食管癌的靶区勾画及综合治疗

食管癌的靶区勾画及综合治疗太和县人民医院 放疗科 张伟,食管癌是我国常见的恶性肿瘤据报告，全世界约的食管癌发生在中国，全国肿瘤防办的统计资料显示，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率前列，严重威胁人民健康，是我国肿瘤防治重点。,目前治疗水平：早期食管癌术后5年生存率90病人就诊时可手术者占20可手术者切除率80，术后5年生存率30,放疗是食管癌的主要治疗手段之一。 80%左右的食管癌主要依靠放疗和其他 学科的综合治疗。 而单纯放射治疗后5年生存率仅10%左右,局部复发43.1%食管癌治疗失败的主要原因 淋巴结转移35.8% 远地转移21.1%, 食管癌的壁内播散 1. 癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿 食管固有膜及粘膜下层淋巴管浸润播散。 2. 向上播散的距离大于向下播散，超过主病 灶56并不少见，向下播散一般不超过 5。,3. 癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性， 在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。 4. 粘膜下有癌浸润播散时食管粘膜呈苍白 色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜 检才能证实。,5. 肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食 管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连 并浸润相邻的器官。 6. 扩散主要沿组织间隙蔓延，同时也累及 淋巴管、血管。局部常伴有炎症。, 食管癌的淋巴结转移 1. 每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道， 都可能与静脉交通，直接注入胸导管。 2. 转移部位与食管引流方向有关。如颈段 转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段 多至食管旁、肺门，下段多至食管旁、 贲门、胃左淋巴结。 3. 可同时向上下两个方向转移。,病变部位 锁骨上淋巴结（%） 纵隔淋巴结（%） 隔下淋巴结（%）上段 646.3 56.175 940中段 635 5355 2546下段 438 3852 4274.1,食管癌淋巴结的转移率（尸检和手术时两野/三野淋巴结清扫）,食管淋巴结分布,纵隔淋巴结解剖特点：纵隔淋巴结平均数目为64个， 大多数位于气管，支气管附近和大血管及食道周围。 主要是位于气管旁的淋巴结 A 主要是位于大血管旁的淋巴结 主要是位于支气管旁的淋巴结 P 主要是位于食管周围淋巴结,3.胸内淋巴结分区及引流,纵隔淋巴结分区,l区 最高位纵隔气管前淋巴结2区 （上）气管旁淋巴结 3区 气管前、后或后纵隔（3p）和 前纵隔（3a）淋巴结 4区 （下）气管与支气管交界处淋巴结 5区 主动脉弓下淋巴结 6区 升主动脉旁淋巴结 7区 隆突下淋巴结 8区 隆突下食管旁淋巴结 9区 下肺韧带淋巴结 10区 肺门（主支气管）淋巴结 11区 肺叶间淋巴结 12区 叶（上、中、下叶）支气管淋巴 结 13区 段支气管淋巴结 14区 段以下远支气管淋巴结,3区气管前、后或后纵 隔（3P）和前纵隔 （3a）淋巴结5区主动脉或Botallo淋 巴结 6区主动脉（升主动脉） 旁淋巴结,头臂静脉弓水平,头臂静脉弓水平,主动脉弓水平,奇静脉弓水平,隆突水平,上叶支气管开口水平,下叶支气管开口水平OR 隆突下cm,R,R,R,R,L,L,L,-,左上叶支气管开口水平,锁骨上和斜角肌组淋巴结,以1996年AJCC胸内淋巴结分组法在CT中的应用：扫描从锁骨上至膈上层面，系增强CT扫描，以纵隔窗显示锁骨上和斜角肌组：为肺尖以上位于气管中线两侧的锁骨上窝内和沿斜角肌排列的淋巴结。,1R/L组淋巴结,肺尖至左头臂静脉弓横过中线汇入右头臂静脉之间层面,沿气管中线两侧排列的淋巴结-为最上纵隔组（分右侧/左侧，缩写：1R/L）,1R/L、3A/P组淋巴结,肺尖至主动脉弓上缘层面，位于主动脉弓3个主要分支（左锁骨下、左颈总、无名动脉)前方的淋巴结-为血管前组（3A组）位于气管后方的淋巴结-为气管后组（ 3P组）,2R/L组淋巴结,头臂静脉弓至主动脉弓上，沿气管两侧的淋巴结-为右/左上气管旁组2R/L组）,4R/L组淋巴结,主动脉弓上缘到右/左上叶支气管开口(隆突)之间，位于气管周围的淋巴结-为下气管旁组（4R/L组）还可以奇静脉弓为界，将右侧（4R）组分为4上（S）和4下（i）组,5组淋巴结,位于动脉韧带、主动脉弓左侧，肺动脉至左上肺动脉之间的淋巴结-为主动脉弓下或升主动脉组（5组）,6组淋巴结,位于主动脉弓上缘以下，升主动脉、主动脉弓前方及两侧的淋巴结-为升主动脉旁组（6组）,7组淋巴结,位于隆突下3cm范围以内的淋巴结-为隆突下组（7组 ）,10组淋巴结,位于纵隔胸膜外肺门区（包括右侧中间支气管旁）的淋巴结-为右/左肺门组（10R/L组）,8组淋巴结,位于隆突下3cm范围以下，紧邻食管周围的淋巴结-为食管旁组，分右/左（8R/L）组,9、11R组淋巴结,位于两侧肺韧带附近（包括两下肺静脉周围）的淋巴结-为右/左肺韧带组（9R/L组）位于两侧肺叶支气管之间的淋巴结-为右/左叶间组（11R/L组）,近叶支气管远端的淋巴结-为右/左叶内组（12R/L组）邻近各肺段支气管的淋巴结-为右/左段内组（13R/L组）围绕各亚段支气管的淋巴结-为右/左亚段组（14R/L组）邻,12、13、14R/L组淋巴结, 食管癌的血行转移 1. 食管癌的远处转移较少见。 2. 尸检资料中约1/3病人死亡时肿瘤始终 局限于食管及周围组织。 3. 转移部位以肝、肺、骨、肾、大网 膜、腹膜、肾上腺多见。 4. 可同时有2个或2个以上部位转移。,T：原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能确定 T0：无原发肿瘤证据 TiS：原发癌 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官,食管癌的分期,N：区域淋巴结 NX：区域淋巴结不能确定 N1：区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结的定义： 1.颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上淋巴 结。 2.胸段食管癌：纵隔淋巴结和胃周淋巴 结，不包括腹主动脉旁淋 巴结。,M：远处转移 MX：远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移,远处转移的具体划分: 1.胸上段食管癌：M1a：颈淋巴结转移 M1b：其他的远处转移 2.胸中段食管癌：M1a：不应用 M1b：非区域淋巴结或其他 的淋巴结 3.胸下段食管癌：M1a：腹腔淋巴结转移 M1b：其他的远处转移,较早期食管癌 （临床 -A期） GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥 镜（食管镜和/或腔内超声）可见的 肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗） 显示原发肿瘤的（左右前后）大小 为GTV。 CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-1.0cm （平面），外方后将解剖屏障包括作调整。,靶区勾画及剂量,（3）PTV1：CTV1 + 0.3cm（4）CTV2：包括预防照射的淋巴引流区 上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区 下段：食管旁、4区、5区、7区和15、16、17、18引流区 病变上下（在GTV上下方向）各外放3cm-5cm（5）PTV2：在CTV基础上各外放0.5-0.7cm,95 PTV 60Gy/30 次（ 2Gy 次） + 选择性腔内放疗。 或 95%PTV2 50Gy/25 次 /5 周 + 95%PTV1 10-16Gy 5-8 次。,未手术的中晚期食管癌（b-） GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和 /或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺 窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片 显示的肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和 触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，器 官旁淋巴结为GTVnd。CTV： 包括GTV和GTVnd+ 预防照射的淋巴引流区（各段食 管癌靶区勾画的标准与CTV2 相同）PTV： 在CTV的基础上各外放0.5cm。,单一放疗剂量： 95 PTV 60 70Gy 30 35 次（ 2Gy 次）推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案 : PDD 25-30mg m2 3 5 天 5-Fu 450-500mg/m2 5 天（推荐静脉连续输注） 28 天为一周期 2 周期 1 3 月后巩固化疗 3 4 周期 同步放化疗时的放疗剂量： 95 PTV 60Gy 30 次（ 2Gy 次）,完全切除术后中上段a胸上段CTV：上界：环甲膜水平；下界：隆突下3厘米包括 吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2 区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。胸中段CTV：上界:胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周 围的淋巴结，包括相应纵隔淋巴引流区（如食 管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5 区、7区等相应淋巴引流区。下界:瘤床下缘 2-3cmPTV： 在CTV的基础上均放0.5cm,处方剂量： 95 PTV Dt 50 60Gy 25 30 次 5周 6 周,b-期术后（推荐同步放化疗）上段食管癌CTV：上界：环甲膜水平；下界：隆突下3cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁 骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引 流区。中下段食管癌CTV：原发病变的长度+ 病变上下各外放5cm+ 相应淋巴引流区。（按此标准勾画靶区 时，中段食管癌患者的上界建议在T1 上缘，便于包括2区淋巴引流区PTV： 在CTV基础上均放0.5cm,处方剂量： 95 PTV Dt 50 60Gy 25 次 30 次（ 2Gy 次） 推荐 化疗方案： PDD 25-30mg m2 3 5 天 5-Fu 450-500mg/m2 5 天（推荐静脉连续输注） 28 天为一周期 2 周期 1 3 月后巩固化疗 3 4 周期,肺平均剂量10Gy，两肺 V20 20% ，两肺 V2020% 。 脊髓剂量：平均剂量10Gy-20Gy和1cc体积剂量45G一/6周。 心脏：V4050% 术后胸胃：V4050%（不能有高剂量点）,需要保护的重要器官：,适应症对癌已外侵或是与邻近器官有癌性粘连者,外科手术都不易做到彻底切除或不能切除手术有增加癌扩散和种植的危险,术前放疗,优点、可以使瘤体缩小,与周围器官的癌性粘连转为纤维性粘连而便于切除、消失局部淋巴结转移癌,使癌体周围的淋巴管和小静脉闭合,从而减少手术后的扩散和转移、大体积的瘤体内乏氧的癌细胞对放射不敏感,治疗后复发率高,用外科手术将瘤体切除,既可减少放射剂量,又可降低局部复发(减瘤术),首先,同步放化疗可以兼顾肿瘤和可能存在的微转移灶。局部其次一些化疗药如顺铂、氟尿嘧啶等具有放射增敏作用,同期使用可减少放疗剂量以减低毒副作用,提高治疗的依从性和疗效。,术前同步放化疗,化疗方案：DDP 30mg/m2 iV