴毛生长皮脂腺分泌旺盛，出现男性特殊男性气味。促进骨骼和骨骼肌的生长，使女性的1.5倍。,3.对新陈代谢的影响,增加蛋白质的合成，提高血浆内低密度脂蛋白的浓度；促使骨髓造血功能，增加血红蛋白与红细胞的数量。,（二）抑制素,是支持细胞分泌的一种糖蛋白激素，可选择性的作用于腺垂体，对FSH的合成和分泌有很强的抑制作用，而生理剂量的抑制素对LH的分泌无明显影响。,血睾屏障,图3 生精上皮与睾丸间质模式图,功能,免疫屏障维持睾丸内的正常微环境：防止有害物质干扰精子的形成和损害已形成的精子。维持生精小管内高浓度的雄激素,第二节 附睾的解剖和生理,一、解剖：输出小管附睾管附睾管全长4-6米，精子进入21天后才能在此获得运动能力。,输出小管,附睾管,二、功能：,吸收功能：吸收来自睾丸内支持细胞分泌的睾丸液，此液体会阻碍精子的运动。分泌功能：甘油酸胆碱、肉毒硷、糖蛋白、酸性磷酸酶，a甘露糖苷酶、B半乳糖甘酶、都有促进精子进一步成熟的作用。尤其是肉毒硷，是精子成熟过程中脂肪酸和辅酶A代谢过程中的重要因子。集中雄激素的作用：来源于血液、睾丸和附睾上皮本身合成微量的雄激素，从而保证了足量的雄激素，使精子进一步成熟。免疫屏障：上皮细胞分泌糖蛋白，可吸附在精子表面，掩盖精子表面的固有糖原，防止发生精子自身免役反应。收缩功能：,第三节 精索、输精管的解剖与生理,精索是悬吊睾丸和附睾的系带。由输精管动脉、静脉、淋巴管、提睾肌以及包绕精索的被膜组成。下端由阴囊处开始，向上穿过腹股沟管，然后精索内内容物分别循各自途径相互分离。,。,精索静脉系统：精索外静脉、精索内静脉与输精管静脉主要是精索内静脉向左侧直角进入左肾静脉，回流不畅，易发生静脉曲胀右侧以30o角直接入下腔静脉，一般不会发生静脉曲胀。,病理,输精管,为肌性管道，是附睾管的直接延续。 分四部： 睾丸部 精索部 腹股沟部 盆部输精管壶腹 （ampulla ductus deferentis）,（一）输精管 ductus deferens,睾丸部,精索部,腹股沟部,盆部,输精管壶腹,精囊腺和前列腺的解剖与生理,精囊腺的解剖与生理 位置：直肠的前方，膀胱的下面，前列腺的上面。形态：精囊腺是一个有空腔的囊形体，其实质为卷曲的管道及其分支，管道如果展开伸直，可长达10-15cm，管道的一端封闭，另一端开放，通向射精管方向。,管壁分三层：内层为上皮，能分泌液体，中层为很簿的平滑肌，外层为纤维膜。尽管管壁很簿，射精时具有一定的收缩功能，有助于分泌物的排出。,精囊液是较粘稠、淡黄色的硷性液体，约占精液的70%，其主要成分是果糖和前列腺素。其中有凝固因子，是一些特殊的酶类物质每当精液刚射出的前15-20分钟内，此类凝固因子发挥作用，让精液处于凝固状态，不让随其随意流出阴道。,前列腺的解剖与生理,前列腺分泌的液体称前列腺液,呈乳白色,稀簿,酸性，占精液的30%, 含有钠、钾、钙和大量锌和镁,此外前列腺液中还含有大量的酸性磷酸酶和淡黄色的卵磷脂小体前列腺液中一种液化因子,是一种特殊的酶类物质（前列腺特殊抗原）,它的作用是凝固状态的精液转化成液体状,这样精液中的精子才能活动离开精液。,精液检查,精液的收集 时间、方法、保温精液量 3-5ml精液颜色 淡黄色、灰白色液化时间 30分钟精液酸碱度 PH值为7.0-80精子密度 2千万正常值 2.5亿/ml精子活率 60%精子活力 a25% a+b50%畸形率 正常15% 异常20%其他非精子细胞,Good Bye,女性生殖器官(卵巢)的解剖与生理,组成：卵巢、输卵管、子宫、阴道、外生殖器；乳腺,卵巢,结构：实质：,成熟卵泡模式图,卵泡腔,卵泡膜外层,卵泡膜内层基膜颗粒层,次级卵母细胞 放射冠 透明带,卵丘,卵巢功能,产生卵细胞分泌性激素 雌激素 孕激素 雄激素 抑制素,内分泌功能：,1.雌激素雌激素是卵泡膜内层细胞和颗粒细胞共同形成，卵泡膜内层先合成雄激素再由颗粒细胞转变成雌激素。,雌激素生理作用,促进女性生殖器官的发育：雌激素可协同FSH和LH，使卵泡发育、成熟、排卵及黄体的形成。促进子宫发育，使子宫内膜发生增生期。增加宫颈黏液分泌（稀薄）宫颈口开大。使输卵管上皮增生，分泌及输卵管运动。使阴道上皮增生，角化，糖原含量增加，阴道分泌物呈酸性。,雌激素生理作用, 对乳腺和副性征的作用 刺激乳腺导管和脂肪增生，促进乳腺发育，雌激素可使全身脂肪和毛发分布具有女性特征，音调较高，骨盆宽大，臀部丰厚。, 广泛影响代谢过程：蛋白质 一方面可以刺激肾上腺皮质激素分泌和对抗生长激素的作用，表现为促进蛋白分解；另一方面，对肝脏则有蛋白同化作用，可以刺激多种血浆蛋白的合成。 骨 增强成骨细胞活性，促进骨质钙化，及骨骺愈合水盐代谢 高浓度可使醛固酮分泌增加，导致水钠潴留脂肪 促进合成，并沉积在特殊部位。,2.孕激素,排卵前，颗粒细胞和卵泡细胞可分泌少量孕酮排卵后，黄体细胞在分泌雌激素的同时，分泌大量孕酮,孕激素生理作用,（1）对腺垂体的分泌起调节作用协同雌激素诱发LH出现高峰，促使排卵。而排卵后则对腺垂体激素起负反馈调节。,（2）影响生殖器官的发育和功能活动：可使子宫内膜进一步增厚，并进入分泌期。降低子宫平滑肌细胞膜兴奋性抑制子宫内膜对胎儿的排斥反应降低子宫平滑肌对催产素的敏感性宫颈平滑肌收缩，分泌粘稠液体,孕激素生理作用,（3）对乳腺的作用：在雌激素作用的基础上，使乳腺腺泡发育，成熟排乳（在催乳素的协同下）。,（4）基础体温升高：在卵泡期较低，排卵时最低，排卵后可升高0.5度，直至下一次月经来临，即双向体温。可能是孕酮与去甲肾上腺素协同作用于体温中枢有关。,月经开始,排卵,黄体退化,3.雄激素,来源量少肾上腺网状带（主要来源）卵巢内膜细胞 在合成雌激素的过程中的中间产物卵巢门细胞,雄激素对女性生理的影响,雄激素可刺激阴毛和腋毛的生长。同时对性欲有一定的维持作用雄激素过早出现会造成女性生殖器官发育异常，女性雄激素过多会出现阴蒂肥大、多毛等男性化体征对抗雌激素，卵泡不发育，影响下丘脑垂体轴的功能。,4.抑制素,由颗粒细胞分泌，是一种糖蛋白。抑制素可抑制FSH的合成与释放。,三、卵巢功能的调节,卵巢的周期活动受下丘脑-脑垂体的调节，而卵巢分泌的激素的周期性变化又促使子宫内膜发生周期性变化，同时对下丘脑腺垂体进行反馈调节。,下丘脑腺垂体,下丘脑-腺垂体-卵巢轴,卵泡发育分泌激素,卵巢功能的调节,女性在青春期前，下丘脑的GnRH神经元尚未发育成熟下丘脑对卵巢激素的反馈抑制作用比较敏感，GnRH分泌量很少，腺垂体和卵巢的分泌功能处于低水平状态,GnRH,FSHLH,卵巢,卵巢功能的调节,进入青春期时，下丘脑的GnRH神经元已发育成熟，对性激素的负反馈作用敏感性逐渐下降GnRH分泌增加，FSH和LH也相应增加，卵巢开始出现周期性变化，并逐步建立周期性的正、负反馈机制，形成下丘脑垂体-卵巢轴，三者相互调节和制约表现为正常女性的月经周期及生殖器官形态与功能的周期性变化,卵巢功能的调节,绝经期45-50岁的女性卵巢功能开始衰退，对FSH和LH的反应性下降，卵泡常停止在不同发育阶段，不能按时排卵，雌激素分泌减少，子宫内膜不再呈周期性变化老年期卵巢功能进一步衰退，生殖器官萎缩，丧失功能。,子宫周期,在青春期后，随着卵巢的周期性变化，在卵巢分泌激素的影响下，子宫内膜发生周期性的脱落，产生流血现象，称为月经周期，又称子宫周期。非长灵类步入动物也有类似的周期，但不表现为月经，而主要是某些性行为的改变，称为动情周期。人类月经周期一般为28天，可分为月经期、增生期和分泌期。,卵巢周期的激素调节,1.卵泡期 又可分为卵泡早期和卵泡晚期（即月经期和增生期）,黄体退化雌孕激素,GnRH FSH LH,部分卵泡生长,雌激素抑制素,GnRH FSH,多数卵泡停止生长,优势卵泡继续生长,雌激素高峰,GnRHFSH,LH峰,月经期后，反馈作用解除，GnRH、FSH、LH分泌增加，FSH促使颗粒细胞膜上的FSH受体形成，及颗粒细胞增殖，部分卵泡生长雌激素达到一定水平时，它与颗粒细胞分泌的抑制素一起，对腺垂体起负反馈调节作用，使GnRH和FSH分泌减少 抑制素可选择性地抑制FSH，而不抑制LH因此血液中FSH有所下降，至使多数卵泡停止发育而退化闭锁,发育较大的优势卵泡可摄取更多的FSH，继续发育为成熟卵泡，并分泌雌激素，促进子宫内膜细胞分裂生长，同时FSH还能使受体数量增加，加速雄激素的合成和转化为雌激素的过程，致使血液中雌激素浓度持续增加。排卵前一天，血液中雌激素浓度达到高峰，但此时高浓度的雌激素对下丘脑不是起反馈作用，而是其正反馈作用，使GnRH分泌增多，刺激FSH、LH分泌，而以LH的分泌增加更为明显，形成LH峰。,2.排卵期 LH峰是引发排卵的关键因素 卵母细胞周围的颗粒细胞分泌卵母细胞成熟抑制因子当LH峰出现时，高浓度的LH消除了卵母细胞成熟抑制因子的抑制作用 LH峰的出现可促进卵泡细胞分泌孕酮和前列腺素，促使溶酶体的生成，使基膜溶解，并激活纤溶酶、胶原酶、蛋白水解酶及透明质酸酶等，使卵泡膜溶解破裂,成熟卵泡排卵模式图,3.黄体期 先形成血体，然后转变成黄体 颗粒黄体细胞和膜黄体细胞 排卵后，血液中的雌激素再次升高，形成月经周期中雌激素分泌的第二次高峰，使黄体细胞上LH受体数量增多，促进黄体分泌孕酮（黄体形成10天左右）由于高浓度的雌激素与孕酮抑制下丘脑GnRH和腺垂体LH及FSH的分泌，所以黄体期LH和FSH一直处于较低水平。,下丘脑（GnRH),腺垂体,FSH LH,卵巢,颗粒细胞,优势卵泡,黄体,排卵,抑制素,孕激素,雌激素,雌激素第一次高峰,雌激素第二次高峰,下丘脑腺垂体对卵巢活动的调节,抑制,促进,环境与生殖,第十章环境与生殖,二十世纪以来，工业革命给人类社会带来高度物质文明，同时也给人类的生存环境造成种种负面影响，对人类的健康和生殖功能产生危害。当前世界各国生殖健康的状况相当严峻,环境污染对生殖健康的危害已引起世界卫生组织的重视,决定把21世纪定为“生殖健康世纪”。 环境对生殖功能的影响包括： 物理因素 化学因素 生物因素,一、物理因素,温度：高温对睾丸会产生损害，精子对高温环境特别敏感。 如锅炉工、炼钢工、厨师、紧身裤、桑拿等。辐射：主要是电磁波。辐射无处不在！ 家用电器：电视、电冰箱、空调、微波炉、吸尘器等 办公设备：手机、电脑、复印机、电子仪器、医疗设备 家庭装饰：大理石、复合地板、墙壁纸、涂料等 周边环境：高压线、变电站、电视（广播）信号发射塔 自然环境：太阳黑子等 。噪音：噪音刺激会影响人体神经内分泌系统功能，人体内分 泌出现紊乱，导致男性精液和精子异常。 影响：男女生殖能力下降、妇女月经紊乱、流产、畸胎等。,二、化学因素,研究表明，全球环境问题中约70%属化学污染。许多化学污染物具有类似激素的作用，能干扰生物体的内分泌功能，对机体、后代或亚群引起有害效应。这些化学污染物称为环境内分泌干扰物（environmental endocrine disruptors,EEDs ）又称为环境荷尔蒙或环境激素。,环境内分泌干扰物（environmental endocrine disruptors,EEDs）：环境中天然存在或污染的、可模拟体内激素的生理、生化作用，干扰或抑制内分泌、神经、免疫和生殖系统功能，产生可逆或不可逆生物效应的一大类外源化学物。 目前，已确认的环境内分泌干扰物有几十种，它们影响体内激素的合成、分泌、传递、结合、启动以及消除等环节，从而对个体的生殖、发育以及行为产生多方面的影响。,（一）EEDs的来源与分类 EEDs主要来源于石油、电子、塑料、涂料、农药等。在造纸、冶炼、化工、垃圾焚烧、汽车尾气排放和制药等过程中产生。,分类,1、按化学性质分难降解有机卤素农药工业化合物雌激素有机溶剂重金属,1）难降解有机卤素：多氯联苯胺类、二恶英、呋喃类、灭蚁灵等。 二恶英主要的污染源是化工冶金工业、垃圾焚烧、造纸以及生产杀虫剂等产业。它不仅具有致癌性，还具有生殖毒性、内分泌毒性和免疫抑制作用,特别具有环境雌激素效应。,2）农药： 杀虫剂、除草剂、农药增效剂，植物蔬菜的生长剂、杀真菌剂。DDT：最广泛的有机氯杀虫剂。与雌性激素有关引起生殖功能改变。使男性性欲降低，女性发育推迟，乳汁分泌减少和不孕。 3）工业化合物： 洗涤剂，油漆，涂料，食品添加剂，某些化妆品、塑料制品，罐头内壁的防护膜等。,4）雌激素： 口服避孕药含有人造雌激素，异黄酮类、乙烯雌酚、雌二醇等。 5）有机溶剂： 苯、甲苯、二甲苯、三氯乙烯、甲醛等。,6）重金属铅 来源：汽车尾气、工业废气、废旧蓄电池、颜料、