小儿麻醉

小儿麻醉 Pediatric Anesthesia,教学要求,一、掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点（呼吸系 统和心血管系统），熟悉药理特点及麻醉特点二、熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻 醉方法和装置、麻醉管理和监测三、掌握小儿术中输液、输血原则，了解术后管理,小儿年龄分段：年龄 12岁 6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似 6岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快 年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大,第一节 小儿解剖生理特点,一 呼吸系统 差异最大，影响麻醉实施（一）呼吸道解剖特点 1 比例与成人相比不对称 头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，咽喉狭窄，会厌长V型(U) ， 声门裂高（C34，成人C5），喉头漏斗状,2 婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，成人在声门裂处3 气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管4 婴儿气管短，仅长4.04.3cm，直径小，支气管分叉高，容易移位5 新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少,（二）呼吸生理,1 呼吸调节：与生化和反射机制有关 1）早产儿对CO2增加反应迟钝 2）缺氧反应与体温有关 新生儿：体温正常：先增加迅速转为抑制 低体温：抑制 3）呼吸节律的变化 无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现， 对早产儿应注意有无缺氧、心率变化,2 呼吸动力学 1）胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少，功能 性呼吸道闭合 （肺内分流） 2）外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多， 阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力 3）肋骨呈水平位， 肋间肌及膈肌发育差，呼 吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、呼吸衰竭 4）腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈 肌活动， 影响呼吸,1）肺容量小，潮气量小，减少无效腔 呼吸做功增加时，RR增快 2）代谢率高，高氧耗 7-9ml/(kg.min) 成人 3ml/(kg.min) 3）高闭合容积（肺内分流） 4）肺泡通气量与功能残气量比5:1，成人为1.5:1 氧储备量低，吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速 麻醉、手术、体位、腹胀等FRC 小气道关闭、气体肺内分布不均匀，通气 血流比例失调 缺氧。SpO2明显降低，快速降低,3 呼吸功能,1 头舌大、颈短、气道狭窄，唾液及呼吸道分泌 物较多，呼吸道易阻塞2 胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，易呼吸抑制3 换气效率不佳，易缺氧 4 呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现 应特别重视呼吸的管理,婴儿呼吸系的特征,循环系统 新生儿循环功能特点： 心大、压低、水份多、功能低 HR 120170bpm，SV 45ml CO 500600ml SBP 6080mmHg DBP 3050mmHg 袖带宽度：上臂长度的2/3,1 卵圆孔和动脉导管闭合，心室作功明显增加，左心室更为明显，处于超负荷状态2 心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心 肌收缩性差，每搏量较小3 对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向,（一）解剖特点,（二）心率和心律 1 新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限， 增加心率来提高CO 2 心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理 原因：麻醉过深、缺氧、神经反射 处理：对因 3 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因,（三）血压 较低 与血容量密切相关 （四）CO 按体重计算，小儿CO比成人多3050 按体表面积相似 轻度缺氧使CO ，严重缺氧CO,（五）血容量 水多 血压改变与血容量减少成正比 新生儿、婴幼儿压力感受器发育不 良，对低血容量反应差，应注意术 中补充。（六）血液系统 Hb 新生儿：170g/L HbF 70% 6m ：110g/L 1y ：HbF 5% 6m Hb 携氧能力低,三 体温调节 新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中 产热少、散热多，T 。 麻醉加深 呼吸循环抑制 苏醒延迟 保温 肺部并发症增加 硬肿症 理想温度：3234度。（2428度）,麻醉中T （非生理性） 术前高热 脱水 缺氧 环境温度高 代谢 覆盖过多 惊厥 应用阿托品等 昏迷 CO2蓄积,四 肾脏及体液平衡 新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好 易失钠失钾，产生低钠、钾血症 细胞外液占体重比例大： 新生儿：35% 小儿：30% 成人 20% 对液体过量或脱水的耐受性低，输液、补充电解质应精细调节,五 肝脏及胃肠系统,肝酶：发育不成熟。 药物的结合能力差，降解 反应减少，清除半衰期延长肝糖原：储备少，处理蛋白的能力差，低血糖和 酸中毒倾向血浆中蛋白：含量低，结合力低，血浆游离药物 浓度高胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流,六 神经系统 神经髓鞘：发育不完善，脂溶性药物作用增强 血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高， 作用增强（如阿片类） 神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松 剂敏感 伤害性刺激：能感知疼痛，有应激反应 完善的麻醉镇痛,第二节 小儿麻醉药理学特点,一 概述,影响药物反应的因素： 身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等,体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比 大于成人，水溶性药物分布容积较大，需较 大剂量（如抗生素、琥珀胆碱）,水多：,脂肪及肌肉较少：,药物半衰期长：,剂量大，代谢慢,脂溶性药物（如硫喷妥钠）， 再分布至肌肉的药物（如芬太尼），作用时间延长,肝酶系统发育不全，血液及血浆 酶的活力和血浆蛋白低，蛋白结合率低，肾小球滤过率低,吸入麻醉药： 呼吸频率快，心脏指数高，肺泡通气量与功能残气量比5：1，成人为1.5：1 诱导更快,苏醒更迅速,二 常用药物,（一）吸入麻醉药 1 Fluothane 很适合小儿麻醉的诱导与维持 起效快，麻醉平稳，恢复慢 所需浓度高、心血管抑制发生多 不能并用肾上腺素（应激性） 氟烷相关肝炎,2 Enflurane、Isoflurane： 诱导时屏气，咳嗽，喉痉挛 增强肌松作用明显 心肌抑制、 扩张外周血管 Enf的癫痫样波禁用于癫痫小儿3 Sevoflurane 诱导苏醒快，一口气麻醉 特殊芳香味，很适合小儿 与钠石灰作用、高温，产生毒物,4 N2O （Nitrous oxide） 麻醉强度小 含气腔隙增大，气胸、肺气肿，胃 肠膨胀 小儿长时间，骨髓抑制5 Desflurane 血/气分配系数0.42， 呼吸道刺激性，呛咳、屏气、分泌 物增加及喉痉挛 交感神经兴奋，高血压及心动过速,（二）静脉麻醉药,1 Ketamine 镇痛作用好 交感兴奋作用 呼吸抑制，屏气，呼吸道分泌物增加 眼内压、颅内压增高 术后恶心呕吐多见，苏醒延迟2 Thiopental 5-6mg/kg 低脂肪 易过量,3 Propofol 脂溶性强，起效快，苏醒快，质量高 注射痛4 Etomidate 起效快，注射痛，呛咳 一般小儿不用5 Benzodiazepines Diazepam 肝脏疾病 6m 不用 Midazolam 水溶性 无注射痛，唯一用于婴儿 与阿片类合用， 增加呼吸抑制,（三）阿片类镇痛药 1 Fentanyl 起效快，延迟性呼吸抑制， 呼吸遗忘 2 Sulfentanil 心动过缓及无节律 3 Remifentanil 超短效，术后疼痛,（四）肌松药,个体差异大，低温，酸碱失衡作用延长1）去极化肌松药： 司可林 剂量大 心动过缓，阿托品预防 烧伤、创伤、截瘫 高钾血症2）非去极化肌松药：敏感 泮库溴铵：长效 心动过速 阿曲库铵：中效 组胺释放 维库溴铵：中效 无组胺释放 罗库溴铵：短效 起效快，恢复快,第三节 麻醉前评估和准备麻醉前评估 1 病史和病情的评估 2 体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重 点，要了解重要脏器功能 3 有无感冒、发热 有上述表现者均应暂缓手术,麻醉前准备 1 精神状态、身体状态的调整 2 麻醉前禁食、饮 与年龄密切相关 3岁： 禁固体和奶8h，清液3h,三 麻醉前用药 目的同成人 原则：减少镇静、加强干燥 1 镇痛药：10kg或1岁以下不用 2 巴比妥类：体内维持长时间，1y ） 导管口径（F）年龄（y）+18 导管内径（ID）4（y4） 插入深度（cm）12（y2）,注意事项,插管前面罩充分供氧 放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤 导管通过声门及环状软骨时应无阻力 插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深,全麻装置： 小儿全能麻醉机 无效腔小 专用回路：新鲜气流量分钟通气 量的2.5倍,LMA的应用: 损伤小、生理干扰小、 漏气、不能吸痰、反流误吸 禁用：饱胃、肠梗阻、体位不当、 食道过短，重度肥大的扁桃体,三 部位麻醉 在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局 部浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉 优点：减少全麻药用量 增大患儿安全 减少麻醉费用和麻醉管理的难度 缺点：用药品种增多、药物副作用多,注意：局麻药常混合应用，毒性相加局麻药的最大允许剂量由年龄决定 新生儿一般不选择局麻方法 年龄愈小，效应越好，起效快、作用短局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖4 一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人（按体重计算，按体表面积相同),腰麻：6岁以上儿童下腹部手术应用 穿刺间隙：L4-5或L3-4 给药法：按脊柱长短（C7骶裂孔） 丁卡因：0.15mg/cm，1.52h 布比卡因：下腹部 0.15mg/cm， 下肢手术0.12mg/cm，23 h 管理特点：循环变化小 平面高时恶心呕吐发生率高 穿刺限于L3以下 腰麻后副作用少,硬膜外阻滞： 特点：平面易扩散，用药量小 作用出现早，循环干扰小 用药法：浓度减低 Lido 0.8%1.5% 810mg/kg Bup 0.25%0.5% 1.52mg/kg Ropi 0.25%0.5% 1.52mg/kg,骶管阻滞：6岁以下小儿均可 阻滞平面取决于用药量 Lido 0.51% 610mg/kg 12mg/kg Bup 0.3%, 0.1250.25% 3mg/kg Ropi 0.15%0.25% 1.52mg/kg 注意无菌操作和局麻药中毒发生臂丛神经阻滞：腋路法和肌间沟法 注药容积要注意，按kg比成人多 18m: 6-9ml; 3y:8-12ml; 6y:10-16ml,四 麻醉期间监测1 任何仪器都不能代替 麻醉医师的临床观察! T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2 听诊器应用：心音、呼吸音 皮肤色泽与尿量的观察 低、高血糖有无发生2 重大手术需要有创监测3 特殊监测：失血量、食道超声等,五 术中输血输液原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多（胞内水分少，胞外水份多）；细胞外液在术中易丢失水的生理需要量与代谢有关水需要量：20kg 1500+20ml/(kg-20) /d,术中输液的组成：四部分 正常需要量 禁食所欠缺量 麻醉所致的丢失量 手术丢失量和液体转移量 禁食所欠缺量应在手术后分1/2、1/4、1/4 三小时中补完 大、中、小手术按6、4、2ml/kg/h计算,输液性质： 晶体液为主，少量补充葡萄糖 术中根据血压、尿量、CVP等指标来调整 术前缺失量及术中丧失量：平衡液补充 每小时维持需要量： 5%葡萄糖液补充,举例： 10kg小儿 禁食4h，丧失液体160ml 第1h：120ml（维持量40ml+失液量80ml） 第2、3h：各80ml（维持量40ml+失液量40ml） 维持输液量用5%GS补充：40ml/h ，200mg/kg/h 术中丢失量：,失血量的补充： 血容量的估计：(ml/kg) 早产儿：100-120 足月儿：90 3-12月：80 一岁以上：70 MABL：最大允许出血量 MABLEBV(Hct-30)/Hct 小儿不耐受失血，尤其是小婴儿 失血量10%血容量， 3胶体或输血,第五节 术后管理1 呼吸道的管理 喉梗阻 喉痉挛 舌后坠2 苏醒延迟的处理3 体温的维护4 疼痛的处理5 循环的维护,喉