新生儿感染诊疗

新生儿感染,重庆市第五人民医院 韩德宣,新生儿感染发生率高，国外统计宫内感染率为2，产时及产后感染达10，而新生儿尸检有炎性变者占25。新生儿感染性疾病起病急骤，症状不典型，死亡率高。新生儿感染性疾病中以感染性肺炎、新生儿败血症、新生儿肠炎及皮肤化脓性感染为主。,病原菌,致病病原菌条件致病菌（机会感染）,一、致病病原菌,细菌：国内仍以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌等革兰阴性杆菌。国外以B组链球菌（GBS）多见，其它如沙门氏菌、厌氧菌、淋病球菌、螺旋体（梅毒）。病毒：TORCH病毒、乙肝病毒、呼吸道柯萨基病毒、肠道ECHO病毒、轮状病毒等。衣原体、支原体、念珠菌。,二、条件致病菌,环境中的腐生菌一般不致病，在新生儿抵抗力低下、早产儿使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂时可致病。引起机合感染以表皮葡萄球菌最多，其次有枯草杆菌、不动杆菌、构檬酸杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌、脆弱类杆菌、梭状芽抱杆菌。脑膜炎败血性黄杆菌均可致新生儿败血症或脑膜炎。,感染途径,产前感染 产时感染 产后感染,一、产前感染,病原以病毒感染为主，主要是TORCH病毒、细菌感染较少。感染方式是经胎盘血行感染；上行感染如早破水致产道细茵逆行感染；直接感染如羊水穿刺、宫内输血等。产前感染可导致死胎、流产、小样儿、先天畸形，临床感染及亚临床感染。,二、产时感染,病原体以病毒为主，如单纯疱疹病毒（型）、乙肝病毒、巨细胞包涵体病毒等，其次为大肠杆菌、厌氧菌、衣原体、支原体、念珠菌等。感染方式以上行感染如胎膜早破、产程延长在胎儿通过产道时吸入、咽下，接触病原体引起感染或因助产消毒不严、不洁产导致感染。产时感染常引起全身严重感染或亚临床感染。,三、产后感染,产后感染的病原体以感染方式不同而异，常见的为金黄色葡萄球菌，其次为大肠杆菌，其它有沙门氏菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、呼吸道及肠道病毒。感染方式：（1）主要是来自接触新生儿的人员，在医院是医生、护士，主要是通过接触新生儿人员的手，其次为 呼吸道及消化道传染。（2）各种医疗器具（复苏器、吸引导管、气管插管、雾化器、吸引器、暖箱内的水箱）。（3）院外感染，主要是民间不良习惯如挑马牙、淘米水洗日腔、挤乳房及脐部不洁护理等。产后感染易导致肺炎、肠炎及败血症等严重疾病。,易感染的机理,非特异免疫功能低下特异性体液免疫功能不足特异性细胞免疫功能低下,一、非特异免疫功能低下,皮肤粘膜屏障功能差：皮肤角质层薄，完整性易被破坏，皮肤含水量高，PH值高，有利于细菌侵入及繁殖，粘膜娇嫩，呼吸道粘膜的纤毛运动、消化道的腺体分泌差，胃酸低，胆酸少杀菌力弱，肠粘膜通透性高，有利于细菌、毒素侵入血液循环；血脑屏障功能不健全；淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将病原体局限于淋巴结；总补体C1q、C3、C4的平均水平低50，调理素低，促进吞噬能力不足；溶菌酶含量低；产生干扰素（1FN），白介素6（IL6）、肿瘤细胞坏死因子（TNF-）等细胞因子的能力低；中性粒细胞储备量少，不能及时产生，变形能力差，粘附异物及趋化移动能力不足。单核-巨嗜系统吞噬及趋化能力不足。,二、特异性体液免疫功能不足,母体内IgG可通过胎盘进入胎儿，其含量与胎龄成正比，胎龄愈小，IgG水平愈低；IgG抗病毒抗体（麻疹）、抗毒素（白喉）及沙门氏菌鞭毛抗体等于或高于母体水平。百日咳、流感抗菌抗体低于母体水平。大肠杆菌、志贺、沙门氏菌等菌体抗体缺如；IgM缺乏：出生时IgM0.2gl，易发生革兰阴性杆茵如大肠杆菌感染；IgA不能通过胎盘，生后不能测出。分泌型IgA由呼吸及消化道粘膜的浆细胞产生，能阻止细菌粘附于粘膜表面，新生儿相对缺乏，细菌易侵入血液；,三、特异性细胞免疫功能低下,T细胞及自然杀伤细胞对外来抗原的免疫应答能力差，直接吞噬及杀伤病原菌的能力明显低下。,临床表现,新生儿感染的临床表现常不典型一般表现为反应低下、嗜睡、少哭、少动、体温不升、体重不增常易出现病理性黄疸皮肤感染，可见蜂窝组织炎、脓肿、淤点、红斑等胃肠道感染可出现厌食、呕吐、腹泻、腹胀呼吸道感染常喂养困难、咳嗽、呛奶、气急、青紫、呼吸不规则及暂停颅内感染出现嗜睡、呕吐、前囱膨隆、惊厥等可出现感染中毒性休克及DIC表现，如脉弱、肢冷、血压低、淤斑，穿刺部位出、流血不止。胃肠道出血及肺出血表现,脐炎肺炎败血症破伤风,常见新生儿感染性疾病,1.脐炎,指脐带及相关组织的感染。脐带残端在生后一天后就逐渐有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌及链球菌等生长，但并不表示感染。脐炎必须具备脐轮红肿、局部皮肤发热、触之有痛苦感、脐窝出现较多脓性渗出物、甚可有臭味。作脐窝渗液细茵培养阳性，方可诊断脐炎。脐炎时细菌经脐部侵入血液循环，可引起败血症。脐炎的治疗需有效抗生素静脉输注、局部清洁并应用抗生素处理覆盖。有脓肿形成，则需切开引流。,2.感染性肺炎,新生儿感染性肺炎可分为产前、产时及产后感染性肺炎。病原学上，产前、产时感染多为TORCH病毒、大肠杆菌、克雷伯菌、B族溶血性链球菌，经母血循环或羊膜早破致逆行感染。产后感染性肺炎，可经呼吸道途径进入及吸痰、雾化、气管插管、病房内交叉感染所致。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为主，病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见，其次为霉菌（白色念珠菌）、支原体等。,新生儿感染性肺炎，起病时可有或无上呼吸道感染症状。患儿常表现呼吸增快、呻吟、发钳、鼻扇、口吐白沫、拒奶、呛奶、吸气性三凹征、发热或低体温。少有咳嗽，如出现咳嗽必定是肺炎。肺部哈音早期不明显，严重时在脊柱旁可闻及细湿啰音。X线检查常见肺气肿，纹理增多及间质性肺炎改变。金黄色葡萄球菌肺炎可合并脓胸、脓气胸。病原学检查，可作鼻咽部分泌物、抽取胃液作细菌培养。免疫荧光抗体和血清抗体(IgM、IgG）测定及病毒分离。,2.感染性肺炎,感染性肺炎的治疗重点是加强呼吸道管理、供氧、应用有效抗生素为主。并进行纠正低体温、改善循环状态、纠正水、电解质平衡紊乱等对症治疗。供给充分营养及热卡，保证营养需要。输注血浆、白蛋白，必要时用静脉丙球输入，以增加免疫力。,2.感染性肺炎,3.新生儿败血症,是指病原菌侵入新生儿血液循环，并生长繁殖产生毒素，造成全身各系统严重病变的疾病。常见病原菌以细菌和霉菌为主，我国以葡萄球菌多见，其次为大肠杆菌等G-杆菌。近年来，由于NICU的建立，静脉、气管插管技术的开展，广谱抗生素的普遍应用，条件致病菌（机会感染）、厌氧菌及耐药性菌株感染有增加趋势，空肠弯曲菌、幽门螺杆菌亦成了新生儿败血症的新的致病菌。,新生儿败血症的感染途径分为产前、产时及产后感染。新生儿败血症又常并发化脓性脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎及深部脓肿等。新生儿败血症时，白细胞总数增高到20X109l或低于5X109l以下，中性粒细胞分类计数增高，有辅助诊断价值。如中性粒细胞中出现中毒颗粒更有诊断意义。尿培养、血培养、脑脊液培养阳性者肯定有诊断价值。,3.新生儿败血症,新生儿败血症早期症状不典型，在感染的一般表现如少吃、少哭、少动、体重不增、体温不升及出现病理性黄泣的基础上，如出现皮肤有蜂窝组织炎、脓肿、淤点、出血倾向、呕血、便血及肺出血；胃肠功能紊乱；呼吸窘迫及感染性休克、DIC表现时，应高度警惕败血症的发生。,3.新生儿败血症,4.新生儿破伤风,是由破伤风杆菌侵入脐部而引起的一种急性感染性疾病。以全身肌肉强直性痉挛、牙关紧闭为特征。一般在生后4天7天发病，俗称“四七风”、“锁口风”。随着新法接生的广泛推广，发病率已明显减低，但仍未消灭。破伤风杆菌广泛存在土壤、尘埃及粪便中，用被破伤风杆菌污染的剪刀、纱线、纱布作断脐处理即导致感染。破伤风杆菌产生的痉挛毒素沿神经干及淋巴液等传至脊髓及脑干，与中枢神经系统中神经节脑苷脂结合，引起全身肌肉强直性收缩。,潜伏期3天14天，多数为4天8天。潜伏期愈短，病情愈重，死亡率愈高。痉挛期症状为牙关紧闭、苦笑面容、上肢屈曲、下肢强直伸直呈角弓反张状、肌肉持续收缩伴强直性痉挛发作，神智清楚，喉肌痉挛可引起青紫窒息。括约肌痉挛可引起便秘及尿潴留。体温因肌肉痉挛而升高，可并发肺炎及败血症。经合理治疗，度过痉挛期1周4周后逐渐恢复，完全恢复约需2个月3个月。根据不严接生史，生后3天14天发病，有典型的牙关紧闭、苦笑面容，即可诊断。,4.新生儿破伤风,破伤风治疗原则：保持安静，避免不必要刺激、护理、治疗集中进行，尽量静脉用药；喂养避免吸入及窒息；,4.新生儿破伤风,止惊安定0.30.5mg/kg.次，缓慢静脉注入。每46小时一次；苯巴比妥钠1520mgkg.首剂，缓慢静注，维持量5mgkg.d，均分48小时一次，肌注或静注；10水合氯醛0.5mgkg.次，胃管或肛门注入作为发作时临时用药；氯丙嗪12mgkg.次，静滴，每48小时一次，现己少用。 临床常首选安定单独应用或与苯巴比妥钠交替使用。止惊剂的使用以无刺激时不发生痉挛，刺激时仅肌张力增高为度，痉挛减轻后延长用药间隔时间及减量，逐渐停用。,4.新生儿破伤风,青霉素20万u/kg.d或用头孢菌素7天10天，可杀灭破伤风杆菌；抗毒素：可中和游离毒素，破伤风抗毒素（TAT）12万u静脉点滴及肌注，用前需作皮试。亦可用破伤风免疫球蛋白（TIG）5003000u肌注。TIG较TAT半衰期长，不会发生血清病等过敏反应，不必作过敏试验。脐部用3的过氧化氢或1/4000高锰酸钾清洗，涂抹碘酒再脱碘，并在脐周注射TAT3000u。,4.新生儿破伤风,诊断要点,新生儿感染的临床表现常不典型，应认真观察、仔细分析临床表现，结合病史及实验室检查来确诊病史：有否早产、低体重、胎膜早破、母分娩期发热等；临床表现,实验室检查1、白细胞计数及分类；2、血培养、尿培养；3、皮肤表面、脐部渗出液培养；咽拭子、外耳道分泌物培养；4、脑脊液检查及培养；5、病原菌抗原测定及分子生物学检查（PCR）等X线检查,诊断要点,治疗要点,支持治疗抗生素治疗抗休克及DIC治疗,一、支持治疗,置中性温度环境保暖；给氧；纠正酸中毒及电解质紊乱；保证液体及热卡的供给；输血或血浆；静注免疫球蛋白（IVIG）,二、抗生素治疗,根据临床及病原学资料选用抗生素，使用原则是选用杀菌性抗生素，两种以上联合应用，剂量要足，且应静脉给药。,抗生素的选择，在病原不明者一般选用新型青霉素与氨苄青霉素合用，疗程7天10天。病原菌己明确者按药物敏感试验结果选择。对出生三日内发病疑为革兰阴性菌严重感染者，可用氨苄青霉素与第三代头孢菌素如头孢噻污（100mgkg.d，分二次静脉滴注）或头孢三嗪50100mgkg.d，一次静脉滴注，联合使用）。革兰阳性菌感染或出生三日后发病者用耐酶的半合成青霉素，第一代头孢菌素、万古霉素、红霉素、林可霉素等；绿脓杆菌感染首选头孢他定（100mg/kg.d，分二次静脉滴注）；厌氧菌首选甲硝唑30mg/kg.d分2次静脉滴注。24小时48小时后改为15mgkg.d，分2次静脉滴注；泰能（Tienem）系伊米配能西司他丁钠盐为新型内酰胺类抗生素，对绝大多数革兰阳性、阴性需氧和厌氧菌有强大杀菌作用。可用于院内严重感染病儿，剂量：36周患儿40mg/kg.d，36周患儿4060mgkg.d，分2次静脉滴注。,二、抗生素治疗,三