腹膜间皮瘤

腹膜间皮瘤,流行病学,好发年龄：4065岁男女比例：2:1发病率：与地区关系密切，间皮瘤国外发病率高于国内，可能与石棉相关工业发达有关。美国在1-2.2/10万，我国北京0.2-0.5/10万，我国云南大姚县为高发区，高达17.75/10万。,病因,主要病因：石棉约70%的患者有石棉暴露史，潜伏期为3540年。其他：猿猴病毒SV40、慢性腹膜炎性反应、辐射、结核疤痕、免疫因素、遗传易感性等,发病机制-石棉,石棉粉尘先进入呼吸道，然后经横膈淋巴组织网或血液进入腹腔并沉积在腹膜，形成石棉小体，有时在石棉小体周围可出现异物巨细胞反应。经消化道摄入的石棉纤维也可经肠壁到达腹膜。,发病机制-石棉,形成氧化物引起基因损伤引起炎性反应，增生失控导致间皮细胞变异、癌变增加原癌基因表达，如c-fos、c-jun,发病机制-猿猴病毒SV40,猿猴病毒是一种DNA肿瘤病毒。据文献报道，美国大约50%的无石棉接触史的间皮瘤病人活检标本中存在SV40，被SV40感染的间皮细胞，其端粒酶活性增加，使得间皮细胞不易凋亡，而易形成间皮瘤。,组织病理学-大体,弥漫性大小不等的肿瘤结节或肿块，呈黄白色或灰白色，质硬，覆盖在部分或全部腹腔及肝脾胃肠等的表面，常与脏器粘连成冰冻状，不易分离,肝圆韧带,大网膜,肝包膜,壁层腹膜,组织病理学-显微镜,上皮型：瘤细胞呈不同的分化状态，可形成高分化管状或乳头状结构，也可呈未分化的片块状瘤组织，多见于弥漫性间皮瘤纤维型：呈纤维瘤样及梭形细胞样，少数有骨或软骨化生，多见于局限性间皮瘤混合型,临床表现,腹痛腹胀腹水腹部包块,腹痛,早期腹痛多无明确定位，病程晚期以病变最多的部位腹痛最明显。腹痛程度较轻者仅感隐痛不适或烧灼感，重者可表现为腹部剧烈疼痛甚或绞痛；腹痛的时间长短不一，有时反复发作。腹痛的发生与壁层腹膜受侵犯、肿瘤与胃肠道和盆腔脏器粘连引起肠梗阻、器官扭转以及大量腹水、腹部包块等因素有关。,腹胀,患者可有程度不同的腹胀，发生腹胀的原因与大量腹水、腹腔内肿块体积增大、消化道受压梗阻、胃肠道功能减低等因素有关。程度随腹水的增多、腹部肿块的增大、消化道受压迫程度的加重而加重，症状严重者可影响进食，甚至出现呼吸困难,腹水,是腹膜间皮瘤的主要临床体征之一。据报道约90%的患者有腹水，腹水多为浆液性，少数呈血性，偶可呈黏液性腹水。多数病人腹水量大且顽固,腹部包块,腹部包块可发生于腹腔的任何部位，肿块增长比较迅速，部分患者因腹部包块首诊。多数病例为单个肿块，常较大，甚至可占据大半个腹腔。少数病例可扪及多个大小不一的肿块。如合并大量腹水，可影响腹部肿块触诊。病变侵及盆腔时，直肠指诊可触及直肠有外压性肿块。,其他,食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或便秘以及乏力、发热、消瘦、贫血等。晚期病人可出现乏力和消瘦等全身症状。一些腹部巨大肿块和大量腹水者，可出现压迫症状，如呼吸费力或困难、下肢水肿和排尿不畅等症状。,实验室检查,血清肿瘤标志物：间皮素相关蛋白（SMRP），CA125，硫氧还原蛋白l ，骨桥蛋白等腹水透明质酸0.8g/L血小板增多、低血糖、血沉增加和球蛋白水平升高,影像学,肿块位于腹腔内，多与内脏器官相连，不侵及深层，肠系膜增厚、密度增高，可有不同程度的腹水，约50可见石棉肺或石棉斑。湿型：常有弥漫性小结节、肠梗阻、腹水等表现干型：多表现为较大占位，单发或多发肿块，无腹水混合型,组织病理学检查,肿块活检是诊断腹膜间皮瘤的最可靠办法。活组织肿块可通过腹腔镜手术取出，也可由剖腹探查手术所得。抽取腹水反复行脱落细胞的检查,诊断,临床表现、腹水化验、腹部超声、CT或MRI检查仅能提供关于腹膜改变和肿瘤存在的信息，诊断腹膜间皮瘤主要依靠腹水脱落细胞检查、腹膜穿刺或组织检查以及剖腹探查。腹水脱落细胞见大量间皮细胞（15%）及典型的恶性间皮细胞可以确诊，但阳性率极低，肿瘤的最终诊断依靠组织学检查结果。,临床分期,期：肿瘤局限于腹膜期：肿瘤侵犯腹腔内淋巴结期：肿瘤向腹腔以外淋巴结转移期：远处血行转移,手术治疗,对病期属于期、期的病例，仍应首选或争取手术治疗，手术方式包括肿瘤切除、姑息切除术。对瘤体较小、病变较局限者，应完整切除肿瘤及受累器官；如果病变较广泛，应争取切除主要瘤体（姑息性切除术）。对病变广泛、严重，已造成肠梗阻，手术无法切除者，可以考虑行姑息性手术以缓解病人的临床症状。对良性和生物学行为低度恶性的腹膜间皮瘤，手术切除疗效甚好，如有复发可再次手术切除。,化疗,目前认为腹膜间皮瘤对化疗属中度敏感，手术前诱导化疗、术中和术后辅助化学疗法可减少肿瘤复发。常用的药物有：培美曲塞、雷替曲塞、顺铂、吉西他滨、多柔比星、长春新碱、环磷酰胺、博来霉素。腹腔内化疗：提高局部药物浓度，减轻全身不良反应。腹腔用药剂量与静脉一次用量相似，1周后重复，根据病情可连续注射数周。全身化疗：腹腔内药物分布较少，有效率仅11%14%。,放疗,适用于手术切除不彻底或无法切除的病例，可依病变范围决定全腹照射或局部照射，包括外照射（60Co或186 kV的X线）、内照射（腹腔内注射核素如32P或198Au ）,分子靶向治疗：VEGFR抑制剂（西地尼布、沙利度胺、舒