简述胸腔积液诊断与鉴别诊断

简述胸腔积液诊断与鉴别诊断,胸腔积液（PE)是许多疾病的临床表现之一。按其发生机制可分为渗出液和漏出液，二者的诊断级鉴别诊断对于PE患者是首要的。,漏出液往往病因比较明确，而渗出液的病因较多，寻找病因是非常重要的，尤其是结核性和癌性胸液的诊断和鉴别诊断有着重要的临床意义。,漏出液和渗出液的鉴别诊断,传统标准,Light标准,凡符合以上任何1条者可诊断为渗出液,1条都不符合者为漏出液.Light标准目前已被公认为区别漏出液和渗出液的金标准.,其它辅助鉴别指标,1. 胸腔积液胆固醇水平胸腔积液胆固醇水平亦是一效区别漏出液和渗出液的指标,国外不同研究报道诊断值稍有差别,大多在1 .161 .56mmol/L,高于者为渗出液,低于此水平者为漏出液,其诊断渗出感度为83%99%,特异度为90%100%。,将胸腔积液胆固醇水平联合血清乳酸脱氢酶水平综合判断有助于提高诊断率,有研究报道胸腔积液胆固醇超过1 .16mmol/L和(或)胸腔积液血清乳酸脱氢酶超过200IU/L联合诊断渗出液的敏感度为99%,特异度为98%,较Light标准为优(敏感度98%,特异度82%)且无需抽血检查。,2. 血清 胸腔积液白蛋白差值血清 胸腔积液白蛋白差值小于12g/L者诊断渗出液的敏感度为87%92%,特差值为92%93%。,Light推荐对于临床上认为是漏出液而Light标准符合渗出液时予以测定血清 胸腔积液的白蛋白差值,若超过12g/L则诊断为漏出液,对于经利尿治疗的充血性心力衰竭患者,因胸腔积液中蛋白和LDH浓缩,用Light标准可误判为渗出液,此时血清 胸腔积液白蛋白差值超过12g/L亦有助于漏出液的诊断。,3.胸腔积液/血清胆红素比值胸腔积液/血清胆红素比值超过0 .6者诊断渗出液的敏感度为84. 3%90. 7%,特异度为61. 1%96 .2%。,其它检查,胸部超声检查胸部超声检查有助于漏出液和渗出液的区别。超声根据胸腔积液内部回声分为无回声型(型)、无分隔散在点状回声型(型)、分隔兼有点状回声型(型)和均匀回声增多型(型)。,漏出液为型,部分不含析出物的渗出液也可为型;型、型和型多为渗出液,其中型为血性胸腔积液和脓胸的典型表现。另外,胸腔积液邻近胸膜有增厚者、合并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。,影像学检查影像学检查对渗出液和漏出液的判断有一定的辅助意义,但常需结合胸腔积液的检查结果综合判断。,CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提示渗出液,敏感度为61%,特异度为96%,其中绝大多数为脓胸和类肺炎性胸腔积液,而不伴有胸膜增厚的渗出液常发生于恶性胸腔积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液.,弥散加权磁共振检查中漏出液的表观弥散系数高于渗出液,计算此系数有助于区分渗出液和漏出液。,另外,二乙烯五胺乙酸钆增强磁共振检查中以T1加权像上信号显著强化诊断渗出液,其敏感度为83%,特异度为100%,阳性预测值为100%;漏出液者均无明显强化,然而无明显强化者并不能完全排除渗出液。,良恶性鉴别,溶菌酶(LzM),该酶存在于单核细胞、巨噬细胞和中性多核白细胞的溶酶体内,在炎症时,这些细胞释放出溶菌酶,而癌细胞中不含此酶,故恶性胸腔积液中该酶低于结核性胸腔积液。,如以75/为阳性标准,结核性胸腔积液及血清的阳性率分别为72.2%和33.3%。胸腔积液/血清比值1.0者,恶性胸腔积液占20%,结核性胸腔积液占77.7%(500/),当积液、血清比值1.0而溶菌酶不高,则为癌性积液;若铁蛋白升高而溶菌酶极度升高,则为结核性积液。因此,联合检测铁蛋白和溶菌酶对于癌性积液与结核性积液的鉴别诊断也有一定帮助。,间皮细胞,间皮细胞被覆于胸腔的表面,可少量脱落于胸腔积液中,主要见于漏出液,渗出液中少见,一般不过15%20%。结核性胸液中间皮细胞减少,间细胞计数常小于1%,如果胸液中间皮细胞计数大于5%,结核性胸液阳性率仅6.6%,基本上可排结核性胸膜炎.,结核性胸膜炎间皮细胞减少的因是:(1)机体对结核杆菌蛋白成分呈高敏状态,膜充血,大量纤维素覆盖于胸膜表面,间皮细胞不进入胸腔。(2)结核病变侵犯胸膜时,游离于胸液的间皮细胞转化为巨噬细胞或纤维细胞。而癌性液中间皮细胞数则明显增多,其原因是恶性肿瘤犯胸膜,使间皮细胞脱落,导致胸液中间皮细胞增。,CRP,是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因子(白介素 6、白介素 1、肿瘤刺激因子)刺激肝脏上皮细胞合成的。是非特异性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎球菌荚膜多糖,并且在钙离子的存在条件下可结合膜上的磷酸胆碱,结合染色质,并可激活补体的经典途径,故于感染、外伤或炎症时明显升高。,于感染后2开始升高,48达到高峰,感染后血清的水平可达正常人水平的200倍,的半衰期短,在感染被控制后24内即开始下降,故为反映体内急性炎症的存在的敏感指标。,研究显示结核性胸腔积液水平明显高于癌性胸腔积液水平,考虑造成二种胸积液浓度差异与两种积液的形成机制有关。,癌性胸水为肿瘤压迫淋巴管,淋巴因流障碍或者肿瘤直接侵犯胸膜所致;但结核性胸水为结核分枝杆菌沿淋巴管走行至胸膜或胸膜下肺部结核直接蔓延至胸膜所致,感染为主要因素,结核菌感染产生急性炎症引起血清升高后,引起炎症部位浓集现象,故胸腔积液内的浓度明显升高3,感染后血清的浓度与胸腔积液的浓度成正相关。,总之,认为结核性胸腔积液是结核菌感