第4课-2018-正压通气

,中国新生儿复苏项目标准课件（2018年版）,第四课 正压通气,中国新生儿复苏项目专家组 编制,正压通气复苏装置的应用,课程内容正压通气的指征复苏装置的类型各种装置的操作方法脉搏氧饱和度仪的应用正压通气时的给氧浓度及通气压力正确安放面罩评价通气效果及矫正通气步骤,正压通气的指征,正压通气的指征：呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/分。如果新生儿有呼吸且心率100次/分，但是有呼吸困难或持续紫绀，在给CPAP或常压给氧后新生儿氧饱和度不能维持在目标值，可以考虑尝试给正压通气。,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压通气装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器,两种复苏气囊,自动充气式气囊不连接储氧器,储氧器类型,自动充气式气囊,优点:气囊始终处于充盈状态，即使没有气源也可工作减压阀使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点：面罩必须密闭才能达到有效通气需要储氧器才可供给浓度氧不能通过面罩常压给氧无特殊瓣膜不能提供呼气末正压,检查自动充气式气囊,用手掌堵住面罩或气体出口并挤压气囊手掌是否感觉到有压力？挤压气囊时压力计是否显示压力？当压力计显示30-40cmH2O时减压阀是否打开？当挤压完气囊放开时气囊是否迅速充盈？,如果不是气囊是否有破裂或漏气？未连接压力计致连接口开放是否减压阀故障或堵塞？,气流充气式气囊,优点：根据气源情况，可提供 21% 100% 的氧容易确定面罩与婴儿面部接触是否紧密能通过面罩常压给氧可以提供呼气末正压,气流充气式气囊,缺点:需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈需气源使气囊充盈，没有气源，看起来像一个没有气的气球通常没有减压阀利用一个流量控制阀门调节压力/充气,T-组合复苏器（T-piece）,T-组合复苏器,优点：预设压力控制更稳定地提供吸气峰压和呼气末正压可延长供气时间尤其适于早产儿复苏,T-组合复苏器,缺点：需要压缩气源才能工作使用过程中不易改变压力,检查T-组合复苏器,堵塞面罩或T型管气体输出端（病人）但不堵塞T型管帽的开口PEEP的读数是5cmH2O？堵塞T型管帽的开口吸气峰压是20-25cmH2O？,3-16,如果压力不正确T型管气体输出端是否密闭？气体导管是否连接至气体入口？气流是否足够？气体出口（近端）是否断开？最大压力、吸气峰压或PEEP是否设置正确？,脉搏氧饱和度仪,正压通气时应使用脉搏氧饱和度仪可同时显示心率和氧饱和度,脉搏氧饱和度测定仪,正确的放置脉搏氧饱和度仪的传感器,传感器的朝向应当放置正确，使其面对光源，接受传送过来的红光。放置后，最好要覆盖传感器以避开室内光线。如果脉搏氧饱和度仪不显示稳定的脉搏，调节传感器的位置。脉搏氧饱和度仪的传感器应先连接新生儿端，后连接仪器端，以便快速显示数字。,3-19,脉搏氧饱和度仪传感器应连至右上肢,心脏、头颅、右上肢的血来源于主动脉的动脉导管前部分，称为动脉导管前血。为测量灌注心脏和颅脑血液的氧饱和度，脉搏氧饱和度仪的传感器应连至右手或右腕部。左上肢和双下肢接受来自动脉导管后的主动脉血，由于可能混有经动脉导管分流的、含氧低的肺动脉血，氧饱和度常较低。,3-20,显示动脉导管在主动脉的开口,新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）,新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。新指南提出：对胎龄35周的新生儿开始复苏时用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度（见表）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。,新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）,询证医学研究证明35周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（21%30%），我国指南建议21%40%），然后，用氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。,生后动脉导管前氧饱和度标准,1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,空氧混合仪,2016年中国新生儿复苏指南建议,如无空气-氧混合仪，用自动充气式气囊进行复苏时，依据与氧源的不同连接可得到以下几种不同的氧浓度。,自动充气式气囊可用的几种氧浓度,不连接氧源，氧浓度21%（空气）连接氧源，不加储氧器，氧浓度约40%连接氧源，加储氧器，氧浓度100（袋状）或90（管状）,正压通气的压力,正压通气时吸气峰压的监测可以帮助提供恒定的肺膨胀压，避免压力过高。如果有压力表监测，开始正压通气时，吸气峰压20-25cmH2O，在某些新生儿尤其生后头几次呼吸可能需要30cmH2O。如无压力表监测，则应当达到胸廓起伏和心率增加为标准。否则应提高压力。,面罩的放置,大小合适必须覆盖：下颌尖口鼻,面罩的放置,放置面罩有2种方法：单手放置面罩法（单手法）：操作者单手放置面罩，用拇指、示指（或）中指环绕下压面罩边缘，同时无名指和小指将下颌抬起以保持气道通畅，面罩放在面部覆盖口鼻和下颌的尖端，通常先覆盖下颌再覆盖口鼻。操作者的另一只手操作复苏囊或T-组合复苏器。,3-30,面罩的放置,双手放置面罩法（双手法）：单手法有时难以维持面罩和面部好的密闭和正确的体位，如果不能达到好的密闭，可用双手握住面罩及推下颌的方法，用双手的拇指和食指握住面罩向面部用力，每只手的其余3指放在下颌骨角并向面罩的方向轻抬下颌。操作者全神贯注于面罩的密闭及保持正确的体位，助手则站婴儿侧面挤压复苏囊或开闭T-组合复苏器PEEP帽进行正压通气（见图）。,双手法放置面罩,正压通气频率,每分钟 40 - 60 次,大声记数以保证每分钟40-60次呼吸,对正压通气反应的评估,开始正压通气后，首先观察胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏，做矫正通气步骤；如胸廓有起伏，继续做正压通气30秒后评估心率。,矫正通气步骤（MRSOPA）,矫正通气步骤的操作顺序：M:调整面罩：重新放置面罩与面部形成好的密闭，如果有漏气，略增加对面罩边缘的压力并向上抬起下颌。面罩最容易漏气的地方是面颊和鼻梁部，如果单手法达到密闭有困难，可改用双手法。R:摆正体位：可重新摆正头、颈部的位置，使之处于轻度仰伸位（鼻吸气位）。在完成M和R两步骤后，尝试正压通气并观察胸廓运动。如仍无胸廓运动，进行以下步骤。,矫正通气步骤（MRSOPA）,S:吸引口鼻：气道可以被稠厚的分泌物阻塞，用吸球吸引口鼻。在少数情况下，稠厚的分泌物可以阻塞气管，可以气管插管吸引。O：打开口腔：用手指打开婴儿的口腔再重新放置面罩。在完成S和O两步骤后，尝试再进行通气并观察胸廓运动，如胸廓仍无运动，进行以下步骤。,矫正通气步骤（MRSOPA）,P:增加压力：可用压力计指导吸气压力的调整，可每次增加5-10cmH2O直到达到胸廓运动。足月儿面罩通气最大的推荐压力是40cmH2O。如果用T-组合复苏器，助手需要调整PIP旋钮。在完成P步骤后，尝试再进行通气并观察胸廓运动，如胸廓仍无运动，进行以下步骤。,矫正通气步骤（MRSOPA）,A:替代气道：如果在完成了以上5个步骤以后仍没有胸廓运动，应当插一个替代气道如气管导管或喉罩气道。矫正通气后，如胸廓有运动，做有效通气30秒后再评估。,对正压通气反应的再评估,30秒有效正压通气（有胸廓运动）后评估新生儿心率：如果心率100次/min，逐渐减少正压通气的压力和频率，同时观察是否有有效的自主呼吸，如心率持续大于100次/min，有有效的自主呼吸，则停止正压通气，如氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。如果心率在60-99次/min，再评估通气技术，必要时再做通气矫正步骤，可考虑气管插管正压通气。,对正压通